中医基础理论郁证

郁证的古代针灸治疗特点刘立公顾　杰上海市针灸经络研究所运用计算机对９３种古医籍中用针灸治疗郁证的进行统计，结果显示，治疗本证共涉及文献１３２条，穴位１２３个，总计２５９穴次。　　常用穴位及其次数为：大陵１４、神门１１、心俞１０、百会８、通里７、少冲７、间使６、劳宫６、水沟６、足三里５、关元５、中脘５、鱼际４、灵道４、内关４、下巨虚３、公孙３、商丘３、三阴交３、涌泉３、然谷３、上脘３。　　常用经络及其穴次为：心３６、心包３４、膀胱２８、督２５、任１８、胃１７、脾１７、肾１５。常用部位及其穴次为：手掌４６、头３４、臂阴２８、足阴２５、上背２３、胸脘２２、足阳１０、腿阳１０。　　各种针灸方法的穴次为：灸４５、针２５（包括补５、泻３）、刺血１７、缪刺２。　　对文献及其统计结果进行分析，可知本证的古代针灸治疗特点如下：　　【循经取穴特点】　　１、多取心经、心包经穴：心经为３６穴次，心包经为３４穴次，分占各经穴次的第一、二位。中医认为“心藏神”，故对于“神失所藏”引起的情志不舒，当取心经和心包经穴。常用穴为神门、通里、少冲、灵道；大陵、间使、劳宫、内关等。如《脉经》载：“心病……啼笑骂詈，悲思愁虑，面赤身热，其脉实大而数，此为可治，春当刺中冲，夏刺劳宫，季夏刺太陵，皆补之；秋刺间使，冬刺曲泽，皆泻之；又当灸巨阙五十壮，背第五椎百壮。”　　２、多取膀胱经、督脉穴：膀胱经为２８穴次，督脉为２５穴次，分占各经穴次的第三、四位。因为膀胱经背腧穴是脏腑之气输注之处，而督脉与膀胱经相连，故治疗本证当取相应背腧穴及督脉穴，以调整肝、心、心包、脾、胃、肾等脏腑之功能；又因为膀胱经与督脉均入脑，而“脑为元神之府”，与精神活动相关，故本证的膀胱经与督脉穴次较高。常用穴为心俞、络却、胆俞；百会、水沟、神道、风府等。如《千金要方》取神道、心俞等穴治疗“悲愁恍惚，悲伤不乐”。　　３、常取任脉穴：任脉为２５穴次，占各经穴次的第五位。因为任脉循行于胸腹正中，与肝、心、脾、肾皆相关，故治疗本证也取任脉穴。常用穴为关元、中脘、上脘、巨阙等。如《古今医统》云：“诸气逆上，腹中雷鸣，呕逆烦满，忧思结气，心痛：太冲、太仓、胃脘（并宜灸）。”　　４、选取脾、胃经穴：脾、胃经均为１７穴次，并列为各经穴次的第六位。因为忧虑过度，可致气机不畅，导致脾胃运化功能失司，故治疗也选用脾胃经穴。常用穴为公孙、商丘、三阴交；足三里、下巨虚等。如《外台秘要》载：三阴交主治“心悲气逆”；《针灸集成》载：足三里配合其他穴位治疗“太息善悲”。　　中医学认为，本证与肝关系较大，因此古人也选用大敦、行间、太冲等穴，但统计结果显示，古人选取肝经穴次并不高，仅８穴次，占各经穴次的第十二位，其原因尚待探讨。现代临床也根据循经取穴原则治疗本证如吴北燕氏[1]以针灸治疗抑郁症，取心、肝、脾、肾四经及任、督脉腧穴，如内关、神门，太冲、行间，三阴交、阴陵泉，太溪、照海，中脘、气海、关元，百会、四神聪等穴，吴氏的取穴原则与上述古代统计结果相似。又如杨秀娟氏等[2]以针刺任、督脉穴为主治疗抑郁症，取神庭、百会、大椎、身柱，膻中、巨阙等穴；黄学军氏等[3]用针刺治疗抑郁性神经症疼痛，取疼痛部位所在经络的穴位，均为循经取穴之例，可见古人的循经取穴原则仍被今人所采用。　　【分部取穴特点】　　１、多取上肢阴面穴：手掌部为４６穴次，手臂阴面为２８穴次，分别占各部穴次的第一、三位。因为本证多取心经、心包经穴；而从现代全息观点来看，手掌和前臂阴面分别与头面部和胸腹部相应[１]，故上肢阴面穴的次数很高，如《甲乙经》曰：“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之”；《千金要方》云：“通里主卒痛烦心，心中懊憹，数欠频伸，心下悸，悲恐”；《铜人》载：大陵主“喜悲泣，惊恐”；《类经图翼》言：“劳宫：捷径云，治忧噎”；《采艾编翼》道：“五痫悲惊恐，神门及少冲”。其他常用穴还有间使、鱼际、灵道、曲泽等。现代临床也用上肢阴面穴治疗本证，如梁粤氏[5]用治疗脑卒中后抑郁症，手智针，即内关、神门、劳宫三穴，这与古代取穴原则是一致的。　　２、多取头部穴：头部为３４穴次，占各部穴次的第二位。因为“脑为元神之府”，故治疗本证多取头部穴。如《灵枢·口问》云：“人之哀而泣涕出者……补天柱经侠颈”；《太平圣惠方》载：风府主治“多悲恐惊悸”；《神应经》曰：“喜哭：百会、水沟”；《百证赋》道：“听宫脾俞，祛残心下之悲凄”；《资生经》记载了作者的亲身体验：“执中母氏久病，忽泣涕不可禁，知是心病也，灸百会而愈，执中凡遇忧愁凄怆，亦必灸此”。其他常用穴还有络却、风池等。　　现代医学认为，人的精神情志与大脑皮层相关，因此现代临床治疗本证比古人更多地选用头部穴。如九省市协作组[6]用电针治疗抑郁症患者，取百会、印堂穴；康波氏等[7]用电针治疗抑郁症，取百会、印堂、脑户、前顶、后顶，均为例。现代又发明了头皮针，故常用头皮针治疗本证，如孔尧其氏[8]治疗郁证，针刺头皮针额旁2线、额中线、顶中线，用抽添补泻；梁粤氏[5]用治疗脑卒中后抑郁症，取智三针，即前发际正中及其两侧，均为例。头皮针在古代是没有的，是今人对古代头部穴的发展。　　３、多取足阴部穴：足阴部为２５穴次，占各部穴次的第四位，因为本证与肝、脾、肾三脏相关，故当取肝、脾、肾三经穴；而在“四肢部一级全息元”中，足与头面相对应[4]，故足阴部的穴次较高。如《甲乙经》载：然谷主治“心如悬，哀而乱，善恐”；《针灸聚英》载：涌泉主“善悲欠，小腹急痛，”；《针灸大成》载：公孙与冲阳配合治疗“腹［月真］心闷意凄怆，恶人恶火恶灯光”。其他常用穴还有商丘、大敦、行间、太冲、隐白、照海、大钟等。现代临床也用足阴部穴治疗本证，如肖仁鹤氏[9]治疗癔病性抑郁症，针刺涌泉穴，即属此例。现代还常将足阴部穴与上肢部穴配合使用，如杜晓山氏[10]用针灸治疗郁症，以太冲配内关为主穴；骆方氏[11]治疗抑郁症，针补大钟穴，泻郄门穴；符文彬氏[12]以针刺治疗抑郁性神经症，取四关穴，即合谷配太冲。古代虽然也有上下配穴者，但不如今人这样明确，这是今人发展的结果。　　４、多取上背和胸脘部穴：因为本证与心、肝、脾三脏相关，故上背部与胸脘部的穴次较高，上背部为２３穴次，胸脘部为２２穴次，分别占各部穴次的第五、六位。如《太平圣惠方》云：“忧噎，灸心俞”；《医说》言：“五噎诸气，妇人多有此疾……此病缘忧思恚怒，动气伤神，气积于内，气动则诸证悉见……灼艾膏肓与四花穴”；《扁鹊心书》载：“一人功名不遂，神思不乐，饮食渐少，日夜昏默，已半年矣，诸医不效，此病药不能治，令灸巨阙百壮，关元二百壮，病减半，令服醇酒，一日三度，一月全安，盖醺酣忘其所慕也”；《甲乙经》曰：“伤忧悁思气积，中脘主之”。其他常用穴还有神道、胆俞、上脘、日月等。现代临床亦选用上背和胸脘部穴治疗本证，如姜凤莲氏等[13]治疗老年期抑郁症，针刺肝俞、心俞、肾俞等穴；李林章氏等[14]用排针法刺夹脊穴，治疗神经衰弱引起的郁证；吴北燕氏[1]用针灸治疗抑郁症，捏脊上下各五遍，这些均是取背部穴的例子。选用胸脘者，如李成贤氏等[15]报道“肝神”组穴有解郁作用，该组穴位置在剑突右侧靠肋缘下，共四穴；日本福田文彦氏[16]用针灸冶疗老年人的精神抑郁状态，取中脘等穴。但总的来说现代临床取背部与胸脘部穴不如古代频繁，因为今人更重视头部穴的解郁作用。现代吕梅氏等[17]对当代近十五年来针刺治疗抑郁症选穴频次进行统计分析，结果显示，当代最常用的六个穴位依次是百会、印堂、内关、三阴交、四神聪、神门，而前述古代最常用的六个穴位是大陵、神门、心俞、百会、通里、少冲。两者相比，可以看出古今均重视选用与心脑相关的穴位，但同时又有以下差异：第一，现代以治脑为先（百会、印堂、四神聪），而古代以治心为先（大陵、神门、心俞、通里、少冲）；其次，现代治心重视内关，而古代治心重视大陵；其三，现代重视三阴交的作用，而古代不如之。上述第一点差异的原因是现代认为本证病位主要在脑，而古代认为主要在心，第二、三点差异的原因尚待探讨。　　【辨证取穴特点】　　１、寒郁：多取脾经穴，因为脾生化气血，并将气血运输布散到全身，以温煦五脏六腑、四肢百骸，故脾经穴可治疗寒郁。如《甲乙经》云：“大风逆气，多寒善悲，大横主之”；《千金翼方》载：三阴交主治“逆气虚劳，寒损忧恚”。治疗寒郁的其他穴位还有中脘、水沟、百会、合谷等。　　２、热郁：多取心经、心包经穴，因为心属火，心包属相火，故该两经可治热郁。如《素问·刺热篇》曰：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤，无汗……刺手少阴、太阳”；《千金要方》载：“劳宫、太陵，主风热善怒，心中悲喜，思慕歔欷，喜笑不止”，“通里主热病先不乐数日”。治疗热郁的其他穴位还有神门、隐白、日月、液门、中渚、尺泽等。　　3、虚郁：对于虚郁，古人根据脏腑辨证选用相应经络与穴位。如《甲乙经》载：脾经经穴商丘主治“脾虚令人病寒不乐，好太息”；《子午流注针经》载：心经荥穴少府主治“少气悲忧虚在心”；心经井穴少冲主治“虚则悲惊实喜笑”；《扁鹊心书》曰：“着恼病：此证方书多不载，人莫能辨，或先富后贫，先贵后贱，后暴忧暴怒，皆伤人五藏……先服姜附汤以散邪，后服金液丹以保脾胃，再详其证而灸之，若脾虚，灸中府穴各二百壮，肾虚，灸关元穴三百壮。”　　４、气郁：对于气郁，古人亦根据脏腑辨证，选用不同的经络穴位治之，如《千金要方》云：“心腹诸病，坚满烦痛，忧思结气……灸太仓百壮”，此当为胃气之郁；《甲乙经》曰：“短气心痹，悲怒逆气，恐狂易，鱼际主之”，此当为肺气之郁；《甲乙经》又曰：“心悲，气逆，腹满，漏谷主之”，此当为脾气之郁；《圣惠方》载：心俞主治“心气乱，语悲泣，心腹烦满”，此当为心气之郁；《子午流注针经》载：大陵主治“喜笑悲哀气上冲”，此当为心包气之郁。　　现代临床也用辨证施治的方法治疗本证，如张道武氏等[18]以辨证治疗郁证，分为肝气郁结、气郁化火、气滞痰郁、忧郁伤神、心脾两虚、阴虚火旺等六型，分别取相应穴位，用针灸治疗；丁德正氏[19]将抑郁状态分成心气虚、心血虚、肝郁、痰郁、痰火上泛、肾气虚等六型，分别取相应穴位，用针刺，或艾灸，或耳穴等方法治疗。由此可见，今人的辨证比古人更为细致具体，这是受中医内科学的影响，古人不如之。　　【针法灸法特点】　　１、艾灸调节内分泌：古人认为本证与心、肝、脾、肾的病变相关，而对于内脏病变，有时针刺的效果还不够理想，《灵枢·官能》曰：“针所不为，灸之所宜”，因此古人常用灸法；现代医学认为，本证常伴有内分泌功能的失调，而艾灸对人体内分泌系统有良好的调整作用，故统计结果显示，古代艾灸总计４５穴次，占各种方法穴次之首。如《千金翼方》载：“复连病，令人极无情地常愁不乐健忘，嗔喜，有如此侯，即宜灸之，当灸悬钟穴”；《扁鹊心书》曰：“一人年十五，因大忧大恼却转脾虚……遂致饮食不进，胸中作闷，余令灸命关二百壮，饮食渐进，灸关元五百壮”；《痧惊合璧》载：“佯颠惊症：今有小儿行走坐立，忽然佯狂跌倒，语不能清，此因被打未哭，郁气在心，当顶门一火，当心一火，手足心各一火，脐下一火”，均为例。现代临床也用艾灸法治疗本证，如吴北燕氏[1]以艾灸治疗抑郁症，选中脘、气海、足三里、涌泉，用艾条悬灸；郑卓人氏[20]治疗郁证，取肾俞、胆俞、腰阳关三穴，用麦粒灸。当代还有人通过动物实验来探讨艾灸治疗本证的机制，如李晓泓氏等[21]研究证实，艾灸大椎对慢性应激大鼠神经营养因子有良性调节作用，并对海马神经元有保护作用，这样的研究在古代也是无法想象的。但总的来说，现代治疗本证用艾灸还不多，故上述古人的艾灸经验可以借鉴。２、针刺平衡大脑皮层：本证属精神科疾病，与大脑皮层功能失调有关，而针刺肢体穴位，通过神经传导，可刺激大脑皮层，兴奋正常区域，抑制异常兴奋点，从而平衡大脑皮层功能，故能起到治疗效果。如《肘后方》曰：“治女人与邪物交通，独言独笑，或悲思恍惚者，欲因杖针刺鼻下人中近孔内侧空停针，两耳根前宛宛动中停针，又刺鼻直上入发际一寸，横针又刺鼻直上入”；《古今医统》载：“合谷，治忧死无气，手足冷，心腹温，目中神彩不转，口中无涎，舌囊不缩，用针刺入三分，活”，即为例。古人针刺还配合补泻手法，如《灵枢·口问》云：“人之唏者……补足太阳，泻足少阴”；上述“多取心经心包经穴”中，《脉经》治“心病”，春夏用补法，秋冬用泻法，均为此例。现代临床比古代更多地采用针刺方法治疗本证，这显然是受现代神经学说的影响，上面所列今人报道多数采用针刺疗法，又如姜揖君氏[22]治疗精神分裂症之郁证，针刺后溪配申脉，并取太冲、神门、三阴交等穴；郑卓人氏[20]治疗郁证，取肾俞、胆俞、腰阳关、前顶等，采用针刺提插捻转，平补平泻；刺照海、间使、三阴交、内关、颧髎，采用深刺重提插。现代又有人通过动物实验来研究针刺治疗本证的机制，如金光亮氏等[23]观察电针对慢性应激抑郁模型大鼠的影响，发现电针刺激“百会”、“印堂”后，5-羟色胺得到调节，从而发挥了抗抑郁的作用，这显然比古人进了一大步。　　３、砭刺驱逐瘀血：古人认为本证可由气机郁滞所致，而气滞则血瘀，血流不畅又加重了病情；现代医学认为，精神科疾病患者的血液粘滞度往往高于正常人，而刺血疗法对此类病人有良好疗效，统计结果显示，古人用刺血疗法达１７穴次之多。如《素问·缪刺论篇》载：对于“恶血留内”的“善悲惊不乐”，当“刺足内踝之下，然骨之前血脉出血，刺足跗上动脉；不已，刺三毛上各一痏，见血立已，左刺右，右刺左”；《灵枢·癫狂》云：“狂始生，先自悲也，喜忘，苦怒，善恐者，得之忧饥，治之取手太阴、阳明，血变而止，及取足太阴、阳明”。在现代文献中，尚未见有用刺血疗法治疗本证的报道，故现代临床不妨一试。　　古人还将上述方法结合运用，如《太平圣惠方》取百会穴治疗“多哭，言语不择，发时即死，吐沫，心中热闷，头风，多睡心烦，惊悸无心力，忘前失后，吃食无味”，方法是：“针入二分得气，即泻，如灸数至一百五，即停，三五日讫，绕四畔，以三棱针，刺令出血，以井华水淋，淋令气宣通”，此处是针刺、艾灸与刺血结合运用。又如《类经图翼》云：“百会：一曰治悲笑欲死，四肢冷风欲绝，身口温，可针人中三分，灸百会三壮即苏”，此处是将针刺与艾灸结合使用。数种方法综合运用，其疗效当高于单一方法的运用。　　【结语】　　根据上述对古代文献的统计与分析结果，兹提出治疗郁证的参考处方如下：①上臂阴面的大陵、劳宫、间使，神门、通里、少冲等心包经、心经穴；②头面部的百会、水沟、风府等督脉穴；③足阴面的涌泉、然谷，公孙、商丘等肾、脾经穴；④上背部的心俞、神道、胆俞等穴；⑤胸脘部的中脘、上脘等任脉穴。现代临床重视选用头部穴，选用内关和三阴交，采用上下肢穴相配的方法，这些是与古代不同的。对于寒郁，可多取脾经穴（如三阴交、大横等）；对于热郁，可多取心经、心包经穴（如通里、劳宫、大陵等）；对于虚郁与气郁，则根据脏腑辨证选用相应的经络与穴位。在临床上对于大脑皮层功能失调者，可用针刺法；对于内分泌功能失调者，可用灸法；对于瘀血阻滞者，可用刺血疗法。也可采用多种方法的综合治疗。现代临床重视针刺疗法，还采用穴位注射、耳穴疗法、埋线、离子透入等古代没有的方法。请多指导！谢谢！