GBZ70-2009尘肺病诊断标准

null尘肺病诊断标准 GBZ70－2009 代替GBZ70－2002 2009－03－16 发布　 2009－11－01　实施尘肺病诊断标准 GBZ70－2009 代替GBZ70－2002 2009－03－16 发布　 2009－11－01　实施null根据《中华人民共和国职业病防治法》制定本标准。 本标准的6.1为推荐性的，其余为强制性的。 本标准代替GBZ70-2002《尘肺病诊断标准》。本标准自实施之日起，GBZ70-2002同时废止。null本标准与GBZ70-2002相比主要修改如下： —增加观察对象； —在X射线胸片现分期中删除“无尘肺”，包括删 除“无尘肺0”和“无尘肺0+”； —在X射线胸片表现分期中删除I+ 、II+、III+； —将原标准II+中的有小阴影聚集和有大阴影但尚不够诊断为III者改为：有总体密集度3级的小阴影分布范围超过4个肺区，并有大阴影或有小阴影聚集者可诊断为叁期尘肺。null本标准的附录A是资料性附录，附录B、C、D、E、F是规范性附录。 本标准由卫生部职业病诊断标准专业委员会提出。 本标准由中华人民共和国卫生部批准。 本标准所代替标准的历次版本的发布情况为： —GB5906-1986； —GB5906-1997； —GBZ70-2002。 null尘肺病诊断标准 1 范围 本标准规定了尘肺病的诊断原则、尘肺病X射线胸片表现分期及处理原则。 本标准适用于国家现行职业病名单中规定的各种尘肺病的诊断。 即矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺，以及根据本标准可以诊断的其他尘肺。(13种）null2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 GB/T16180　　劳动能力鉴定　职工工伤与职业病致残等级null3 诊断与分期原则 a.基本条件：根据可靠的生产性粉尘接触史 b.主要依据：X射线后前位胸片表现 c.参考资料：现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料；临床表现和实验室检查（主要用于鉴别诊断） d.鉴别诊断：排除其他肺部类似疾病 e.诊断起点：对照尘肺病诊断标准片 小阴影总体密集度至少达到1级， 分布范围至少达到2个肺区。null4 观察对象　 　粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者。 　　（鉴于尘肺病X射线胸片表现的非特异性，故早期轻度的X射线影像学改变，其性质及演变情况可能需要一定的医学动态观察期才能确定诊断。通过动态观察主要是确定其形态学改变是否是病理性的尘肺病改变以及小阴影密集度的改变。观察对象应在X射线胸片有尘肺样小阴影改变的基础上，至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1，或有1个肺区小阴影的密集度达到1级。 观察对象可根据职业健康监护技术规范的有关规定，适当缩短健康检查的周期。观察期限最长可为5年，即观察5年仍不能诊断为尘肺病者，则按一般接触粉尘作业工人进行健康监护）。null5 X射线胸片表现分期 尘肺诊断分为：壹期、贰期和叁期尘肺 5.1 壹期尘肺 　　有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。 null5.2 贰期尘肺 有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。 null5.3 叁期尘肺 有下列三种表现之一者： a) 有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm； b) 有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集。 c) 有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影；nullnull6 处理原则 6.1　治疗原则 　　尘肺病人应及时脱离粉尘作业，并根据病情需要进行综合治疗，积极预防和治疗肺结核及其他并发症，减轻临床症状、延缓病情进展、延长病人寿命、提高生活质量。 6.2 其他处理 　　需要进行劳动能力鉴定的依照GB/T16180处理。null7 正确使用本标准的说明 参见附录A 。 （资料性附录） 8 尘肺病诊断标准名词及判定方法 见附录B。（规范性附录） 9 胸片质量与质量评定 见附录C。（规范性附录） 10 尘肺病X射线诊断标准片 见附录D。（规范性附录） 11 胸片X射线检查的技术要求 见附录E。（规范性附录） 12 尘肺病诊断读片要求 见附录F。（规范性附录）B1 肺区划分方法 将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。B1 肺区划分方法 将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。nullB2 小阴影 指肺野内直径或宽度不超过10mm的阴影。 B2.1 形态和大小 小阴影的形态可分为圆形和不规则形两类，按其大小各分为三种。小阴影的形态及大小以标准片所示为准。 B2.1.1 圆形小阴影以字母p、q、r表示： p：直径最大不超过1.5mm； q：直径大于1.5mm,不超过3mm； r：直径大于3mm,不超过10mm。 nullB2.1.2 不规则形小阴影以字母s、t、u表示： s：宽度最大不超过1.5mm； t：宽度大于1.5mm,不超过3mm； u：宽度大于3mm,不超过10mm。 nullB2.1.3 记录方法 阅读胸片时应记录小阴影的形态和大小。 胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，将其字母符号分别写在斜线的上面和下面，如：p/p、s/s等； 胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，将主要的小阴影的字母符号写在斜线上面，次要的且有相当数量的另一种写在斜线下面，例如：p/q、s/p、q/t等。nullB2.2 密集度 指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用。读片时应首先判定各肺区的密集度，然后确定全肺的总体密集度。 B2.2.1 四大级分级　 密集度可简单地划分为四级：0、1、2、3级。 0级：无小阴影或甚少，不足1级的下限； 1级：有一定量的小阴影； 2级：有多量的小阴影； 3级：有很多量的小阴影。nullB2.2.2 十二小级分级 小阴影密集度是一个连续的由少到多的渐变过程，为客观地反映这种改变，在四大级的基础上再把每级划分为三小级，即0/-，0/0，0/1；1/0，1/1，1/2；2/1，2/2，2/3；3/2，3/3，3/+，目的在于提供更多的信息，更细致地反映病变情况，进行流行病学研究和医学监护。 读片及记录方法如下：将胸片与标准片比较，先按规定的四大级判定分级,若其小阴影密集度与标准片基本相同，记录为1/1，2/2，3/3。若其小阴影密集度和标准片比较，认为较高一级或较低一级也应认真考虑，则同时记录下来，例如2/1或2/3，前者含义是密集度属2级，但1级也要认真考虑；后者含义是密集度属2级，但3级也要认真考虑。nullB2.2.3 分布范围及总体密集度判定方法 判定肺区密集度要求小阴影分布至少占该区面积的三分之二； 小阴影分布范围是指出现有1级密集度（含1级）以上的小阴影的肺区数； 总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度。nullB3 大阴影 指肺野内直径或宽度大于10mm的阴影。 B4 小阴影聚集 指局部小阴影明显增多聚集，但尚未形成大阴影。 B5 胸膜斑 　　长期接触石棉粉尘可引起胸膜改变，如弥漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚，或局限性钙化胸膜斑块。null接触石棉粉尘，胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区或小阴影密度达到0/1，分布范围至少达到2个肺区，如出现胸膜斑，可诊断为石棉肺壹期； 胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区者，如胸膜斑已累及部分心缘或膈面，可诊断为石棉肺贰期； 胸片表现有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区者，如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一，或累及心缘使其部分显示蓬乱，可诊断为石棉肺叁期。null胸片质量与质量评定 C1.1 基本要求 必须包括两侧肺尖和肋膈角，胸锁关节基本对称，肩胛骨阴影不与肺野重叠； 片号、日期及其他标志应分别置于两肩上方，排列整齐，清晰可见，不与肺野重叠； 照片无伪影、漏光、污染、划痕、水溃及体外物影像。nullC1.2 解剖标志显示 两侧肺纹理清晰、边缘锐利，并延伸到肺野外带； 心缘及横膈面成像锐利； 两侧侧胸壁从肺尖至肋膈角显示良好； 气管、隆突及两侧主支气管轮廓可见，并可显示胸椎轮廓； 心后区肺纹理可以显示； 右侧膈顶一般位于第十后肋水平。nullC1.3 光密度 上中肺野最高密度应在1.45－1.75之间； 膈下光密度小于0.28； 直接曝光区光密度大于2.50。nullC2 胸片质量分级 C2.1 一级片（优片） 完全符合胸片质量要求。 C2.2 二级片（良片） 不完全符合胸片质量要求，但尚未降到三级片。 nullC2.3 三级片（差片） 有下列情况之一者为三级片，不能用于尘肺病初诊。 不完全符合胸片基本要求，其缺陷影响诊断区面积之和在半个肺区至1个肺区之间。 两侧肺纹理不够清晰锐利，或局部肺纹理模糊，其影响诊断区面积之和在半个肺区至1个肺区之间。 两侧肺尖至肋膈角的侧胸壁显示不佳，气管轮廓模糊，心后区肺纹理难以辨认。 吸气不足，右侧膈顶位于第八后肋水平。 照片偏黑，上中肺区最高光密度在1.85－1.90之间；或照片偏白，上中肺区最高光密度在1.30－1.40之间；或灰雾度偏高，膈下光密度在0.40－0.50之间；或直接曝光区光密度在2.20－2.30之间。nullC2.4 四级片（废片） 胸片质量达不到三级片者为四级片，不能用于尘肺病诊断。null标准片 D1 标准片与标准条文的关系 标准片是尘肺病诊断标准的组成部分，主要是表达难以用文字表达的X射线影像学改变。故尘肺病各种X射线影像学改变的判定应以标准片为准，文字部分只是说明。 D2 标准片的编制原则 标准片编制的原则是小阴影密集度和形态表达准确，使用方便。nullD3 标准片的组成和内容 标准片由7张组合片和16张全肺大片组成。组合片分别表达不同形态、大小的小阴影的密集度及不同部位的胸膜斑。小阴影的密集度按各级密集度的中点编制，即0/0、1/1、2/2、3/3。全肺大片主要示范尘肺病各期小阴影密集度和分布范围之间的关系及大阴影。nullD4 标准片的应用 在阅读X射线胸片进行尘肺病诊断和分期时，尤其是在判定小阴影的形态和密集度时，必须和相应的组合标准片对照。 各期尘肺病全肺大片标准片是诊断分期的参照。 D5 标准片的版权 标准片版权归国家所有。 D6 标准片的复制和发行 标准片的复制和发行委托全国劳动卫生职业病防治中心负责，和标准片说明一并发行。null胸片X射线检查的技术要求 诊断尘肺病X射线检查应使用高仟伏摄影技术。X射线高仟伏摄影的设备及技术应满足以下要求。 E1.1 X射线机 最高管电压输出值不低于125KV，功率不小于20KW。 E1.2 X射线球管及窗口过滤 旋转阳极; 焦点不大于1.2mm; 窗口总过滤2.5-3.5mm铝当量。nullE1.3 滤线栅 栅密度不小于40线/cm； 栅格比不小于10:1； 栅焦距1.8m； 规格与胶片匹配。 E1.4 增感屏、暗盒 一般使用中速增感屏； 增感屏无污点； 增感屏分辨率不低于5线对/mm -6线对/mm； 增感屏和胶片接触紧密； 暗盒不漏光。nullE1.5 X射线胶片 一般使用通用型(手显、机显)胶片，提倡应用适合胸部摄影的专用胶片； 蓝色片基； 本底灰雾Dmin<0.20; 规格：356mm356mm(14‘’14‘’)或356mm432mm(14‘’17‘’)。 E1.6 电源 电源应符合X射线机的额定要求； X射线机需独立供电，不与动力电器共用源； 电源电压波动范围10％。ssssssssssssssssssssssssE2 摄影技术 E2.1 准备及体位要求 被检查者应将胸壁紧贴摄影架，双脚自然分开，双臂内旋转使肩胛骨尽量不和肺野重叠； 焦-片距1.80m; 调整球管位置，中心线在第六胸椎水平； 曝光应在充分吸气后摒气状态时进行； 以后前位胸片为常规检查，为诊断和鉴别诊断的需要必要时加侧位、斜位、体层摄影或CT检查 E2.2 摄影条件 使用120KV-140KV进行胸部摄影； 一般使用2 mAs-8 mAs，曝光时间不超过0.1s nullE3 暗室技术 E3.1 暗室必须符合工作要求 E3.2 人工手洗 原则上要求恒温定时，药液温度应控制在20C－25C之间；显影时间3min-5min； 定影要充分，流水冲洗要彻底； 必须使用合格的专用安全灯； 及时更换显、定影液。 E4 自动洗片机 为保证胸片质量，有条件时应尽量采用自动洗片机，并严格按照自动洗片机要求的操作规程进行。null尘肺病诊断读片要求 F1 从事尘肺病诊断人员必须通过国家职业病（尘肺病）诊断医师资格考核并取得资质证书。 F2 尘肺病诊断实行集体诊断的原则。有关程序根据国家《职业病诊断与鉴定管理办法》进行。 F3 读片时应取坐位，观片灯的位置要适当，一般置于读片者眼前25cm(利于观察小阴影)至50cm(利于观察全胸片)处。 F4 读片时应按照胸片拍片时间先后顺序观察比较影像学的动态变化，仅有一张胸片不宜作出确诊。nullF5 读片时应参考标准片，一般应将需诊断的胸片放在灯箱中央，两旁放常用的标准片。 F6 观片灯至少要有3联灯箱，最好有5联。观片灯最低亮度不低于3000CD，亮度均匀度（亮度差）小于15％。 F7 读片室内应安静，无直接的其他光线照射到观片灯上，读片速度根据个人习惯而定，但应在每1~1.5h左右休息一次，以保持读片者视力和脑力有良好的分辨能力。null尘肺病诊断主要依据及要素（重点提示） 1.基本条件：根据可靠的生产性粉尘接触史 2.主要依据：技术质量合格的后前位高仟伏X线胸片 3.参考资料：现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料；临床表现和实验室检查（主要用于鉴别诊断） 4.鉴别诊断：排除其他肺部类似疾病 5.诊断起点：对照标准片,必须达到以下两方面条件： a.小阴影总体密集度至少达到1级， b.分布范围至少达到2个肺区。 6、尘肺病的X线胸片表现 a.小阴影: 形态和大小、密集度、分布范围、是否有小 阴影聚集 b.大阴影：大于10 mm c.胸膜斑：大于5 mm 尘肺X射线胸片表现分期简表尘肺X射线胸片表现分期简表小阴影密集度的表达方式及各肺区记录方法 （4大级和12小级分级 ）小阴影密集度的表达方式及各肺区记录方法 （4大级和12小级分级 ）null 谢谢 Email:wangjjiang@163.com 湖北省疾病预防控制中心主任医师教授 卫生部国家职业病诊断标准委员会委员 卫生部职业病诊断鉴定指导委员会委员