难治性糖尿病中医辨证得失录（李赛美）

2004年第 19卷第9期 中国医药学报 ·543· 难治性糖尿病中医辨证得失录 李 赛 美 (广州中医药大学第一附属医院六内科 ，广州 510405) 关键词：糖尿病 ；辨证论治；临证经验 在糖尿病专科临床诊疗中，一般而言，中医或 中西医结合疗效均不错，但总有百分之几的患者血 糖降不下，称为 “难治性糖尿病”。究其原因有三： 或为胰岛功能衰竭，或为胰岛素抵抗，或为降糖药 继发性失效。几种因素或单一存在，或多种并存。 当然血糖控制好与差，也与文化程度、饮食控制、 情绪等多因素相关。 笔者在 2002～2003年专科门诊中，遇见 5位 病情特殊的患者，往往四联 (磺脲类 +双胍类 +a 糖酐酶抑制剂 +中药)、五联 (四联基础上 +胰岛 素增敏剂)，或胰岛素与其他降糖药联合使用，其 血糖仍不能得到良好控制。中医辨证采用汤剂，效 果欠佳，餐后血糖多波动在 12～18mmol／L之间， 调治近年余，4例血糖转为良好，1例无效。现介 绍如下。 黄连阿胶汤证案 钟某，女，81岁，广州市人。患糖尿病 10余 年，已服用达美康、拜唐苹、美迪康等多种降糖 药，近 1年来血糖居高不下，餐后血糖仍波动在 12～17mmol／L，血压在 160～180／90～100mmHg。 2003年 3月 1日诊：诉彻夜难眠，心烦，口渴 多饮，手足麻痹，时有胸闷、喘促，腰酸，大便偏 干，夜尿多。查：舌暗红，苔薄黄，脉细弦。餐后 2h血糖 16．6mmol／L，血压 170／100mmHg。患者拒 绝住院治疗。虑其肝肾阴虚，心火偏亢，与黄连阿 胶汤加味滋阴清热。疏方：黄连 10g，阿胶 15g (烊)，黄芩 10g，生地黄 30g，白芍 10g，鸡子黄 1 枚，鸡血藤 30g，太子参 30g，丹参 15g，怀牛膝 15g，5剂。 2003年3月 8日诊：患者诉睡眠明显改善，口 渴、心烦好转。腰酸、夜尿多减轻。舌红，苔薄 黄，脉细弦，餐后 2h血糖 9．8mmol／L，血压 160／ 90mmHg。原方加减：黄连 10g，阿胶 15g(烊)，黄 ·临证经验· 芩 10g，生地黄 30g，白芍 10g，鸡子黄 1枚，鸡血 藤 30g，太子参 30g，熟枣仁 20g，夜交藤 30g，磁 石 30g(先煎)，5剂。 2003年 3月 15日诊：患者病情继续好转，睡 眠可在 5h以上，餐后 2h血糖 7．8roanol／L，时有手 足麻痹，咳喘，与生脉散合抵当汤，益气活血，调 理善后。 乌梅丸证案 彭某，男，48岁，新市人。患糖尿病 5年， 遍服降糖药，血糖控制不佳，餐后 2h血糖多在 12mmol／L以上 。 2002年 9月 2日诊：形体偏胖，面色淡白，形 寒肢冷，心烦，口苦口臭，腰膝酸软，精神不支， 不能坚持正常工作，足麻痹，时心悸，头顶及足背 拘急不适。查：舌淡，苔薄黄，脉沉细弦数。餐后 2h血糖 12．5mmol／L，血压、血脂正常。证属脾肾 虚寒，胆胃有热，为寒热错杂之证。予乌梅丸温阳 泄热，佐以通络。疏方：乌梅 15g，细辛 3g，桂枝 10g，太子参 30g，熟附片 12g(先煎)，蜀椒 10g， 白术 12g，黄连 10g，黄柏 10g，当归 10g，干姜 10g，鸡血藤 30g，阿胶 12g(烊)，5剂。 2002年9月 9日诊：服药后身体转暖，精神转 佳，口苦心烦消失，餐后 2h血糖 9．5mmol／L，舌、 脉同前，继守原方5剂。 2002年9月 16日诊：病情继续改善，能驾车， 已开始正常工作。餐后 2h血糖 8．0mmol／L。 近半年偶有来诊，诉常间服原方，血糖一直控 制良好。 葛根芩连汤证案 黄某，男，58岁，广州 市人。患糖 尿病 5 年余。近半 年遍 服 降糖药，血 糖波 动 在 13～ 18mmol／L 作者地址：广州市机场路 l2号 维普资讯 http://www.cqvip.com · 544· 中国医药学报 2004年第 l9卷第9期 2002年 10月 20日诊：大便溏薄、黏稠，日 2～3行，肛门灼热，粪池不易冲洗，时伴腹痛， 口渴喜冷饮，纳佳，易汗出。查：舌红，苔薄黄， 脉滑略数。形体中等，餐后 2h血糖 17．3mmol／L。 证属大肠湿热，予葛根芩连汤加味以清热燥湿。疏 方：葛根30g，黄芩 10g，黄连 10g，炙甘草6g，白 头翁 15g，绵茵陈 30g，白芍 10g，5剂。 2002年 10月 27日诊：大便已成形，腹痛消 失，汗出减轻，仍口渴，余无异常。查：舌淡红， 苔薄白，脉细滑，餐后 2h血糖 8．4mmol／L。予竹 叶石膏汤清解余热以护胃津。 大柴胡汤证案 黄某，男，56岁，黄埔人。患糖尿病 6年余， 抽烟嗜酒，伴血脂、血压高，形体偏胖，近 1年来 遍服降糖之品，血糖始终在 13mmol／L以上。 2002年 12月 7日诊：心烦易怒，口苦、口臭、 口干，大便秘结，尿黄，纳佳，视物模糊，手足稍 麻 痹，餐 后 2h血 糖 15．4mmol／L，血 压 150／ 90mmHg。查：舌红，苔黄厚腻，脉弦数。证属肝 胆湿热兼阳明燥实，与大柴胡汤合茵陈蒿汤以双解 少阳阳明，清利湿热。疏方：柴胡 10g，黄芩 10g， 生姜 10g，法半夏 10g，大枣 10g，生大黄 10g，枳 实 12g，白芍 10g，赤芍 15g，绵茵陈 30g，栀子 12g，炙甘草 6g，5剂。 2002年 12月 14日诊：大便通畅，口苦口干、 心烦之症减，舌红，苔黄薄腻，脉弦。血压 130／ 90mmHg，餐后 2h血糖 10．3mmol／L，病情改善明 显，继守原方，再进 7剂。 2O02年 12月21日诊：餐后2h血糖 8．7mrr~l／L， 坚持以柴胡剂调理，血糖、血压均控制良好。 脾气虚证案 刘某，男，55岁，广州市人。患糖尿病 6年 余，近 1年在某医院遍用三联、四联降糖药，血糖 控制不佳。 2002年 8月 26日诊：患者神疲，视嚎，手足 稍麻痹，纳食欠佳，大便溏薄。查：舌淡，苔 白 腻，脉细滑。餐后 2h血糖 13．6mmol／L，血压、血 脂正常。证属脾虚湿阻，与参苓白术散加味健脾化 湿，佐以活血通络。疏方：太子参 30g，茯苓 20g， 白术 15g，扁豆 15g，陈皮 10g，怀山药 30g，薏苡 仁 30g，春砂仁 6g(后下)，丹参 15g，鸡血藤 30g， 千里光 15g，白菊花 12g，田七片 12g，大枣 10g， 5剂。 2002年 8月 31日诊：症状明显减轻，精神转 佳，手足麻痹消失，大便转软，舌、脉同前。餐后 2h血糖 14mmol／L，再守前方 5剂。 2002年 9月 7日诊：诸症继续好转，无特殊不 适。复查餐后 2h血糖 14．5mmol／L。 此后患者未再来就诊。 讨论 1．由于诸多原因，上述门诊患者均未复查胰 岛素释放试验及葡萄糖耐量试验。但从疗效分析， 前4例或为实证，如大柴胡汤证、葛根芩连汤证； 或虚中挟实，如黄连阿胶汤证，乌梅丸证。血糖升 高者原因虽多，但临证见转实者效果较好，见转虚 者欠佳。是否实证多为胰岛素抵抗或继发性降糖药 失效，或以其为主，虚证多为胰岛功能衰竭，或兼 有胰岛素抵抗，从有效案例中似有所启示。有效案 例用药皆涉及苦寒之黄连、黄芩或大黄，此均为实 证而设。现代中药药理研究表明，上述三黄确有一 定降糖作用，尤其黄连，其单味提取成分黄连素片 在降糖方面已得到普遍运用。是否祛邪之药重在改 善胰岛素抵抗或对继发性磺脲类失效有帮助，其具 体作用机理尚不十分清楚。 2．目前西医降糖，一般主张首先从减少外源 性葡萄糖的吸收、分解着手，故临床多先用双胍 类、a糖酐酶抑制剂，而磺脲类少用或后用，重在 保护胰岛功能。尤其近年提出的早期运用胰岛素的 概念，目的也在如此。2型糖尿病，多源于胰岛素 抵抗，在早期、中期阶段，患者血中胰岛素水平不 低，甚至还出现高胰岛素血症。是否气虚证有早、 中、晚期之别，其病理机制存在差异，本文失效案 例似有所提示，患者症状改善，而血糖反而上升， 不知其解。是否患者本身已处于胰岛功能低下状 态，补气之品加速了胰岛素释放，从而加速了胰岛 功能衰竭，尚值得思考。 3．无论 1型或 2型糖尿病，因为最终会走向 胰岛功能衰竭，故胰岛素为其归宿治疗。中医药在 糖尿病早期干预、协助降糖、减少西药毒副作用、 预防并发症、提高生活质量方面具有极大的优势。 然降低血糖仍是糖尿病治疗的基础，也是患者最关 注、最敏感的疗效指征之一。故临床中，在强调中 医辨证论治的同时，要注意结合现代诊疗方法，吸 纳现代最新研究成果，观察不同证型、不同治法与 胰岛功能、胰岛素抵抗及继发性降糖药失效的单一 和复合因素的相关性，以期更理智、更科学地指导 糖尿病的中西医结合治疗，更好地发挥中医药协同 降糖作用，实属必要。 (收稿 日期 2003年 l0月27日) 维普资讯 http://www.cqvip.com