(脊髓损伤)评定量表

安徽省立医院康复医学科功能评定量 (脊髓损伤) 姓名＿＿＿＿性别＿＿床号＿＿住院号＿＿＿＿诊断＿＿＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿＿＿ 出院日期＿＿＿＿＿＿医师签字＿＿＿＿＿ 一．感觉和运动功能评定 项 目 日 期 感觉水平 运动水平 肛门运动 肛门感觉 ASIA损伤程度分级(A-E级) 二．痉挛评定(改良Ashworth痉挛分级法：0－4级) 项 目 日 期 上 肢 左侧屈肌 右侧屈肌 左侧伸肌 右侧伸肌 下 肢 左侧屈肌 右侧屈肌 左侧伸肌 右侧伸肌 三．平衡功能评定(0－3级) 项 目 日 期 坐位平衡 站立平衡 四．步行能力评定(Hoffer步行能力分级：0－3级) 项 目 日 期 步行能力 五．日常生活活动能力评定(BI) 项 目 日 期 进 食 (10分) 洗 澡 (5 分) 个人卫生 (5 分) 穿 着 (10分) 大便控制 (10分) 小便控制 (10分) 用 厕 (10分) 床椅转移 (15分) 行 走 (15分) 上下楼梯 (10分) 合 计 (100分)