米诺环素作为牙周手术根面处理剂的临床研究

收稿日期: 2004- 10- 14;修回日期: 2005- 01- 07 作者简介:葛少华 ( 1973- ) ,女, 汉族, 山东莱西人。博士生 (导师:李德懿 ) ,讲师 米诺环素作为牙周手术根面处理剂的临床研究 葛少华, 杨丕山, 赵 � 宁 (山东大学口腔医学院,山东 济南 250012) [摘 � 要 ] � � 目的:探讨牙周翻瓣术后用米诺环素作为根面处理剂的临床效果。方法: 将 23名有中到重 度牙周炎需做牙周翻瓣术的患者随机分成两组: 对照组仅进行牙周翻瓣术,不做根面处理。实验组在牙周翻瓣 术后,用米诺环素处理根面。观察两组术后 3 d和 7 d的术区反应及基线时、术后 8周及 12周的菌斑指数、牙 龈指数、探诊出血、探诊深度的动态变化。结果:术后 3 d, 实验组的术后反应显著轻于对照组 (P < 0. 01)。与 基线检查时相比,两组菌斑指数 ,牙龈指数, 探诊出血及探诊深度均有显著改善。除 8周时,实验组的探诊出血 率显著低于对照组 (P < 0. 05)外,两组之间的牙周指数并无显著性差异 (P > 0. 05)。结论: 米诺环素作为根面 处理剂,能迅速减轻术后牙周组织的炎症反应,促进创口愈合。 [关键词 ] 米诺环素; 牙周手术; 根面处理剂 [中图分类号 ] R781. 4� � � [文献标识码 ] A� � � [文章编号 ] 1005- 2593( 2005) 05- 0279- 04 [牙体牙髓牙周病学杂志, 2005, 15( 5) : 279] Clinical study ofm inocycline adm inistrated as a root conditioner for periodontal surgery GE Shao- hua, YANG Pi- shan, ZHAO N ing (College of S tomatology, Shandong University, J inan 250012, China ) [Abstrac t] � � A IM: To evaluate the clin ica l effec t of m inocyc line as a roo t conditioner fo r per iodonta l surgery. METHODS: 23 patients suffer ing from m oderate to advanced per iodontitis we re random ly assigned to two g roups: The contro l group w as treated by a flap pro cedure and w ithou t root cond ition ing, wh ile the test group was trea ted by a flap procedure and w ith m inocyc line adm inistra ted as root conditioner. Three and 7 days a fter operation, wound healing con� ditions w ere eva luated be tw een the tw o g roups. M oreove r, clin ica l periodontal param ete rs inc luding p laque index ( PL I), g ing ival index ( G I), b leeding on prob ing ( BOP ) and probing depth ( PD ) w ere reco rded a t baseline, 8 and 12 weeks after operation. RESULTS: Three days after opera tion, therew as significant d ifference in w ound hea ling conditions be� tw een the tw o g roups(P < 0. 01). Control and test groups show ed sign ificant im provem ent in PL I, G I, BOP and PD when com pa red w ith tho se of the base line exam ina tion. Accord ing to the per iodonta l pa ram e ters, the re w as no sign ificant difference betw een the two g roups during the observation period except that the ratio o f BOP in the test g roup we re sig� n ificantly lower than that in the contro l g roup 8 w eeks a fter operation(P < 0. 05). CONCLUSION: As a roo t condition� er, m inocyc line could he lp to relieve the periodontium inflamm ation after periodontal surg ery and enhance the w ound hea ling. [Key words] m inocycline; periodonta l surgery; root cond itioner [ Ch inese Journa l o f Conservative Dentistry, 2005, 15( 5): 279] � � 牙周手术后根面处理的意义在于去除根面平 整时形成的玷污涂层, 降解病变根面的内毒素, 使 根面轻度脱矿, 暴露 Sharpey纤维, 有利于内源性 纤维连接蛋白与根面的连接,从而达到促进新附着 形成的目的。临床上较早研究且应用广泛的根面 �279�牙体牙髓牙周病学杂志 ( Ch in J Conse rv Dent) 2005, 15( 5) 处理剂是枸橼酸,但近来的研究发现枸橼酸可引起 组织愈合延迟, 影响牙槽骨的形成, 且易形成根骨 黏连, 故临床已很少应用。而米诺环素作为四环素 族药物,除了具有根面处理剂的常规作用外,还具 有抗菌 [ 1] ,抑制胶原酶的作用 [ 2] , 体外试验证明它 能促进牙周膜细胞的增殖、胶原及蛋白的合 成 [ 3, 4] ,有利于新附着的形成。本研究目的在于初 步探讨牙周手术后,应用米诺环素作为根面处理剂 的临床疗效。 1� 和方法 1. 1� 病例选择 23名中到重度牙周炎患者均选自山东大学口 腔医院牙周科门诊患者 (中度、重度牙周炎诊断标 准参见牙周病学第 2版 [ 5] ) ,其中男性 12人,女性 11人,年龄 36 ~ 64岁, 平均 48岁。共 81个手术 区, 379个患牙。纳入标准为全身健康, 无吸烟史, 妇女未妊娠,未哺乳,在参加本实验之前 6个月之 内未做过牙周治疗,未使用过抗生素, 无四环素族 药物及利多卡因过敏史。 1. 2� 研究设计 采用随机、双盲的方法, 探诊时用的牙周探针 尖端直径为 0. 5mm, 探诊力量为 25 g, 全部术区手 术主要操作均由同一位临床医生完成,而临床检查 由另一位非手术者的医生完成。经初诊全口探诊 后筛选出受试者:中到重度牙周炎, 术区有存留完 整的牙列,患牙有 5~ 10 mm的牙周袋且有探诊出 血。患者的菌斑指数 ( PLI), 牙龈指数 ( GI), 探诊出血 ( BOP), 探诊深度 ( PD )。对患者进行标 准化的口腔卫生指导,包括正确的刷牙方法和使用 牙线等。2周的观察期过后, 对初诊符合条件的患 者再次确认 (探诊深度及探诊出血 )后, 用超声龈 上洁治器和龈下手用刮治器进行洁刮治和根面平 整,用橡皮杯和抛光膏进行抛光。基础治疗 4周 后,患者再次复诊, 基线记录所有患者的 PLI, G I, BOP, PD后, 将需行牙周手术的患者术区按计算机 产生的随机数表随机分到对照组 ( 40个手术区, 183个患牙 )和实验组 ( 41个手术区, 196个患牙 )。 对照组:按照改良 W idman翻瓣术进行, 即局 麻下切开,翻开全厚瓣,直视下刮除暴露根面和病 变处的肉芽组织和牙石, 进行根面平整, 骨形态不 良的用骨锉进行修整, 随后修整龈瓣, 用生理盐水 冲洗创口,确保无残留牙石和肉芽组织后,将龈瓣 复位缝合。 实验组: 将米诺环素软膏 (日本新时代株式会 社 )从冰箱中取出, 放置 10 m in, 达室温待用。按 照对照组的方法进行牙周手术, 只是在复位缝合 前,擦干根面的血液,用浸有米诺环素软膏的小棉 球擦拭根面 3次,每次 1m in,并且在最后关闭创口 之前,将米诺环素软膏推入牙齿的邻间隙处, 迅速 复位缝合,不予塞治剂处理。 术后嘱患者用 1. 2 g /L的氯已定含漱, 每天 2 次, 2周内勿刷术区, 术后不予全身应用抗生素, 若 有术后疼痛, 可口服布洛芬止痛。患者于术后 3 d, 7 d复诊,检查创口愈合情况和术区反应, 并于 7 d 复诊时拆线; 于 8、12周复诊, 记录每个患牙的 PL I, GI, BOP, PD。每次复诊时均进行强化口腔卫 生宣教措施。 术区反应分为: � � 0 : 术区无疼痛,局部无红肿,创口愈合良好。 � � ! :术区有轻微疼痛,轻度红肿。 � � ∀ :术区有疼痛感,需服止痛药, 创口中度红 肿,有少量渗出物。 � � # :术区有持续性疼痛。需服止痛药, 创口明 显红肿, 有较多渗出物,进食或说话受影响。 1. 3� 统计方法 应用 SAS 6. 12软件包, 对同一组内不同时间 临床指标之间的比较用 W ilcoxon符号秩和检验, 组间比较用 W ilcoxon秩和检验, 两组牙位分布均 衡性的比较及探诊出血率的比较用卡方检验 ( ch i - square), 组间术后反应的比较用行乘列表的卡 方检验 (确切检验 )。 2� 结果 初诊符合纳入标准的牙周炎患者共 29例, 有 2例在基础治疗后失访,有 3例经基础治疗后牙周 愈合良好,不再符合手术标准, 有 1例在牙周手术 后失访。因此,资料完整完成整个实验的患者共有 23例, 实验组和对照组之间牙位分布经均衡检验 无差异 (P > 0. 05) ,具有可比性 (表 1)。 表 1� 两组牙位分布的均衡性比较 组别 牙数 前牙 前磨牙 磨牙 对照组 183 69 58 56 实验组 196 77 55 64 � � � 2 = 0. 606, P = 0. 739。 �280� 牙体牙髓牙周病学杂志 ( Chin J Conserv Dent) 2005, 15( 5) 2. 1� 术区反应 术后 3 d观察: 对照组出现! 反应为 33个手 术区, 占 82. 5% , 出现 ∀ 反应为 7个手术区, 占 17. 5%, 而实验组出现 0 反应的为 18个手术区, 占 43. 9%, ! 反应为 23个手术区, 占 56. 1%。经 卡方检验,两组之间有显著性差异 ( P < 0. 01) (表 2)。因此,应用米诺环素处理, 3 d后有术后反应 的例数少于对照组,程度也较轻。 术后 7 d观察: 对照组出现 0 反应的为 31个 手术区, 占 77. 5%, ! 反应为 8个手术区, 占 20%,出现∀ 反应为 1个手术区, 占 2. 5%, 而实 验组出现 0 反应的为 39个手术区,占 95. 1%, ! 反应为 2个手术区, 占 4. 9%。经卡方检验, 两组 之间无显著性差异 (P > 0. 05) (表 2)。因此,牙周 翻瓣术 7 d后不管是否应用米诺环素处理, 术后的 炎症及疼痛反应均减轻,并且有良好的创口愈合。 表 2� 术后 3 d、7 d的两组之间的术区反应比较 组别 例数 3 d 0 ! ∀ # 7 d 0 ! ∀ # 对照组 40 0 33 7 0 31 8 1 0 实验组 41 18 23 0 0 39 2 0 0 � � 3 d: �2 = 26. 77, P = 0. 001; 7 d: � 2 = 5. 503, P = 0. 064。 2. 2� 菌斑指数 ( PLI)和牙龈指数 (G I)的变化 经全口洁治和口腔卫生宣教后, 两组的 PLI和 GI均有明显下降, PL I从筛选时的 1. 81下降至基 线时的 0. 74, G I从筛选时的 1. 93(中度龈炎 )下降 至基线时的 0. 85(轻度龈炎 )。且在整个研究期 间, PLI和 G I在两组之间无显著性差异, 均维持在 较低水平 (P > 0. 05), 结果见表 3。 表 3� 手术前后两组受试牙之间 PL I, G I情况比较 � ( �x ∃ s) 基线 PLI G I 8周 PLI G I 12周 PLI G I 对照组 0. 73 ∃ 0. 11 0. 84 ∃ 0. 19 0. 59 ∃ 0. 14 0. 76 ∃ 0. 26 0. 80 ∃ 0. 16 0. 94 ∃ 0. 22 实验组 0. 76 ∃ 0. 13 0. 89 ∃ 0. 23 0. 53 ∃ 0. 15 0. 70 ∃ 0. 29 0. 74 ∃ 0. 14 0. 82 ∃ 0. 25 2. 3� 探诊出血 ( BOP)的变化 在初诊筛选病例时, 有 372个 ( 98. 4% )受试 牙在探诊时出血,经基础治疗后, 探诊出血率降为 49. 9% ( 189个 ), 并且此时对照组和实验组之间具 有均衡性,无显著性差异 (P > 0. 05)。经手术治疗 后,对照组和实验组的探诊出血率与基线时相比均 有显著性差异 (P < 0. 05)。在整个观察期间内,探 诊出血率始终处于较低水平,且实验组在 8周时的 探诊出血率与对照组相比,有统计学意义上的显著 差异 ( P < 0. 05 ), 而到 12 周时, 虽然实验组 ( 4. 6% )的探诊出血率仍然低于对照组 ( 7. 7% ), 但两者相比已无显著性差异 (P > 0. 05 ), 结果见 表 4。 表 4� 手术前后两组受试牙探诊出血率比较 � � (% ) 组别 基线 8周 12周 对照组 48. 1% ( 88 /183) 6. 0% ( 11 /183 ) 7. 7% ( 14 /183) 实验组 51. 5% ( 101 /196) 2. 0% ( 4 /196) * 4. 6% ( 9 /196) � � * � 2 = 3. 294, P = 0. 048。 2. 4� 探诊深度 ( PD )的变化 在基线时两组之间的探诊深度无显著性差异 (P> 0. 05 ), 具有可比性。牙周手术后 8周和 12 周,对照组和实验组的探诊深度和基线时相比均有 显著性降低 (P < 0. 01)。而两组之间在任何时间 点均无显著性差异 (P > 0. 05) ;并且在各组内 8周 和 12周相比, 探诊深度无时间上的显著性差异 (P> 0. 05),结果见表 5。 表 5� 手术前后两组受试牙 PD情况比较 � � ( �x ∃ s) 组别 基线 8周 12周 对照组 6. 22 ∃ 0. 27 3. 86 ∃ 0. 27 3. 65 ∃ 0. 33 实验组 6. 59 ∃ 0. 48 3. 51 ∃ 0. 43 3. 37 ∃ 0. 54 3� 讨论 牙周病时,由于菌斑内细菌产酸及蛋白溶解酶 使 sharpey纤维破坏,导致牙骨质脱矿,同时细菌和 内毒素均可进入牙骨质。这些内毒素能够引发机 体组织的炎症反应,并且能够激活骨吸收过程和抑 制牙周细胞的增殖 [ 6, 7]。因此, 用机械或化学的方 法去除根面的毒素, 是牙周治疗的主要目标之一。 在牙周手术过程中,用化学的方法作根面处理可以 提高根面的生物相容性,从而有利于促进牙周组织 的修复和再生。四环素族药物是近来研究较多的 根面处理剂, 但大多数研究均应用其水溶液。米诺 环素软膏 (盐酸二甲胺四环素 )作为四环素类抗生 素,已广泛用于牙周病的辅助治疗。本组应用米诺 环素软膏作为牙周手术中的根面处理剂,取得了良 好的短期临床效果。 牙周手术后 3 d观察, 对照组大多数术区 ( 82. 5% )出现了牙龈轻微疼痛, 充血水肿等术后 反应,并且有 17. 5%的术区出现了中度红肿和疼 痛,需服用止痛药。而实验组有 43. 9% 的术区术 �281�牙体牙髓牙周病学杂志 ( Ch in J Conse rv Dent) 2005, 15( 5) 后无任何不适反应, 余下的术区也仅有轻度的不 适,无需处理。两组之间的术后反应有统计学上的 显著差异。术后反应的引起与菌斑的积聚有关,缝 合所应用的丝线具有毛细管作用,可吸引创口外部 的细菌及毒素进入组织内部,引起术后反应。实验 组应用米诺环素软膏作为根面处理剂,除了发挥能 去除玷污涂层, 降解内毒素, 使根面脱矿等根面处 理剂的作用以外,还可发挥抗菌和抑制胶原酶的作 用,并可吸附于根面, 缓慢释放。米诺环素还能加 强上皮细胞包绕创口的移行能力,有利于血凝块的 形成, 并防止细菌或酶对血凝块的破坏 [ 8 ] ,从而促 进了术后短期内的创口愈合,减轻了不适症状。但 牙周翻瓣术 7 d后不管是否应用米诺环素处理,术 后的炎症和疼痛反应均减轻,并且有良好的创口愈 合。 菌斑指数 ( PLI)和牙龈指数 ( G I)主要反映了 患者口腔卫生状况。经基线治疗后, PL I和 GI均 有显著下降,且在整个观察期间, PLI和 G I均维持 在相对较低水平,各组之间无显著性差异。表明在 实验期内,由于反复对患者进行口腔卫生宣教, 患 者的口腔自我保健意识增强,口腔卫生措施实施较 好的缘故。 探诊出血 ( BOP)的有无是判断牙龈有无炎症 的较简便易行的客观指标。经牙周手术治疗后,对 照组和实验组的探诊出血率均有显著性降低, 且在 整个观察期间内,探诊出血率始终处于较低水平, 这表明牙周手术显著改善了牙周组织的健康状态。 但在 8周和 12周的观察期内, 实验组的探针出血 率始终低于对照组,并且在 8周时两组之间有显著 性差异。分析原因一方面可能是附着于根面的米 诺环素持续释放发挥抑菌作用,另一方面为用四环 素族药物处理感染牙根表面,能完全抑制单核细胞 分泌 TNF- �, 同时四环素对激活的单核细胞有直 接抑制作用 [ 9] , 通过这两方面的作用减轻了牙周 组织的炎症反应。 就探诊深度而言, 牙周手术后两组的探诊深度 均有显著下降,这与施行牙周手术后,可在直视下 彻底去除了菌斑, 牙石等刺激物,去除了肉芽组织, 有利于新附着的形成有关。但是实验组和对照组 在 8周和 12周的观察期间, 探诊深度均无显著性 差异。分析原因可能与观察时间过短有关,进一步 的研究需要延长观察时间, 亦可将临床附着水平纳 入观察指标, 以期更客观地评估用米诺环素软膏作 为根面处理剂,对牙周手术后创口愈合及新附着形 成的影响。 参考文献: [ 1 ] B aker PJ, Evans RT, S lots J, et al. 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