病毒性心肌炎

病毒性心肌炎 (Viral Myocarditis，VMC) 一 、定义（Definition) · 指病毒感染引起的心肌组织炎症，即心肌细胞肿胀、变性、坏死与凋亡及间质炎细胞浸润。 · 病变可为局灶性或弥漫性。 · 可伴有心包或心内膜炎。 二、病因(Etiology) · 目前能引起VMC的病毒有30余种 · DNA病毒： · 腺病毒： 腺病毒 · 疱疹病毒： 巨细胞病毒、单纯疱疹病毒1型与2型 · 痘类病毒： 水痘病毒、天花病毒 · RNA病毒： · 弹状病毒： 狂犬病毒 · 副黏液病毒：麻疹病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒、合胞病毒 · 披盖病毒： 风疹病毒、出血热病毒 · 正黏液病毒：流感病毒A和B · 肠道病毒： 柯萨奇A和B病毒（以B组2-5型和A组9型最多见）、埃可病毒 · 未分类 肝炎病毒、HIV 三、病理改变与发病机制（Pathology and Pathogenesis) · 病理改变： · 心肌细胞变性、坏死与凋亡 · 炎细胞浸润 · 发病机制： · 病毒复制——心肌损害 · 细胞介导的免疫反应 · 条件致病因子 · 细菌感染（特别是链球菌） · 剧烈运动、发热、寒冷、创伤 · 缺氧、营养不良 · 微量元素缺乏：硒、锌 四、临床表现 (clinical manifestations) · 病毒性心肌炎的症状轻重不一，轻者无自觉症状，严重者可表现为猝死、严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，导致急性期死亡。 · 轻型、亚临床型、猝死型、隐匿进行型、 · 急性扩张型心肌病型、房室传导阻滞型 · 酷似心肌梗死型 暴发性心肌炎 · 指在发病24小时内病情急剧进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏综合征。 · 指严重血流动力学障碍，需要血管收缩药物（多巴胺或多巴酚丁胺≧5ug/Kg/min）或主动脉内球囊反搏（IABP）或经皮心肺支持（PCPS）。此外，至少有以下临床表现中的2项：发热、心力衰竭、发病前2周内有病毒感染性疾病。 五、辅助检查 (一)心肌酶与心肌损伤标志物 · 1.肌酸激酶及其同工酶 · 肌酸激酶(CK)主要存在于骨骼肌、心肌及脑组织。 · 心肌受损时，一般在起病3-6小时升高，2-5日达高峰，2周内恢复。 · CK有4种同工酶，CK-MM、CK-MB、CK-BB和线粒体同工酶Mt。 CK-MB主要来源于心肌，正常小于CK的5%。 · CK-MB质量（CK-MB Mass) 单位ng/ml,>4.0ng/ml为阳性。不受年龄因素限制。 · 2.心肌损伤标志物---心肌肌钙蛋白 · 心肌肌钙蛋白(Cardiac Tropnin, cTn)是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白,有三种亚单位(cTnT、cTnI、cTnC）组成。 cTnT是与原肌球蛋白结合的亚单位， cTnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位， cTnC是钙离子结合亚单位。 · 心肌细胞受损时， cTnT和cTnI易透过细胞膜释放入血，使血中的cTnT和cTnI升高。 · cTn是评价心肌损伤具有高特异性（90%）、高敏感性的非酶类血清标志物。 · 一般在起病2-4小时升高，持续2-3周降至正常。 （二）心电图检查 · ST段及T波改变： ST段抬高或压低， · T波平坦、双相或倒置。 · 各种快速性心律失常 · 各种传导阻滞：Ⅲ度房室传导阻滞 · 异常Q波 · QRS低电压 · Q-T间期延长 (三）影像学检查 · 1.心脏超声检查（Echocardiography） · 心腔扩大、心室及室间隔运动幅度减弱、心包积液 · 2.X线检查（Chest X-ray) · 心脏扩大、心搏减弱、肺淤血、肺水肿 · 3.放射性核素心肌显像 · 可显示心肌炎特征性改变：炎症或坏死灶显像。 · 炎症显像:67Ga静注后90%与体内的转铁蛋白、铁蛋白等结合，白细胞内富含乳铁蛋白， 故67Ga被心肌炎症细胞摄取，聚集到心肌炎症部位。 · 坏死灶显像：心肌细胞坏死时，肌球蛋白轻链释放到血循环中，而重链残留在心肌细胞内，111In-抗肌球蛋白与重链肌球蛋白特异性结合，显示心肌坏死灶。 · 4.磁共振 （Meganetic Resonance Imaging, MRI） · 应用磁共振T1自选回波成像血管造影术和钆增强成像术成为心肌炎的有效而无创的诊断技术。 （四）心内膜心肌活检 (Endomyocardial Biopsy,EMB) · 1.病理组织学诊断 · Dallas病理组织学诊断标准(1984年)拟定心肌炎形态学的定义：心肌炎性细胞浸润，并伴邻近心肌细胞坏死和/或退行性病变。可分成： · ①活动性心肌炎(active myocarditis)：必须具备炎性细胞浸润，同时还必须有邻近心肌细胞不同程度损害和坏死 。 · ②临界心肌炎(borderline myocaditis)：具有炎性细胞浸润，但无心肌细胞损害或坏死。需要心内膜心肌活检复查确认 。 · ③无心肌炎(no myocarditis)：组织学正常。 · 2.免疫组织学诊断 · 免疫组织化学法有助于分辨炎症浸润细胞的类型与活性，最常用到的是淋巴细胞的标记物：包括T细胞、B细胞、巨噬细胞、内皮细胞及MHCⅠ和MHCⅡ表达。 六、小儿病毒性心肌炎诊断标准 （一）临床诊断依据 1．心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 2．心脏扩大（X线、超声心动图检查具体表现之一）。 3．心电图改变： 1 以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、avF，V5)ST-T改变持续4天以上伴动态变化， 2 窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏， 3 非房室结及房室折返引起的异位性心动过速， 4 低电压(新生儿除外)及异常Q波。 4．血清CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。 （二）病原学诊断依据 自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者确诊心肌炎由病毒引起 1．分离到病毒。 2．用病毒核酸探针查到病毒核酸。 3．特异性病毒抗体阳性。 （三）确诊依据 1．具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断。 2．同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。 （四）分期 1．急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。 2．迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。 3．慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。 七、鉴别诊断 1．心内膜弹力纤维增生症 2．中毒性心肌炎 3．风湿性心脏炎 4．甲状腺功能亢进症 5．室上性心动过速 6．特发性室性心动过速 八、治疗 （一）一般治疗 1.休息：休息一般6个月内不参加体育活动；急性期至少卧床休息1个月；有心功能不全者绝对卧床休息3个月。 2.青霉素：治疗早期常规用7-10天，清除体内潜在的链球菌，防止转为慢性，因其外膜中的Ｍ蛋白和心肌细胞有相似抗原性，感染后可致心肌免疫反应。 （二）免疫抑制剂 1.肾上性皮质激素 地塞米松 0.2-１mg/kg静脉滴注，症状减轻后改强的松口服，1-1.5mg/kg·d，逐渐减量停药，疗程３-４周。 或用甲基强的松龙20-30mg/kg/日，连用1-3天。 2.环孢菌素A或硫唑嘌呤 （三）抗病毒治疗 1.病毒唑（Ribavirin） 具有广谱抗病毒作用，可抑制病毒复制。 2.干扰素 300万/M2 ，皮下注射，每周3次。 （四）免疫调节剂 1.丙种球蛋白（IVIG）:直接中和病毒的抗体、阻断IgFc段与心肌细胞上的病毒抗原结合、抑制炎症细胞因子的产生，以减轻心肌炎症。 总量2g/Kg，24小时或分4-5天静脉滴注。 2.胸腺素：刺激T淋巴细胞成熟，增强免疫功能。 （五）改善心肌代谢与抗氧化治疗 1.大剂量维生素C：150mg/Kg,每日一次，疗程3-4周。 2.1,6-二磷酸果糖：100-250mg/kg/d,疗程1-3周。 3.辅酶Q10：1mg/kg/d，分2-3次口服 4.磷酸肌酸：<1岁者,0.5g/Kg/d,>1岁者，1g/Kg/d,疗程为3-4周。 （六）抗心律失常 · 其中以期前收缩，尤其是快速性心律失常 · 抗心律失常应积极，必要时静脉应用胺碘酮。 （七）免疫吸附治疗 免疫吸附治疗可以祛除患者血液中的炎症因子与抗心肌抗体。 （八）机械辅助装置 主动脉内气囊反搏（IABP）、经皮心肺支持（PCPS）及心室辅助装置（VAD） （九）心脏移植 （十）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与醛固酮拮抗剂 （十一）中医治疗 (十二)急性心力衰竭的治疗 1.取坐位，给予镇静剂，极度烦躁不安时选用吗啡每次0.1mg/kg，皮下或肌肉注射，吗啡可扩张静脉血管床，使回心血减慢，以缓解肺淤血，可松弛周围小动脉，减轻左室后负荷。 2.氧气吸入：目前推荐无创正压通气(NIPPV)，主要两种方式：持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)。NIPPV失败后应尽快选择呼气末正压通气(PEEP) 3.利尿：快速利尿用速尿1mg/kg•次静脉注射。 4.强心剂：快速洋地黄制剂西地兰或地高辛。心肌炎时对其敏感性增加，一般用常用负荷量的1/2,注意其致心律失常的作用。 (十三)抗心源性休克 1.平卧位或头稍低位，保持安静。鼻管或口罩给氧，必要时加压给氧。 2.输液：静脉输液总量为1000-1200ml/m2 /24h，严格掌握液体量及输液速度。 3.维生素C：是氧自由基的清除剂，对纠正休克，促进心肌病变恢复效果明显。抢救时即刻给予维生素C，100-150mg/Kg，溶于葡萄糖液缓慢静脉推注，如注射后血压上升不稳定，可以1/2-1小时后重复一次，血压稳定后6-8小时一 次，第一日可用3-4次。 (十四)完全性房室传导阻滞 · 1.地塞米松0.2mg-1mg/kg或氢化可的松15mg-20mg/kg静脉滴注，症状减轻后改强的松口服，1mg-1.5mg/kg·d，逐渐减量停药，疗程３-４周。或甲基强的松龙20-30mg/kg，于1-2小时内静脉滴注，连用1-3天。 2.心率慢者，异丙基肾上腺素1mg加入5-10%葡萄糖液250ml中，持续静脉滴注， 0.5-2㎍/kg，或用阿托品0.01-0.03mg/kg/次皮下注射或静注注射。 · 3.起搏器应用：经皮临时性起搏器、经导管临时起搏器及 永久起搏器 九、预后 · 1.新生儿急性VMC死亡率高达75%。 · 2.大多数病人完全康复。 · 3.伴持续心脏扩大的慢性VMC约45%可发展为DCM。 心肌病毒感染后 · 无症状者 · 1.完全康复 · 2.经过长潜伏期 · 发展为DCM · 有症状者 · 1.暴发性心肌炎表现者 · ①死亡 · ②完全康复 · 2.非暴发性心肌炎表现者 · ① 进行性恶化→死亡/心脏移植 · ② 自然痊愈 · ③ 经过免疫抑制等治疗康复 韩 波 山东省临床医学研究院儿科研究所所长 山东省立医院山东省儿童医院副院长 · 擅长：小儿心血管疾病的治疗，尤其是先天性心脏病的介入治疗、射频消融术与起搏器植入术 · 联系方式：0531-86867000 · 电子信箱：hanbo35@163.com