腹部外科手术后抗凝药物的应用

腹部外科2冈7年第20卷第4期 F幻氏Wa1Ke·Aug.2‘j.)7，Vul.2.)，N认4 ·专 家 笔 谈 · 腹部外科手术后抗凝药物的应用 吴庆华 韩延民 腹部手术涉及普通外科、妇产科、泌尿外科、骨 科等。据统计，未进行静脉血栓栓塞性疾病(VTD 预防的住院病人静脉血栓的发生率可高达15%一 4。%。其中，普外科手术病人的发生率为巧%一 3。%，致死性肺栓塞的发生率为0.2%一0.9%。因 此，腹部外科手术后应当重视VTE的预防和治疗。 大量的临床随机对照试验已证实，抗凝药可以有效 的降低腹部外科术后深静脉血栓和肺栓塞的发生 率。在临床随机对照试验和荟萃分析中采用低剂量 肝素和低分子肝素至少可以使普外科手术静脉血栓 栓塞症的发生率减少60%。1项超过7()个实验包 括160加例病人的荟萃分析显示，肝素可以预防大 约一半的肺栓塞和2/3的深静脉血栓。因此，应用 抗凝药物已成为外科大手术后血栓预防的主要方 法。一sIG冈、ACCP等国外指南均推荐对于较大的外 科手术常规应用抗凝药一 临床上预防血栓应用的主要抗凝药有低分子肝 素、低剂量肝素、华法令。低剂量肝素是最早应用的 术后抗凝药。该药的特点是价格低廉，效果良好，但 引起血小板减少综合征的机率较低分子肝素高。国 外通常使用的剂量为500oU，1天2次或3次。低 分子肝素的特点是有更好的生物学药效率，半衰期 长，抗凝效果更具有可预测性，使用方便。华法令因 为药物起效慢，所以，在术后预防性应用中相对少一 些。与未预防或安慰剂作对照，低剂量肝素能使深 静脉血栓的发生率从22%下降到9%〔ORo.3， NTll7)，有症状的肺栓塞从2，0%下降到1.3% (ORo.5，NTT143)，致死性肺栓塞从0.8%下降到 。.3%(OR04，NTTls2)，整体死亡率从4，2%下降 到3.2%(ORo.8，NT，r97)。大部分采用皮下注射 低剂量肝素，手术前1一Zh给药50朋U。随后，给 药5洲。u，1天2次或3次，直至病人能下地活动 或出院。低分子肝素有较好的药物动力学，使用方 作者单位 1。瀚29 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 便，因此，其在腹部术后的应用研究近年来进行得最 为广泛。Mismetti等的荟萃分析指出，相对于无预 防措施，低分子肝素可以减少无症状的深静脉血栓 和有症状的静脉血栓栓塞症至少70%。 许多临床随机对照研究显示，在腹部较大手术 中低分子肝素和低剂量肝素的血栓预防效果相同 欧洲的速碧林试验显示，低分子肝素组的可诊断出 的DVT(2.8%:4.5%，尸<0.〔)5)和中心型D、门， (0.4%:1.4%，P<。.05)低于肝素组。KoPPen- hagen等使用更低剂量的速碧林，3()()()u(抗一翔)， 1次/d，DVT的发生在两组间无区别，而且低分子 肝素剂量的减小并不减少出血的发生。在1项多中 心随机研究中，有3809例腹部大手术的病人接收法 安明2s00u几一2次/d，或肝素50(拍u，2次/d，术 前开始给药，术后持续sd，两组预防效果相同。但 低分子肝素组伤口血肿和需要手术处理的出血的发 生率较低。在1项双盲研究中，有1351例随机接受 瑞维肝素钠(revipar，n)，175()U(抗一Xa)，1次/d和 肝素50()oU，2次/d，两组VTE发生率相同，但低分 子肝素的伤口血肿的出血并发症少(44%:77%， P=0.010)。在1项38()，例腹部外科手术的回顾性 研究中，低分子肝素相对于普通肝素有更高的出血 和大出血的风险。但晚izorovic:和Jorgensen等的 荟萃分析未发现有差异。早期低分子肝素的试验中 出血的并发症高可能与剂量高有关。Koch的荟萃 分析比较了低剂量(<3400IU)和高剂量(>34〔){) 工U)的低分子肝素。低分子肝素和普通肝素同样有 效，但出血的并发症少(3.8%:5.4%，OR().7)，高 剂量出血的风险更大(7.9%:5.3%，ORI.5)。总 的来说，低分子肝素和低剂量肝素的预防效果相同. 但低分子肝素可能更安全一些，而且使用低分子肝 素简便易行，所以，应用会越来越多。 在欧洲和北美的血栓预防指南中对于应用抗凝 药预防术后VTE均强调血栓预防的个性化。应对 病人的VTF的危险进行评估:是否有VTE的易患 万方数据 腹部外科2(j沂年第20卷第4期 Fu么lwa iKe，A峪 2O07·V9120·No.4 ·199· 因素，如高龄、肥胖、遗传或先天性易栓症;既往有无 腔癌症手术病人接受依诺肝素(enoxaparin)4Omg’ 静脉血栓栓塞病史;疾病和手术的种类等。对抗凝 1次/d，和普通肝素50朋U，3次/d，两组抗凝效果 预防效果和出血等风险疾病权衡后，制定出具体预 和出血并发症均相同。盆腔和腹部肿瘤手术抗凝药 防方法。临床上常用的方法是根据手术的大小、年 的剂量增加，而且抗凝的时间也需要延长。临床试 龄、是否有VTE病史和其它危险因素如肿瘤等，将 验显示，对腹部和盆腔癌症术后病人延长至4周能 风险分为低、中、高、极高度风险。使用抗凝药进行 更有效的预防晚期VTE的发生。ENOXAC八Nn 术后的预防主要是中度以上风险的病人。中度风险 双盲安慰剂对照试验显示，抗凝时间延长至4周并 是有其它危险因素接受小手术的病人，或者是没有 不增加不良事件的发生率。4周后，VTE的发生率 其它危险因素但手术病人年龄在4()一60岁;对于年 为4.8%，比常规的1周抗凝的12%发生率低(p< 龄大于60岁，或者有其它危险因素(既往有静脉血 0.05)，可减少60%的发生。 栓栓塞病史、肿瘤、遗传性高凝状态)，年龄在4()一 关于阿司匹林预防术后深静脉血栓形成的作用 60岁的高度危险的病人;极高度风险为有多种危险 仍有争议。1项包括53个临床随机对照试验关于 因素(年龄大于40岁、恶性肿瘤、既往有静脉血栓栓 在普通外科和骨科应用阿司匹林预防血栓的荟萃分 塞病史)的病人。在欧洲和北美的血栓预防指南中 析结果显示，其可以显著降低无症状深静脉血栓 对于腹部手术抗凝药的使用要求主要是:对于中度 (26肠:35%)、肺栓塞(06%:1.6%)和致死性肺栓 风险的病人给予低剂量肝素5000U，2次/d，或给 塞(。.2%:0.6%)的发生率，但不能降低死亡率。因 予低分子肝素;高度危险的病人给予低剂量肝素 为，大出血的发生率增加。同样，PEP(pulmonary 500oU，3次/d，或每天大于3400U的低分子肝 emhohsm prevention)试验也证实，其能降低深静脉 素;极高度风险的病人给予每天大于3400u的低 血栓、肺栓塞和致死性肺栓塞(。.2%:让6%，NNT 分子肝素、戊糖，或华法令。一般抗凝药物应用的时 25())的发生率，但不能降低总体死亡率。因为，大出 间为术后7一10d，或直至病人出院。然而，对于高 血的风险显著性的增加了。SIGN(Scottishinter- 危病人，晚期血栓可以发生在术后6一7周。对于高 collegiateg逝delinesnetwork)认为，阿司匹林和肝 危病人延长使用时间，可明显降低静脉血栓栓塞的 素一样能有效预防术后血栓的发生，能使致死性肺 发生率。因此，对于癌症等高危病人应延长至术后 栓塞的发生率从0.6%降低至。.2%，出血的风险相 4周。 厂 对较低(124，肠肠Cll.12~1.37)，而肝素的风险 目俞，大部分的随机临床对照试验和荟萃分析 为(1.75，95%cl上好~2.01丸但北美的AccP 在腹部普外手术。有关妇科和泌尿外科手术的血栓 (Amcricancollegeofchestphysician)指南认为，该 预防的随机对照研究较少。妇科手术后的VTE发 荟萃分析具有方法学的缺陷。首先，纳人的大多是 生率与腹部普外手术相似。对于无其它危险因素的 25年前的小样本试验，只有1/3的试验是独自采用 妇科良性病变手术，1天2次的低剂量肝素即有效。 阿司匹林预防，大部分是与其它的预防措施联合应 对于有高出血风险的病人，机械性预防措施如气囊 用。而且，检定深静脉血栓方法可行的只有38% 压迫等同样有效。但对于妇科肿瘤手术，抗凝药物 其它一些试验未见阿司匹林更有效，效果也比其它 的剂量需要加大才能有效的预防VTE。Vl，E同样 方法效果差。而且，显著增加出血的风险。因此，不 是泌尿外科大手术的常见并发症，明显有临床症状 推荐单独应用阿司匹林预防静脉血栓。 的发生率在1%一5%。肺栓塞是术后死亡的常见 大量的临床随机对照试验已证实，抗凝药可以 原因。低剂量肝素和低分子肝素同样有效。主要应 有效的降低腹部术后深静脉血栓和肺栓塞的发生 用在腹部根治性的前列腺手术、膀胧和肾切除术等。 率。在临床随机对照试验和荟萃分析中采用低剂量 腹部肿瘤手术病人预防性应用抗凝药更为重 肝素和低分子肝素至少可以使普外手术静脉血栓栓 要。腹膜后或盆腔肿瘤常可直接压迫静脉，加上术 塞症的发生率减少60%。1项超过70个实验包括 前的放疗以及此类手术常较大和时间长，如淋巴结 160()0例病人的荟萃分析显示，肝素可以预防大约 清扫等可导致静脉内膜的损伤，使得这类肿瘤病人 一半的肺栓塞和2/3的深静脉血栓。因此，应用抗 成为静脉血栓栓塞症的高危因素。临床随机对照试 凝药物已成为外科大手术后血栓预防的主要方法。 验证实，低剂量肝素和低分子肝素同样有效。在l sIGN、AC〔J〕等国外指南均推荐对于较大的外科手 项双盲的EN()XACAN研究中，有1115例腹部和盆 术常规应用抗凝药。 万方数据 2()t)- 腹部外科 2(〕07年第 20卷第 4期 FuB。Wa.K。，Au只.2007，VOI.20，No4 目前，在我国对于腹部术后预防性应用抗凝药 的研究还不够重视，临床上的应用也较少。其原因 之一是顾虑出血的风险。有研究显示，低剂量的肝 素预防术后血栓仅增加很小部分的出血事件的发生 (从3.5%增加至5.9%，ORI.6，NNH47)。其它的 荟萃分析显示，低剂量肝素仅轻微增加伤口血肿的 发生率。而且，1天3次的低剂量肝素相对于1天2 次并不增加出血的风险。除腹部大手术或术中创面 大渗血较多的病例手术初期慎用肝素外，一般而言， 应该是安全的。如果是应用低分子肝素，则可能会 更加安全。目前，预防性应用抗凝药大多是基于国 外的临床研究。相信随着国内研究的进一步深人， 能探索出适合我国具体情况的预防策略和适当的药 物剂量。只要大家重视这项工作，就能极大的降低 术后VTE这一常见术后并发症的发生率，减少死 亡病例的发生，提高手术病人的生活质量 {收稿日期 2007一日7一11) ·论 著 摘 要 · 阑尾切除术不缝合腹膜预防切口感染的体会 杨余华 徐亚林 杨伯明 2(1(x〕年 1月~20晓场年 王2月，我院 共收治急性阑尾炎 200例，均实行阑尾 切除术.我们分两个阶段将阂尾切除术 不缝合腹膜组(甲组)与缝合腹膜组〔乙 组)顶防切n感染的效果进行临床对比， 甲组的效果明显好于乙组。现报告如 下。 临床资料:甲组(2()()4年1月一21)呱 年6月)共收治急性阑尾炎 1朋 例，男性 55例，女性 45例;年龄 1一69岁。其中， 急性单纯性阑尾炎6() 例，发生切口感染 1例;化脓性阑尾炎 阳 例，切口感染 2 例;坏疽性阑尾穿孔 10例，切口感染 2 例。乙组(2‘〕t〕〔1年 1月一2〔)(13年 12月) 共收治急性阑尾炎1(jo例，男性6()例 女性 4()例;年龄 1一7t) 岁。其中，急性 单纯性阑尾炎 6(j 例.发生切 口感染 2 例;化脓性阑尾炎孙 例，切口感染 3例; 坏疽性阑尾炎穿孔1()例，切口感染3 例。甲组发病至手术时间镇24 h的别 作者单位 63的厦j() 四川省岳池县九龙 镇中心 只生院外科 例均无切口感染发生，而乙组的5() 例中 发生切口感染 1例;甲组发病至手术时 间李24 h的50例中发生切口感染2例， 而乙组的5。例中发生切口感染3例 甲组坏疽性阑尾炎穿孔 10例均放置腹 腔引流物。引流物拔除时间毛48h的5 例均无切口感染;)48h的 5例发生切 n感染2例。乙组坏疽性阑尾炎穿孔10 例亦均放置腹腔引流物。引流物拔除时 间蕊4吕h的5例中发生切 口感染 1例; )48h的 5例巾发生切口感染3例。甲 组应用抗生素(青霉素)3 d.发生切日感 染5例，术后7d拆线，切口工期愈合，平 均住院7，sd;乙组同样应用抗生素(青 霉素)3 d，发生切口感染 8例，术后 7d 拆线，切口工期愈合，平均住院8.sd。 本组术中见腹腔内有脓性渗出液者80 例。其中，渗出液与漏出液在l()0nil以 上者川例。甲组均采用麦氏切口进腹， 常规切除阑尾，据腹腔内污染情况进行 清理和局部冲洗。部分放置引流物，不 缝合腹膜，任其敞开，用 4号丝线问断缝 合腹内斜肌筋膜 2针，再缝合腹外斜肌 键膜，缝合皮下组织及皮肤。术后发生 切口感染 5例。乙组同样采用麦氏切口 人腹，常规切除阑尾后缝合腹膜，逐层关 腹，发生切口感染8例 经统计学分析， 甲组阑尾切除术后采用不缝合腹膜预防 切口感染的效果优于乙组 讨论我们认为，在行阑尾切除术时 不缝合腹膜具有以下优点:①减少了导 致切口感染的因素。②减少了手术时的 缝合层次.使关腹时手术步骤简化，缩短 了手术时问。特别是在麻醉效果欠佳 时，腹膜张力大，缝合时有困难。而不缝 合腹膜亦未发现有肠管膨出现象 ③可 降低腹膜张力，减轻病人术后疼痛感，利 于病人早期下床活动。④对腹腔感染较 重且有较多脓性液体者效果同样好，适 合于各种类型的阑尾炎。⑤不缝合腹膜 减少了导致粘连的因素。不缝合腹膜时 应注意:切口必须是麦氏切n;腹外斜肌 应严密缝合;对污染严重者酌情采用腹 腔引流术。 (收稿 日期 2日06一!侣一川} 万方数据