63.手外伤及断肢(终板)

第六十三章手外伤及断肢(指)再植 第一节手外伤 手部创伤及其修复所涉及的范围广、十分复杂，手外科已经成为一门独立的学科。本节仅就手部开放性损伤的早期处理加以讨论。 应用解剖上肢的功能集中表现在手部，手部解剖复杂，组织结构精细，解剖学中已详细论述。这里仅就与手外伤(hand injury)诊断与治疗有关的手的姿势加以描述。 手的姿势有休息位和功能位，这是两个根本不同的概念。手的休息位即手处于自然静止状态的姿势。此时，手内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态。表现为腕关节背伸10°～15°，轻度尺偏。掌指关节和指间关节半屈曲位，从示指到小指，越向尺侧屈曲程度越大，当腕关节被动背伸则手指屈曲程度增加，腕关节掌屈时手指屈曲程度减少。各指尖指向腕舟骨结节。拇指轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及示指远侧指间关节挠侧(图63-1)。如屈指肌键损伤，该手指处于伸直位，使手的休息位发生改变。手的功能位是手可以随时发挥最大功能的位置，如张手、握拳、捏物等。表现为腕关节背伸20°～25°，轻度尺偏。拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微屈。其他手指略微分开，掌指关节及近侧指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致(图63-2)。手外伤后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定，可使伤手保持最大的功能。 损伤原因 常见以下几种: 1.刺伤 如钉、针、竹尖、小木片、小玻片等刺伤。特点是进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可将污物带入深部组织内，导致异物存留及腱鞘或深部组织感染。 2.锐器伤 日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤，劳动中的切纸机、电锯伤。伤口一般较整齐，污染较轻，伤口出血较多。伤口的深浅不一，.常造成重要的深部组织如神经、肌键、血管的切断伤。严重者导致指端缺损、断指或断肢。 3.钝器伤 钝器砸伤引起组织挫伤。可致皮肤裂伤，严重者可导致皮肤撕脱，肌键、神经损伤和骨折。重物的砸伤，可造成手指或全手各种组织严重毁损，高速旋转的叶片，如轮机、电扇等，常造成断肢或断指。 4．挤压伤 门窗挤压可仅引起指端损伤，如甲下血肿、甲床破裂、远节指骨骨折等。车轮、机器滚轴挤压，则可致广泛的皮肤撕脱甚至全手皮肤脱套伤，多发性开放性骨折和关节脱位，以及深部组织严重破坏。有时手指或全手毁损性损伤需行截肢(指)。 5.火器伤 如鞭炮、雷管爆炸伤和高速弹片伤，特别是爆炸伤，伤口极不整齐，损伤范围广泛，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性粉碎性骨折。由于污染严重、坏死组织多，容易发生感染。 检查与诊断 手外伤一般较少引起全身症状，但严重手外伤不仅可能引起严重的全身症状，而且可能合并身体其他部位的损伤。检查时，应首先检查病人的全身情况，特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤。手部检查亦应系统而全面，以便在术前对手部重要组织的损伤全面了解和正确判断，为其处理作好充分的思想、物资和器材准备。 1.皮肤损伤的检查 包括以下三方面: (1)了解创口的部位和性质:根据局部解剖关系，初步推测皮下各种重要组织如肌键、神经、血管等损伤的可能性。 (2)皮肤缺损的估计:创口皮肤是否有缺损，缺损范围大小。能否直接缝合或直接缝合后是否会影响伤口愈合。是否需要植皮，采取何种方法植皮。 (3)皮肤活力的判断:损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素，如切割伤，皮肤边缘活力好，创口易于愈合。碾压伤，可致皮肤广泛撕脱，特别是皮肤剥脱伤，皮肤表面完整，而皮肤与其下的组织呈潜行分离，皮肤与其基底部的血循环中断，严重影响皮肤的存活，应予高度重视。下列方法可以帮助判断皮肤的活力: 1)皮肤的颜色与温度:如与周围一致，则表示活力正常。如损伤局部呈苍白、青紫且冰凉者，表示活力不良。 2)毛细血管回流试验:按压皮肤表面时，皮色变白，放开按压的手指，皮色很快恢复红色者，表示活力良好。皮色恢复缓慢，甚至不恢复者，则活力不良或无活力。 3)皮瓣的形状和大小:舌状皮瓣和双蒂的桥状皮瓣活力良好，分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差，缝合后其尖端部分易发生坏死。 4)皮瓣的长宽比例:撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外，其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤。因此，皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定，不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。 5)皮瓣的方向:一般来讲，蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。 6)皮肤边缘出血状况:修剪皮肤边缘时，有点状鲜红色血液缓慢流出，表示皮肤活力良好。如皮肤边缘不出血，或流出暗紫色血液者，其活力差。 2.肌健损伤的检查 肌腿断裂表现出手的休息位发生改变， 如屈指肌键断裂时该手指伸直角度加大， 伸指肌键断裂则表现为该手指屈曲角度加大，而且该手指的主动屈指或伸指功能丧失。还会出现一些典型的畸形，如指深、浅屈肌键断裂，该手指呈伸直状态。 掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂——则掌指关节呈屈曲位， 近节指骨背侧伸肌腱损伤——则近侧指间关节呈屈曲位， 而中节指骨背侧的伸肌键——则手指末节屈曲呈锤状指畸形(图63-3 )。 应该注意的是同一关节功能有多条肌键参与作用者，其中一条肌键损伤可不表现出明显的功能障碍，如屈腕、伸腕等。 屈指肌键的检查方法为，固定伤指中节，让病人主动屈曲远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤。固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌键断裂。当指深、浅屈肌健均断裂时，则该指两指间关节 不能屈曲(图63-4)。检查拇长屈肌键功能，则固定拇指近节，让病人主动屈曲指间关节。 手部骨间肌的功能是手指内收和外展，以及屈曲掌指关节和伸指间关节(图63-5 ) ,因此，即使指深、浅屈肌键均断裂时，也不影响掌指关节屈曲，应予注意。 3.神经损伤的检查 手部的运动和感觉功能分别由来自臂丛神经根组成的正中神经、尺神经和挠神经支配 (图63-6)。手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均位于前臂近端，手部外伤时所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍。其主要表现为: 正中神经:拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、示指捏物功能障碍，手掌桡侧半、拇、示、中指和环指挠侧半掌面，拇指指间关节和示、中指及环指挠侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍。 尺神经:骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，即示指用力与拇指对指时，呈现示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲，以及手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。 挠神经:腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍。 4.血管损伤的检查 了解手部主要血管有无损伤、损伤的性质和程度。手部血循环状况和血管损伤可通过手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动来判断。如皮色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失，动脉搏动消失，表示为动脉损伤。如皮色青紫、肿胀、毛细血管回流加快，动脉搏动良好，则为静脉回流障碍。 手部血运丰富，侧支循环多，主要靠尺动脉和挠动脉供血。尺、挠动脉在手掌部有掌浅弓和掌深弓相互沟通，手掌的两动脉弓完整时，尺、挠动脉的单独损伤，很少会引起手部血循环障碍。Allen试验可检查尺、挠动脉通畅和两者间的吻合情况，方法为:让病人用力握拳，将手中血液驱至前臂，检查者用两手拇指分别用力按压前臂远端尺、挠动脉，不让血流通过，再让病人伸展手指，此时手部苍白缺血，然后放开压迫的尺动脉，让血流通过，则全手迅速变红。重复上述试验，然后放开压迫的挠动脉，全手也迅速变红。若放开尺动脉或挠动脉压迫后，手部仍呈苍白，则表示该动脉断裂或栓塞。 5.骨关节损伤的检查 局部疼痛、肿胀及功能障碍者，应疑有骨关节损伤。如手指明显缩短、旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者则可确诊为骨折。凡疑有骨折者应拍摄X线片，了解骨折的类型和移位情况，为其治疗作准备。因此，X线拍片应列为手外伤的常规检查。除拍摄正侧位X线片外，特别是掌骨在侧位片时重叠，应加拍斜位片。 检查腕关节和手指各关节功能时，以关节完全伸直位为0°。各关节活动范围存在个体异，且尚无精确的统计数字，检查时应注意双侧对比。正常情况下，腕关节掌屈50°～60°，背伸50°～60°,挠偏25°～30°，尺偏30°～40 °。两腕关节活动度的对比，可将两手合拢用力伸腕和两手背合拢用力屈腕，分别观察双侧腕关节的掌屈和背伸活动度的差别。 拇指掌指关节屈伸范围大者可达90°，一般为30°～ 40°，指间关节为80°～90°。拇指外展即拇指与手掌平行方向伸展为90°，内收至示指近节挠侧为0°。拇指对掌以拇指指腹与小指指腹对合为。 手指掌指关节屈曲80°～90°，过伸O°～20°;近侧指间关节屈曲90°～100°，伸0°;远侧指间关节屈曲70°～90°，伸0°。手指以中指为中心，远离中指为外展，靠拢中指为内收，内收外展的活动度为30°～40°。 现场急救 目的是止血，减少创口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运。手外伤的急救处理包括止血、创口包扎和局部固定。 1.止血 局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法，即使尺、挠动脉损伤，加压包扎一般也能达到止血目的。手外伤时采用腕部压迫或橡皮管捆扎止血，阻断了手部静脉回流，不能完全阻断动脉血流，出血会更严重。因此，这种方法是错误的。 大血管损伤所致大出血才采用止血带止血。应用气囊止血带缚于上臂上1/3部位，时间，迅速转运。压力控制在250～ 300 mmHg，如时间超过1小时，应放松几分钟后再加压，以免引起肢体缺血性肌挛缩或坏死。放松止血带时，应在受伤部位加压，以减少出血。缚于上臂的橡皮管止血带易引起挠神经损伤，不宜采用。 2.创口包扎 用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，防止创口进一步被污染，创口内不要涂用药水或撒敷消炎药物。 3．局部固定 转运过程中，无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定，以减轻病人疼痛和避免进一步加重组织损伤。固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬纸板等。固定范围应达腕关节以上。 治疗原则 1．早期彻底清创 清创的目的是清除异物，彻底切除被污染和遭严重破坏失去活力的组织，使污染创口变成清洁创口，避免感染，达到一期愈合。清创越早，感染机会越少，疗效越好。一般应争取在伤后6～8小时内进行，时间较长的创口应根据污染程度而定。清创应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行，无血手术野可使解剖清晰，避免损伤重要组织，缩短手术时间，减少出血。 清创时，从浅层到深层，顺序将各种组织进行清创。创缘皮肤不宜切除过多，特别是手掌及手指，避免缝合时张力过大。挫伤的皮肤注意判断其活力，以便决定切除或保留。深部组织应既保证清创彻底，又尽可能保留肌健、神经、血管等重要组织。 2.正确处理深部组织损伤 清创时应尽可能地修复深部组织，恢复重要组织如肌键、神经、骨关节的连续性，以便尽早恢复功能。创口污染严重，组织损伤广泛，伤后时间超过12小时，或者缺乏必要的条件，可仅作清创后闭合创口，待创口愈合后，再行二期修复。但骨折和脱位在任何情况下，均必须立即复位固定，为软组织修复和功能恢复创造有利条件。影响手部血循环的血管损伤亦应立即修复。 3.一期闭合创口 创口整齐，无明显皮肤缺损者采用直接缝合， 但创口纵行越过关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直者，应采用z字成形术的原则，改变创口方向，避免日后瘢痕挛缩，影响手部功能。 张力过大或有皮肤缺损，而基底部软组织良好或深部重要组织能用周围软组织覆盖者，可采用自体游离皮肤移植修复。 皮肤缺损而伴有重要深部组织如肌腱、神经、骨关节外露者，不适于游离植皮，可根据局部和全身情况，选择应用局部转移皮瓣，邻近的带血管蒂岛状皮瓣，传统的带蒂皮瓣如邻指皮瓣、前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣、胸、腹部皮瓣等或吻合血管的游离皮瓣移植修复(图63-7)。 少数污染严重，受伤时间较长，感染可能性大的创口，可在清除异物和明显坏死组织 后用生理盐水纱布湿敷，观察3一5天，行再次清创延期缝合或植皮。 4.正确的术后处理 包扎伤口时用柔软敷料垫于指蹼间，以免汗液浸泡皮肤而发生糜烂，游离植皮处应适当加压。 用石膏托将患肢固定，以利修复组织的愈合。一般应于腕关节功能位、掌指关节屈曲位、指间关节微屈位固定。如关节破坏，日后难以恢复活动功能者，手部各关节应固定于功能位。神经、肌键和血管修复后固定的位置应以修复的组织无张力为原则。固定时间依修复组织的性质而定，如血管吻合后固定2周，肌键缝合后固定3～4周，神经修复后根据有无张力固定4～6周，关节脱位为3周，骨折4～6周。 抬高患肢，防止肿胀。 应用破伤风抗毒血清，并用抗生素预防感染。 术后10～14天拆除伤口缝线，组织愈合后尽早拆除外固定，开始主动和被动功能锻炼，并辅以物理治疗，促进功能早日恢复。 需二期修复的深部组织，根据创口愈合和局部情况，在1～3个月内进行修复。 手部骨折与脱位治疗 目的是保持和恢复关节的活动功能。治疗原则为早期准确复位和牢固的固定，闭合创口防止感染引起关节功能障碍，早期功能锻炼防止关节僵直。 无论创口情况和损伤的严重程度如何，骨折与关节脱位均应立即处理。关节脱位复位后，应注意关节侧副韧带和关节囊的修复。掌、指骨骨折应立即复位，并根据情况用克氏针作内固定，且克氏针应尽量不穿入关节，以免影响关节功能。亦可采用微型钢板螺丝钉固定(图63-8)。 末节指骨骨折，多无明显移位，一般勿须内固定。末节指骨远端的粉碎性骨折可视为软组织损伤处理。如有甲下血肿，可在指甲上刺孔引流，达到减压和止痛的目的。 肌键损伤 肌腱是手部关节活动的传动装置，具有良好的滑动功能，肌腔损伤将导致严重的手部活动功能障碍。肌腱损伤除损伤范围小于肌腱的50%或损伤的肌腱功能可能被其他肌键所替代，如单纯指浅屈肌键损伤，其功能可被指深屈肌健所替代，而可不予以修复外，均应予以修复。 肌键损伤，有良好的皮肤覆盖时，均应进行一期修复。伸指肌腱无腱鞘，具有腱周组织，位于手背的疏松皮下组织中，术后粘连较轻，断裂后均主张一期修复，且术后效果良好。屈指肌腿，特别是从中节指骨中部至掌横纹，即指浅屈肌键中节指骨的止点到掌指关 节平面的屈肌健鞘起点，亦称“无人区”，此区内有指深、浅屈肌键，单纯指浅屈肌腿损 伤可不予修复，而深、浅屈肌健均损伤时，以往认为术后粘连而不修复，二期行肌键移植 术。随着对肌腱愈合机制的研究和认识，现在主张任何部位的屈指肌腔损伤，包括以往所 谓的“无人区”，均应在清创后行一期修复。如腱鞘完整，亦主张修复腱鞘。. 肌键缝合的方法很多，如双十字缝合法、编织缝合法、Bunnell缝合法、钢丝抽出缝合法、Kessler缝合法、Kleinert缝合法等(图63-9)。缝合方法的选择可根据肌腱损伤的情况以及术者的技术和条件来决定。近年来有采用显微外科缝合法，其目的是尽量减少对肌键血供的影响，有利于肌键愈合和减少粘连。 肌腱缝合后一般应固定3～4周，待肌键愈合后，拆除固定进行活动功能锻炼并辅以理疗。.近年来认为肌键缝合后早期活动有利于减少粘连和功能恢复。主张屈指腱鞘断裂修复后将患指用橡皮条固定在屈曲位，术后早期采用主动伸指、被动屈指的保护性被动活动锻炼，但应在有经验的医师指导下进行，否则可能引起缝合肌键断裂。 神经损伤神经断伤，修复越早，效果越好。创口较清洁、皮肤覆盖良好，具有一定技术和修复条件者，应尽量在清创时一期进行修复。如缺乏条件可及时转送条件较好的医院治疗或将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，记录损伤情况，待伤口愈合2～3周后转送他院再行修复。 第二节 断肢(指)再植 外伤所致肢体断离，没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的，称为完全性断肢;肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离、主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死的称为不完全性断肢。 我国陈中伟等1963年首次断肢再植(limb replantation)成功，1965年又成功地 进行了断指再植(digital replantation) 。 30余年来，我国断肢(指)再植取得了一系列突破性进展，一直处于国际领先地位。断肢(指)再植在我国已普及到基层医院、边疆偏僻地区、高原寒冷地区。不少末节断指再植成活率在90%以上，并有多例双手10指同时断离，10指均再植成活。今后不仅应注重成活率的提高，更应注重再植肢体的功能恢复。 断肢的急救现场 急救包括止血、包扎、保存断肢和迅速转送。完全性断肢近端的处理同手外伤的急救处理，不完全性断肢应注意将肢体用木板固定。如断肢仍在机器中，应将机器拆开取出断肢，切不可强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重损伤。 离断肢体的保存视运送距离而定，如受伤地点距医院较近，可将离断的肢体用无菌敷料或清洁布类包好，勿须作任何处理，连同病人一起迅速送往医院即可。如需远距离运送，则应采用干燥冷藏法保存(图63-10)，即将断肢用无菌或清洁敷料包好，放人塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加冰块保存。但不能让断肢与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。 到达医院后，立即检查断肢，用无菌敷料包好，放在无菌盘上，置人4℃冰箱内，若为多个手指，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。但不能放入冷冻层内，以免冻坏肢体。 断肢再植的适应证 断肢(指)再植的目的不仅是再植肢体的成活，更重要的是恢复其有用的功能。随着显微外科技术的普及及临床经验的积累，不少以往认为不能再植的断肢，、现在能成功地再植。因此，断肢再植的适应证不断地扩大和有新的认识。甚至把再植与重建结合起来，如拇指断离毁损不能再植，而立即移植第二足趾再造拇指。 1.全身情况良好是断肢再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢置于4℃冰箱内，待全身情况稳定后再植。 2．肢体的条件 与受伤的性质有关，如切割伤常由切纸机、菜刀、斧头等所致。特点为:断面整齐，污染较轻，血管、神经、肌腔等重要组织挫伤轻，再植成活率高，效果较好。辗压伤，如冲床、火车辗压，受伤部位组织损伤严重，但切除辗压部分后，可使断面变得整齐，在肢体一定范围缩短后再植成功率仍可较高。撕裂伤，由滚动的轮带或车轮压伤，组织损伤广泛且血管、神经、肌健从不同平面撕脱，常需复杂的血管移植或移位方能再植，成功率和功能恢复均较差。 3.再植时限 肢体离断后，组织通过有氧和随后的无氧代谢，形成细胞内的中毒，使细胞和细胞膜结构受损，蛋白质和离子通透性障碍，导致组织细胞死亡。虽然各种组织对缺血的耐受性不一，但这种变化随时间延长而加重。特别是肌肉丰富的高位断肢，常温下6～7小时，肌组织变性释放出的钾离子、肌红蛋白和肽类有毒物质积聚在断肢的组织液和血液中。再植后，有毒物质进人全身可引起严重的全身毒性反应。而断掌、断指和断足，由于肌组织较少，这种变化较轻。因此，再植的时限与断肢的平面有明显关系。再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以6～8小时为限，如伤后早期开始冷藏保存，可适当延长。上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至12～24小时。虽有个别病例数十小时断指再植成功者，亦不能成为有意耽误和无限延长再植时限的理由，而且随时限的延长成功率越低、功能也会越差。 4．离断平面 高位断肢的平面与再植时限、术后对全身情况的影响及功能恢复有明显关系，应予特别注意。末节断指再植的成功，使目前断指再植已无明显的平面限制，断成两段的断指亦可再植，而且越是远端的断指，再植术后功能越好。 5.年龄 青年人出于生活和工作的需要，对断肢(指)再植要求强烈，应尽量设法再植。小儿修复能力和适应能力强，亦应争取再植。老年人断肢(指)机会较少，且多有慢性器质性疾病，是否再植应予慎重。 6.双侧上肢或下肢，或多个手指离断，可组织两组人员同时进行。原则是先再植损 伤较轻的肢体，如有必要可行异位再植。多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要 性依次再植。 7.以下情况不宜再植 ①患全身性慢性疾病，不允许长时间手术，或有出血倾向者。 ②断肢(指)多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌键高位撕脱者。 ③断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。 ④在高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者。 ⑤病人精神不正常，本人无再植要求且不能合作者。 断肢再植手术原则 断肢(指)再植是创伤外科各种技术操作的综合，要求手术者既有良好的技术基础，特别是微血管吻合的基础，又要求有较强的应变能力，其手术操作虽有一定顺序，又要根据具体情况加以适当调整。如离断时间较短，可先修复其他深部组织，再吻合动、静脉，恢复血循环，减少修复其他组织对吻合血管的刺激。如离断时间较长，则应在骨支架修复后，尽快吻合血管，恢复血循环，缩短组织缺血时间。 基本原则和程序如下: 1.彻底清创 清创既是手术的重要步骤，又是对离断肢体组织损伤进一步了解的过程。一般应分两组对肢体的近、远端同时进行，除遵循一般创伤的清创原则外，要仔细寻找和修整需要修复的重要组织，如血管、神经、肌键，并分别予以标记。在肢体血循环恢复后，需再次对无血供的组织进行彻底切除。 2.重建骨的连续性，恢复其支架作用 修整和缩短骨骼，其缩短的长度应以血管、神经在无张力下缝合，肌腱或肌肉在适当张力下缝合，皮肤及皮下组织能够覆盖为标准。对骨骼内固定的要求是，简便迅速，剥离较少，确实稳固，愈合较快。可根据情况选用螺丝钉、克氏针、钢丝、髓内针或钢板内固定。 3.缝合肌健 重建骨支架后，先缝肌键再吻合血管，一方面缝合的肌键或肌组织作为适当的血管床，有利于吻合血管张力的调节。另一方面可避免先吻合血管再缝合肌键时的牵拉对血管吻合口的刺激和影响。缝合的肌和肌键应以满足手部和手指主要功能为准，不必将断离的所有肌膛缝合。如前臂远端可缝合拇长屈肌、指深屈肌、屈腕肌和拇长伸肌、拇长展肌、指总伸肌和腕伸肌等，其他肌腿可不予缝合。断指再植时缝伸指肌键和指深屈肌腱。 4.重建血循 环将动、静脉彻底清创至正常部位，在无张力下吻合，如有血管缺损应行血管移位或移植。一般应将主要血管均予吻合，如尺、挠动脉和手指的双侧指固有动脉。吻合血管的数目尽可能多，动静脉比例以1：2为宜。一般先吻合静脉，后吻合动脉。也可先吻合一根静脉，再吻合一根动脉，开放血管夹，恢复肢体血运，然后再吻合其余静脉和动脉。血管吻合最好在手术显微镜下进行。 5.缝合神经 神经应尽可能一期缝合，并应保持在无张力状态，如有缺损应立即行神经移植修复。可采用神经外膜缝合或束膜缝合。 6.闭合创口 断肢(指)再植的创口应完全闭合，不应遗留任何创面。这一点在清创时应充分估计，以适当缩短骨骼来满足软组织修复的需要。皮肤直接缝合时，为了避免环形瘫痕，可采用z字成形术，使直线创口变为曲线创口。如还有皮肤缺损，应立即采用中厚或全厚皮片覆盖创面或采用局部皮瓣转移修复。 7．包扎 温生理盐水洗去血迹，以便与健侧对比观察再植肢体皮肤颜色。多层松软敷料包扎，指间分开，指端外露，便于观察血液循环。手、腕功能位石膏托固定。固定范围根据断肢部位，从手指至前臂近端，必要时超过肘关节或整个上肢。 断肢再植术后处理 1.一般护理 病房应安静、舒适、空气新鲜，室温保持在20～25°C。 局部用一落地灯照射，以利血循环观察并可局部加温，一般是60 W侧照灯，照射距离30～40 cm，过近有致灼伤之危险。 抬高患肢，使之处于心脏水平面，卧床10～14天。 严防寒冷刺激，严禁吸烟及他人在室内吸烟，防止血管痉挛发生。 2.密切观察全身反应 一般低位断肢和断指再植术后全身反应较轻。高位断肢再植，特别是缺血时间较长的高位断肢再植，除了注意因血容量不足引起休克和再植肢体血循环不良外，还可能因心、肾、脑中毒而出现持续高热、烦躁不安甚至昏迷，心跳加快、脉弱、血压下降，小便减少和血红蛋白尿，甚至出现无尿，均应及时加以处理。如情况无好转，保留肢体可能危及病人生命时，应及时截除再植的肢体。 3.定期观察再植肢体血循环，及时发现和处理血管危象 再植肢体血循环观察的指标有:皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、指(趾)腹张力及指(趾)端侧方切开出血等。以上指标应综合分析并进行正确判断。一般术后48小时内易发生血管危象，如未能及时发现，将危及再植肢体的成活。因此，每1～2小时观察一次，与健侧对比，并作好记录。 正常情况下，再植肢体的指(趾)腹颜色红润，早期颜色可比健侧稍红，皮温亦可比健侧稍高，毛细血管回流良好，指(趾)腹饱满，如果切开指(趾)腹侧方，将在1～2秒钟内流出鲜红色血液。 如果颜色变成苍白，皮温下降，毛细血管回流消失，指腹干瘪，指腹切开不出血，则表示动脉血供中断。 如颜色由红润变成紫灰色，皮温降低，毛细血管回流缓慢，指腹张力降低，指腹侧方切开缓慢流出暗红色血液，则是动脉血供不足的表现。 如指腹由红润变成暗紫色，皮温从略升高而逐渐下降，毛细血管回流加快，且指腹张力高，指腹切开立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流速较快，指腹由紫逐渐变红，则是静脉回流障碍。 血管危象由血管痉挛或栓塞所致，一旦发现应 eq \o\ac(○,1)解开敷料，解除压迫因素， eq \o\ac(○,2)采用臂丛或硬膜外麻醉、应用解痉药物如婴粟碱、山蓖若碱(654-2>、妥拉苏林等， eq \o\ac(○,3)有条件者，可行高压氧治疗。 eq \o\ac(○,4)经短时间观察仍未见好转者，多为血管栓塞，应立即行手术探查，去除血栓，切除吻合口重新吻合，可使再植肢体转危为安。 4.防止血管痉挛，预防血栓形成 除保温、止痛、禁止吸烟等外，保留持续臂丛或硬膜外管，定期注入麻醉药品，既可止痛，亦可保持血管扩张，防止血管痉挛。并适当应用抗凝解痉药物，如低分子右旋糖醉成人500 ml静脉滴注，每日2次，用5～7天，儿童用量酌减。还可适量应用复方丹参注射液和山蓑若碱等。一般不用肝素。 5.应用适当抗生素预防感染。如有高热，首先应打开创口，观察是否有局部感染。 6.肢体成活，骨折愈合拆除外固定后，应积极进行主动和被动功能锻炼，并适当辅以物理治疗，促进功能恢复。若有肌键、神经需二期修复者，应适时尽早修复。