病例讨论：急性肾功能衰竭

病例讨论：急性肾功能衰竭  解放军总医院急诊科主治医师:武建军 　　病例1：患者女，35岁。自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。查体：皮肤、巩膜黄染。心、肺无异常发现，腹软，肝肋下2 cm，压触痛。实验室检查：血钾5.0 mmol/L，血糖6.7 mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4 mmol/L，血肌酐(Cr)158.6 μmol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10 nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23 nmol.s-1.L-1。诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。急诊碳酸氢钠透析治疗。 　　病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身水肿，少尿3日，无尿1日入院。查体：体温37.3 ℃，血压20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。左大腿内侧皮肤有1 cm×1 cm破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。血BUN 40.0 mmol/L,Cr 500.0 μmol/L。诊断：左大腿软组织伤伴筋膜间隙综合征，ARF。 　　ARF是常见的急诊危重症，以上2个病例供大家讨论，以便能够对ARF的病因、病理生理、临床现及诊治有个较完整的认识。例1为鱼胆中毒。鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用，所含组织胺可产生致敏作用。中毒时各脏器毛细血管通透性增加，肠粘膜脱落，肝、肾淤血，特别是肾脏，肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管坏死性肾功能衰竭(肾衰)。治疗除早期洗胃、导泻外，应用激素，纠正酸中毒及支持治疗，血液透析治疗可缩短病程，改善预后。例2是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红蛋白释放入血造成的ARF。肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，另外，肌红蛋白沉淀可阻塞肾小管，使尿量减少。肌红蛋白血中的半衰期为1～3小时，6小时才能全部从血中消失。当尿中或血中肌红蛋白浓度超过1 g/L时，尿可呈现红色或茶色的肌红蛋白尿。     孟庆义医生:(解放军总医院急诊科副教授)     ARF 是指肾小球滤过率突然减少,肾脏不能充分调节体液的成分和容量。大多患者出现少尿, 也有的不出现少尿。但无论是否有少尿, 血中 BUN 和 Cr 水平在几日至几周内出现进行性升高, 尿液镜检异常。 临床表现少尿或无尿, 伴水肿、 血压升高等一系列表现。导致 ARF最常见的原因是循环衰竭、 休克或缺血。由于肾脏具有调节血压和水、 电解质平衡的作用, 如果出现 ARF, 那些受血压和电解质变化影响较大的器官功能将受到明显损害。 　　ARF 按造成的疾病或原因不同可分为 3 类:  肾前性肾衰。 急诊肾前性肾衰或氮质血症的原因有:恶心、 呕吐、 腹泻时液体摄入不足或丢失过多;发热、 心功能衰竭、 利尿剂使用不当、 消化道出血等。老年动脉硬化或本身存在缺血性肾脏疾病, 也极易发生缺血性肾前性肾衰。[1] 肾后性肾衰。 常见的原因有: 前列腺肥大、 宫颈癌、 前列腺癌或腹膜后疾病; 神经源性膀胱、 输尿道以外压迫性梗阻( 如腹膜后纤维化, 肿物压迫造成梗阻) ; 有些药物结晶体在肾内可造成肾小管梗阻, 如尿酸结晶、 草酸结晶, 及无环鸟苷、磺胺、 甲氨喋呤、 多发性骨髓瘤的轻链蛋白结晶等。   肾源性肾衰。 按损害部位不同, 可分为肾小管性、 肾间质血管性或肾小球性肾功能不全。肾小管损伤最常见原因是缺血和中毒,肾前性氮质血症持续存在, 也可造成急性肾小管缺血性坏死。 如果缺血严重, 特别是发生了微血管内凝血, 如羊水栓塞、 毒蛇咬伤或溶血性尿毒症综合征时, 持续的肾缺血将使肾皮质发生不可逆损伤。引起肾脏毒性最常见原因是氨基糖甙类抗生素、 造影剂、亚铁血红蛋白及一些化疗药物。急性间质性肾损害引起 ARF 常见原因有药物过敏反应, 自身免疫性疾病, 浸润性疾病, 感染性因素如链球菌感染后造成的急性肾小球肾炎也可造成亚急性或急性肾功能不全。     赵世峰医生: (解放军总医院急诊科医师)     有关 ARF 危险因素和病死率的问, 当患者出现肾前性氮质血症时, 其肾脏更易受到一些药物的影响, 非固醇类抗炎药如阿斯匹林、 消炎痛等, 这类药可造成肾皮质缺血, 使肾毒性药物更易于在肾脏蓄积。已有肾功能不全患者更易受到肾毒性药物、 造影剂的影响; 动脉粥样硬化斑块闭塞, 以及血管外科手术的影响也可造成 ARF; 糖尿病患者易发展为肾功能不全, 高胆红素血症患者也易发生急性肾功能不全; 老年人的肾脏储备功能不足, 对急性肾损害的抵抗能力降低,也易发生 ARF。ARF 患者的预后, 非少尿型( 尿量≥400 ml/ d) 比少尿型( < 400 ml/ d) 的预后好。 20%～60%的 ARF 患者需要透析治疗。经透析治疗存活的患者中, 约25%的患者需长期透析治疗。院内肾前性 ARF 患者病死率为 7%, 术后 ARF患者的病死率高达 80%。尽管透析治疗和 ICU 的监护已取得较大进展, 但严重ARF 患者的病死率并未降低,其原因可能是患者患病时的年龄不断地增加, 或同时伴有其它严重疾病。在多器官衰竭患者中, 尤其是伴低血压和急性呼吸窘迫 综 合征( ARDS ) 者, 其病 死率 高达50%～80%。 在普遍采用透析治疗以前,ARF 死因主要是进行性尿毒症、 高血钾和肺水肿、 脑水肿等; 最常见的死因则为败血症、 心肺功能不全等。     Burke T B 医生: （美国科罗拉多大学医学院肾病科） 有些 ARF 是由溶血危象如溶血性尿毒症综合征导致的。 有研究表明,溶血本身产生异常红细胞和红细胞碎片可导致肾毛细血管阻塞,溶血产物还可使肾血管发生强烈地收缩。 体外研究表明,肾出球小动脉和入球小动脉此时不仅强烈收缩, 而且对血管紧张素 Ⅱ的敏感性增高。 这些现象提示: 溶血时不但要加速排泄溶血性产物,而且要注意应用血管扩张剂防止由肾血管收缩造成的肾脏缺氧, 从而降低 ARF 的发生率。 　　Stef anoric V 医生:（南联盟 T asko vic Nis肾病透析研究所） 　　2%的 ARF 患者是由非固醇类药物如扑热息痛造成的。 临床研究表明, 给健康人或有慢性肾损害患者口服 2 g 扑热息痛, 24 小时 2 组研究对象中尿 [1] 2 巨球蛋白含量都明显升高,这是扑热息痛造成急性肾损害的标志,说明无论是正常肾脏还是有损害的肾脏都易受到这类药物的影响。因此在选用一些非固醇药物进行解热镇痛治疗时, 应注意其肾毒性,特别对已有慢性肾损害的患者, 更应避免使用这类药物。     Gesualdo L 医生:（意大利巴厘大学医学院急诊科肾病中心）     ARF 表现为肾小球滤过率的急剧减 少, 常 为 多脏 器 功 能 障碍 综 合 征(M ODS )的表现之一。 研究表明, ICU 中ARF 发生率为 3%～30%, 而引发并致ARF 的主要原因包括:  肾小球毛细血管通透性降低,多由毛细血管上皮细胞水肿所致。[1] 肾脏血流动力学变化产生肾小球滤过时回漏( back leak)。   因中毒或缺血造成肾小管损害致肾小管梗阻。ARF 时, 可逆性损伤致细胞功能失常, 并改变其基因表达;不可逆性上皮损伤可造成细胞坏死或细胞调亡。当细胞释放凋亡小体或坏死细胞进入肾小管后与蛋白混合产生管型, 出现肾小管梗阻。肾血流动力学异常,主要表现为肾血流量明显降低,尤其在髓质外层血流减少更明显。 正常状态下, 由于氧气从直动脉降支向升支呈对流扩散, 因此外层髓质常处于缺氧状态, 在额外缺血或中毒损伤时, 使氧张力进一步减少而发展为ARF。缺氧使上皮细胞损伤, 释放更强的血管收缩因子如内皮素 1( ET 1) ,如果 ET 1 与一氧化氮( NO) 处于不平衡状态, 则更恶化已经存在的缺血。 这一假设有助于说明心房肽使少尿组 ARF病情恶化, 血压下降较非少尿组更明显,从而加重肾脏缺氧状态。 　　何忠杰医生: (解放军第三○四医院急诊科主任) 　　创伤后 ARF 常由创伤后体内病理生理的最终途径 缺血和毒素引起,其临床特征是原先健全的肾功能迅速地减退,直至不能维持正常的或稳定的体内水和电解质平衡,并出现不断恶化的氮质血症, 往往可代表伤情的恶化, 预示预后不良。 创伤后 ARF 的病死率仍停留在 60%左右; 合并感染的 ARF 病死率可高达 90%, 而且常常是多器官衰竭时直接致死的原因。近年临床上单纯低血容量性休克已很少发展为 ARF,非少尿性肾衰的检出率增加了, 这主要依赖于医疗技术和水平的进步; 在少尿性肾衰阶段, 给予足够的支持〔 扩容, 扩肾动脉,利尿剂, 透析,血液滤过( 血滤)等〕 ,可以避免发展到少尿性肾衰, 这两阶段的轻重程度和预后明显不同。 在临床观察上, 用尿量来评价肾功能不可靠, 例如利尿剂、 甘露醇、 高渗糖可以影响尿量;尿比重在下列情况也不可靠: 液中混入较大分子物质, 如血细胞、 蛋白、 造影剂、 渗透性利尿剂都可使尿的比重增高, 从而可能掩盖低比重尿的实际情况; 血尿和蛋白尿不是 ARF的唯一特征, 而更多见于尿路损伤、双侧肾动脉闭塞性肾小球疾患;肾前氮质血症和肾外尿路梗阻可不伴有明显蛋白尿。机体受到严重打击或损害后, 为什么在部分伤员中只发生 ARF,却不发生其它多器官衰竭; 而另外一些伤员发生的肾衰则是多个器官功能衰竭之一, 甚至发生在其它器官衰竭之后,此外, 相当程度的创伤对不同伤员导致的 ARF 程度也不尽相同。目前对其解释还不完全一致, 但目光已转向基因调控, 如果被证实的话, 就可以认为:遗传因素决定了人们对创伤的不同反应和结果。     宋扬医生:(解放军总医院急诊科医师)     尿液检查简单易行, 可以帮助急诊临床快速判断病情。 通过尿液, 可提示肾实质性损害或肾外损害造成的氮质血症。 镜检尿中无红细胞, 但尿潜血阳性时, 提示为血红蛋白尿或肌红蛋白尿可能是 ARF 的原因; 尿中有红细胞和血红蛋白管型、 肾小管管型或污秽的棕色管型时,往往是肾毒性或肾缺血性损害的诊断线索; 尿中有白细胞和细菌时, 提示尿路感染; 尿液比重降低说明肾小管浓缩功能异常。     张志强医生:(解放军总医院急诊科主治医师)     对院外低血容量、 低血压和出血患者, 除保持充分供氧外, 最重要和基本的治疗就是液体复苏,这一院外治疗可对预防急性肾小管坏死有所帮助, 从而防止发生 ARF。院外常遇到的情况有: 严重电解质紊乱,尤其是高血钾, 若救治不及时可发生心跳骤停, 救治措施有葡萄糖、 胰岛素、 葡萄糖酸钙和碳酸氢钠;[1] ARF 常发生胃肠道出血,院前救治可补 液, 口服或 静注 雷尼 替丁;   院前ARF 患者可发生严重高血压,若伴发高血压脑病,则应立即降压治疗, 舌下含服心痛定时,应注意发生心肌缺血; !严重尿毒症时,院前可发生昏迷或抽搐, 必要时需气管插管,在无插管情况下, 惊厥时禁用琥珀酰胆碱及其它肌松药, 以防通气功能障碍,加重缺氧性损害。     黄先勇医生: （解放军总医院急诊科副主任医师）     急诊对 ARF 患者除用药物治疗外,应注意纠正水、 电解质平衡。 如果急性氮质血症是由于低血容量引起, 或低血压及有效循环血量不足引起,若不存在肺循 环淤血, 应大量补液。对于少尿的ARF 患者, 给予渗透性利尿剂甘露醇、速尿或多巴胺,以扩张肾小动脉, 使少尿型 ARF 转化为非少尿型,防止发生体内液体负荷过多。 动物实验表明,钙阻滞剂不但可使肾小动脉扩张,增加肾血流量,还可阻止肾小管细胞钙内流增加, 减轻肾小管细胞坏死。液体负荷状态的判断非常重要, 尤其对术后、 心肺功能有损害的 ARF 患者, 这些患者易发生液体潴留, 而造成心力衰竭。 如果中心静脉压正常,那么要维持适当血压和组织灌注, 应给氧及应用血管活性药物; 如果患者心功能和血压正常,那么应补充液体的丢失量, 计算液体丢失量应包括尿量和非显性液体丢失量。 在高热和高代谢状态时,代谢水会增加, 估计失水量时要包括在内, 防止液体丢失估计量超过实际的丢失量。ARF 少尿时常伴有高血压严重高血钾和代谢性酸中毒。血压异常升高可发生高血压急症或危象〔 舒张压≥16. 0～17. 3 kPa ( 1 kPa= 7. 5 mm Hg ) 〕 。 而高血压急症的危险是常伴有靶器官损害,如肺水肿;心肌缺血或心肌梗死; 精神状态改变, 昏迷, 抽搐或脑血管意外; 肾脏损害( 有血尿或无尿) ; 眼底视网膜病变 ( 如视乳头水肿,眼底出血) 。选用硝普钠即可快速降低血压, 并减轻心脏负荷。因可发生硫氰酸盐中毒(有感觉异常, 耳鸣,视物模糊和谵妄) ,有条件时在治疗 48 小时后查血中硫氰酸盐浓度, 若发生中毒,抗毒剂选用 25%的硫代硫酸钠静注。ARF 尤其伴有少尿的患者可发生严重的高血钾,造成严重的心律失常和心脏停搏。ARF 如伴发软组织损伤、 感染、 代谢性酸中毒、 低氧血症或溶血时,可加重高血钾。 高血钾同时存在低血钙,低血镁, 应用洋地黄类药物可进一步加剧高血钾对心脏的损害。当纠正酸中毒后, 血钾超过 6 mmo l/ L 时, 可用聚乙烯磺酸树脂钠作为灌肠剂, 高位结肠保留灌肠。当血钾降低< 3 mmol/ L 时应补钾。非少尿 ARF 患者仍可排钾。有些患者 ARF 早期可出现低钙, 造成神经 肌肉传导障碍, 出现抽搐。 补钙也可减少高钾引起的心律失常, 每次可给葡萄糖酸钙 0. 5 ml/ kg 静注。ARF 时, 可很快发生代 谢性酸中毒, 其原因是肾小管对酸性产物排泄功能减退, 肾小管利用氨的能力减低, 碳酸氢根生成减少。 纠正酸中毒不宜太快, 否则由于酸碱平衡紊乱, 可发生抽搐, 也可加重组织缺氧。当血 pH≤7. 1 时,可静注 NaHCO3 予以调整。透析治疗: 无论急诊医生,还是肾脏病医生, 什么时候开始透析治疗以及透析治疗的频率, 目前还没有统一的认识。从临床经验出发, 以下情况可选择血透治疗:  因少尿或无尿血容量超负荷; 严重高血钾和酸中毒;   出现严重的尿毒症症状及体征。血滤治疗: 危重患者由于血流动力学状态不稳定, 急诊血液透析(血透) 反而可增加病死率, 此时可选择血滤治疗。血滤治疗简单有效, 且较少受复杂的机械透析过程的影响。 其适应证:  纠正体内血容量负荷过多, 如正在血透的患者出现急性肺水肿或血流动力学不稳定时, 应立即选择血滤。ARF 时血流动力学不稳定, 或术后出现 ARF 以及急性心肌梗死或伴败血症时。[1] ARF 出现泵衰竭, 且对利尿剂效果欠佳,又需大量补液时, 静脉 高营养, 有 体循 环高 负荷 的ARF 患者, 如腹水, 肾性水肿。  ARF出现低血压, 血流动力学不稳定, 肠外营养, 出现并发症时, 作为血透或腹透的替代治疗。!酸碱和电解质平衡紊乱如代谢性碱中毒、 代谢性酸中毒、 低钠血症等。     Druid H 医生: （瑞典 Lindo pin 大学医学院教授） 　　缺血性 ARF 或休克肾的特点是肾水肿, 髓质充血。镜下可见肾小管坏死,肾小管中出现纤维蛋白沉淀。动物实验发现, 肾缺血造成肾小管损伤时, 预先给予肝素或华法令, 可使尿中纤维蛋白降解产物( FDP)明显增高。这提示抗凝剂能预防纤维蛋白在肾小管内沉积, 防止肾小管梗阻, 减轻肾水肿,从而改善缺血性 ARF。     Mannheim B 博士: （德国汉诺威肽研究所） 　　大量研究表明, 心房肽能使少尿型ARF 转为非少尿型。我们最近进行了多中心, 双盲对照研究:持续静脉注射心房肽 5 日后,在 U 5、 U 20、 U40、 U 80 组和对照组比较, 对 ARF 所需人工透析次数并没有减少, 说明心房肽在 ARF 中的治疗作用仍待进一步研究。     杜捷夫医生:（解放军总医院急诊科主治医师） 　　有人研究了胰岛素样生长因子 1( IGF 1) 对术后患者肾功能的保护作用。动 物 实 验 表 明, 上 皮 生 长 因 子( EGF)、 肝细胞生长因子( HGF) 或 IGF1可加速肾功能和肾脏病好转, 减少病死率。 应用这些生长因子的机制:  能与近曲小管细胞特异性受体相结合, 从而调节这一部分的代谢和转运过程。[1]EGF 和 HGF 在体外刺激近曲小管细胞有丝分裂。大鼠发生 ARF 时,肾脏 IGF1、 HGF 和EGF 因子及 IGF 1 受体表达增加。根据这一发现, 对 58 例患者行药物随机、 双盲及设安慰剂对照的前瞻性研究, 结果发现, IGF 1 治疗组及安慰剂对照组, IGF 1 能减少术后肾衰的发生率( 33%) , 在不良作用方面没有明显区别。 因此, 对于高危人群术后应用生长 因 子, 有 益 于预 防 手 术后 发 生 的ARF。 Kopple 等应用重组胰岛素样生长因子( rIGF 1)进行了多中心、 设安慰剂对照组研究, 共有 72例 ARF 患者, 由于在治疗组与对照组没有发现明显的治疗效果而中断实验。但结合 Frankiln 等人的结果分析认为, 对轻度肾损害, 且无需肾移植的 ARF 患者, IGF 1 可能有益,而对严重肾损害的患者, IGF 1 可能没有任何治疗效果。     沈洪医生: （解放军总医院急诊科主任）     ARF 是 ICU 中危重症患者的常见并发症, 既可是多脏器衰竭的一部分表现, 也可单独发生。 最近 20 年研究表明,肾小球毛细血管通透性降低、 肾小球滤过时回漏、 肾小管梗阻以及血流动力学异常是引起并加重 ARF 最重要的几个因素。单独发生的 ARF, 最常见原因是药物性急性肾功能不全,如氨基酸甙类,甘露醇等。 由于 ARF 是由多种因素造成的, 因此治疗时也应采取综合治疗。ICU医生必须明确认识 ARF 的病因及发病机制, 那样, 才能选择恰当的治疗方法,也才能更好地预防 ARF 的发生或尽量减轻肾衰的严重程度。因此对ICU 医生来讲, 治疗合并 ARF 的重症患者, 是一项非常复杂而艰巨的任务。1999 年,我科共接诊 27 例 ARF 患者, 平 均年龄 ( 40. 4± 19. 2) 岁。引起ARF 原因中, 肾前性原因 5 例, 均治疗痊愈出院; 肾源性 ARF 9 例, 其中因非固醇类药物诱发的 2 例,均好转出院;各种原因引起的梗阻 肾后性的 ARF 5例, 病因解除后, ARF 随之缓解; 伴多脏器衰竭 8 例, 其中 6 例死亡。可见 ICU中, 伴有多脏器衰竭的 ARF 病死率更高。Lia no F 等研究了 ICU 及普通病房中的 ARF 患者, 结果发现 ICU 中 ARF发病率每年为 95/百万, 而普通病房中ARF 发病率每年为143/百万。 收入 ICU的患者, ARF 发病率为 61%, 最常见的原因是急性肾小管坏死。ICU 中, ARF多为 MODS 的一部分, 而普通病房中,ARF 通常是单纯的肾衰。研究还发现,无论是 ICU 还是普通病房中,单纯发生的 ARF 病死率及严重程度无明显差别,其病死率随 MODS 累及器官数目的增多而增加。 另项研究显示,在急性肾小管坏死中心房肽抑制集合管的水钠重吸收, 使入球小动脉舒张, 出球小动脉收缩, 最终使肾小球滤过率增加, 但不影响肾血流量, 504 例 ARF 患者中, 在少尿组应用人工合成心房肽的衍生物能减少透析治疗次数,降低病死率。 但对无少尿的 ARF 患者,若单纯使用人工合成心房肽的衍生物, 不行透析治疗则会使其病死率增加。在非少尿组患者中, 用药后50%的患者发生低血压。