(脊髓损伤)评定量表安徽省立医院康复医学科功能评定量表
(脊髓损伤)
姓名____性别__床号__住院号____诊断______入院日期______ 出院日期______医师签字_____
一.感觉和运动功能评定
项 目
日 期
感觉水平
运动水平
肛门运动
肛门感觉
ASIA损伤程度分级(A-E级)
二.痉挛评定(改良Ashworth痉挛分级法:0-4级)
项 目
日 期
上 肢
左侧屈肌 右侧屈肌
左...
安徽省立医院康复医学科功能评定量表
(脊髓损伤)
姓名____性别__床号__住院号____诊断______入院日期______ 出院日期______医师签字_____
一.感觉和运动功能评定
项 目
日 期
感觉水平
运动水平
肛门运动
肛门感觉
ASIA损伤程度分级(A-E级)
二.痉挛评定(改良Ashworth痉挛分级法:0-4级)
项 目
日 期
上 肢
左侧屈肌 右侧屈肌
左侧伸肌 右侧伸肌
下 肢
左侧屈肌 右侧屈肌
左侧伸肌 右侧伸肌
三.平衡功能评定(0-3级)
项 目
日 期
坐位平衡
站立平衡
四.步行能力评定(Hoffer步行能力分级:0-3级)
项 目
日 期
步行能力
五.日常生活活动能力评定(BI)
项 目
日 期
进 食 (10分)
洗 澡 (5 分)
个人卫生 (5 分)
穿 着 (10分)
大便控制 (10分)
小便控制 (10分)
用 厕 (10分)
床椅转移 (15分)
行 走 (15分)
上下楼梯 (10分)
合 计 (100分)
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