眩晕的诊断与治疗

·临床诊疗进展圆桌论坛 · (编者按 :随着现代科学技术的飞速发展 ,临床诊疗技术和方法不断发展和完善。本专栏的开辟旨在创建一 个学术交流的平台 ,针对本学科临床工作中的热点和难点 ,邀请在相关领域做出大量工作并颇有建树的专 家和教授 ,介绍他们的见解和经验 ,以飨读者。) 眩晕的诊断与治疗 主持人 :孔维佳教授 特邀教授 :殷善开教授 吴子明教授 黄魏宁教授 孔维佳教授 　　眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种 运动性或位置性错觉 ,是耳鼻咽喉科常见疾病。由 于眩晕的病因较多 ,临床表现又多种多样 ,其诊断 和治疗方法不一 ,因此 ,眩晕的诊断与治疗成为临 床关注的焦点和难点。本期《临床诊疗进展圆桌论 坛》的主题是眩晕的诊断与治疗 ,现在请各位教授 就相关问题作一讨论。 眩晕的检查 吴子明教授 : 　前庭功能检查是确立前庭功能 状态的重要基石 ,是证实诊断的重要手段之一。前 庭功能检查方面有两点值得关注 ,首先是半规管功 能评价 ,其次是耳石器功能检查。目前 ,半规管的 功能评价主要进展是高频检查 ,这些检查对经典的 低频检查 ,如冷热试验有重要的补充。摇头眼震检 查 ( Head shaking nystagmus , HSN)可以检查 2 Hz 的水平摇头后的反应 ,与水平半规管的速度储存机 制有关 ,可以动态观察前庭损伤后前庭功能的动态 变化 ;甩头眼震可以检查更高的半规管的刺激 ,刺 激频率可达 2～6 Hz ,不仅检查水平半规管 ,也可 检查后半规管和前半规管。耳石器功能评价是另 一值得关注的方向 ,用以反应球囊功能的前庭诱发 肌源性电位 ,为这一电位的临床应用与研究提供有 价值的参考 ,有助于了解前庭颈反射通路的功能状 态 ,对这一系统有关的疾病诊断提供帮助〔1〕。 梅尼埃病的低压脉冲治疗 黄魏宁教授 : 　梅尼埃病是一种复杂的、原因 不明的、以内淋巴积水为主要病理特征的内耳疾 病。梅尼埃病的一线治疗方法是饮食控制和利尿 剂治疗 ;二线治疗方法中首选低压脉冲治疗 ,其次 为鼓室内注射激素治疗。 1966 年 L undgren 首次研究发现外界压力变 化与耳蜗和前庭功能改变存在一定关系 ,至今 ,压 力治疗的发展包括三个阶段 :静态正压治疗、瞬态 正、负压治疗和低压脉冲治疗。1999 年美国食品 药品监管局批准低压脉冲发生器临床应用。发生 器压力脉冲为正弦频率波 ,其通过中耳圆窗传入内 耳 ,无脉冲振幅的衰减及总能量的损失 ;通过压力 调控换能器和相应的软件调节 ,压力脉冲与咽鼓管 开放压力、中耳容积和顺应性的个体差异无关。低 压脉冲具有可传导性、传递及时性及内耳正压作用 稳定性和持续性的特点。由于内耳系统具有可压 缩性 ,压力脉冲作用于内耳淋巴液时脉冲能量均衡 分配到整个系统 ,使内耳淋巴液向压力释放途径流 动 ,其路径包括内淋巴管和内淋巴囊的纵流及膜蜗 管血管纹的局流 ,从而减少内淋巴积水。 迄今为止 ,国内外已进行低压脉冲治疗梅尼埃 病临床疗效观察。2000 年 Odkvist 等首先进行短 期临床观察报道 :眩晕控制率达 95 % ,听力改善率 为 60 % ;2002 年 Gates 和 Green 短期观察发现 :眩 晕控制率为 90 % ,平均听力改善 6dB ;2005 年 Ra2 jan 等中长期随访发现 : 眩晕控制率为 66. 7 % ,听 力改善率为 45. 5 % ;2006 年 Gates 等长期随访发 现 :眩晕控制率为 67 % ,平均听力改善 6 dB ;2008 年 Mattox 等长期随访发现 :眩晕控制率为 63 %。 我科在国内首先系统开展低压脉冲发生器治疗梅 尼埃病至今 ,根据梅尼埃病诊断依据 (2006 ,贵州) 2 年疗效评估表明 :眩晕控制率为 60 % ;听力改善率 为 47. 4 % ,平均听阈改善 (13. 8 ±2. 6) dB HL ;16 例患者耳部胀满感消失 ,3 例耳胀满感减轻 ,1 例耳 胀满感无变化 ;观察均未见不良反应和并发症。目 前低压脉冲治疗梅尼埃病仍存在一些问题 ,低压脉 冲发生器治疗梅尼埃病的机制尚不完全明确 ,疗效 尚不清楚 ,尚无法有效改善梅尼埃病患者的耳鸣症 状。 低压脉冲发生器治疗可以控制梅尼埃病眩晕 症状、改善听力水平、无明显并发症及不良反应 ;该 方法可以安全、有效 ,非结构破坏性地治疗梅尼埃 病 ,可用于顽固性梅尼埃病外科手术及鼓室注药治 疗前。 中耳给药的原理及应用 孔维佳教授 : 　内耳疾病是特指发生于迷路范 ·43· J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg (China) ,J an 2009 ,Vol 23 ,No 1 围内的听觉和平衡器官病变 ,它涉及耳蜗与前庭两 大系统。由于内耳解剖与组织结构的精密性与特 殊性 ,内耳疾病病理与症状较为复杂 ,其治疗方法 较多。中耳给药是近年来发展起来的新型治疗方 式 ,该方法与全身给药相比 ,具有诸多无可比拟的 优点。它是基于药物能经过圆窗膜渗透 ,在内外淋 巴液中达到较全身给药后脑脊液或血液中高得多 的浓度的理论基础 ,并避免了全身给药的诸多不良 反应〔2〕。 1956 年美国著名的耳科学家 Schuknecht 首 次介绍了经鼓室注射链霉素治疗梅尼埃病 ,开创了 内耳给药治疗内耳疾病的先河。此后的耳科学者 经过数十年的基础实验和临床研究实践 ,已经取得 了肯定的治疗效果 ,在多种内耳疾病 ,如梅尼埃病、 突发性聋、自身免疫性内耳病、耳鸣等的治疗方面 已经有临床应用并取得了一定疗效。 近年来 ,随着材料科学、药物剂型以及给药方 式等研究的不断深入 ,中耳给药的治疗领域取得了 一些新的进展。安全、高效、无创 (或微创) 的给药 模式是内耳疾病研究领域追求的目标。随着医用 材料科学和生物技术的发展 ,以及制药技术的 进步 ,使得新型载体材料、新型药物剂型、新型给药 方式不断出现。近年来 ,尤其是控释技术和靶向给 药技术在该领域的应用 ,使得在较长时间内维持内 耳局部药物有效治疗浓度成为可能。靶向给药技 术及与生理节律同步的脉冲式释药技术的成功 ,可 实现药物的定向和定量释放。以上新技术的出现 使得内耳疾病的治疗模式发生转变 ,使内耳疾病局 部治疗成为可能 ,也可提高内耳疾病疗效。 尽管中耳局部给药方法已在国内外广泛应用 于临床内耳疾病的治疗 ,并初步取得了良好的效 果 ,但由于各机构的条件差异和给药方法技术的不 同 ,临床结果间还存在一定差异。此外 ,许多方法 还在临床探讨之中 ,目前尚无法就最佳的中耳给药 方法达成一致观点。许多与中耳给药相关的新方 法、技术、材料以及药物还有待于临床验证。 半规管阻塞技术治疗耳源性眩晕疾病 殷善开教授 : 　20 世纪 60 年代 Money 和 Scot t 首先在前庭生理实验中应用了半规管阻塞技 术 ,阻塞单个半规管以消除该半规管对角加速度的 反应 ,而不影响同侧其他前庭感受器的功能。后来 Parnes 和 McClure 对此进行了有益的探讨〔3〕 ,率 先将此技术应用于治疗良性位置性眩晕 (BPPV)并 且初步证实了半规管阻塞技术治疗的有效性及安 全性。 目前 ,该技术已经广泛应用于治疗各种难治性 BPPV 患者。11 名学者报道的 97 例病例中 ,术后 94 例眩晕完全消失 ;另 3 例眩晕部分改善 ;共有 4 例患者出现听力下降问题。我院先后为 4 例 BP2 PV 患者施行单个半规管阻塞手术 ,其中临床确诊 后半规管 BPPV3 例 ,外半规管 BPPV1 例 ,分别施 行后半规管阻塞与外半规管阻塞。术后随访 2～8 年 ,全部消除了难治性位置性眩晕的症状〔425〕。 基于以上的研究结果 ,我们应用三半规管阻塞 术治疗了以眩晕为主要症状的 3 例梅尼埃病患者。 术后不仅控制了患者的眩晕而且保存了残余听力。 这 3 例患者均为前期手术失败的患者 ,其中 2 例患 者接受过内淋巴囊减压术的治疗 ,另外 1 例患者接 受了内淋巴囊乳突分流术。在术后长达 6 年的随 访中 ,2 例患者眩晕完全控制 ,1 例患者眩晕基本控 制 ;残留听力得以很好的保存〔6〕。 另外 ,我们还将此技术应用到迷路瘘管的治疗 当中。与以往完全去除胆脂瘤基质并在瘘管的位 置铺一层筋膜的技术相比 ,去除胆脂瘤基质后行半 规管阻塞技术有以下两大优点 : ①去除胆脂瘤基 质并在瘘管的位置铺一层筋膜 ,无一例外地需要开 放式手术 ,而行半规管阻塞则可以根据患者病变的 范围来选择手术方式 ; ②去除胆脂瘤基质并在瘘 管的位置铺一层筋膜则可能造成内外淋巴液的混 合 ,而行半规管阻塞则消除了这种可能性。不仅降 低了复发而且很好地保存了听力。 BPPV 的临床诊治与研究的研究进展 吴子明教授 : 　BPPV 的临床诊治与研究在 2007 年中华医学会相关诊疗指南〔7〕发表后得到了 很大重视。2008 年 AAON HS 发表这一疾病的诊 断指南〔8〕 ,对比 2 个指南 ,以下几个方面值得重视。 比较起来 ,2 个指南在以下方面有不同 ,也值得关 注。AAON HS 推荐 : ①Dix2Hallpike 与水平滚转 试验 ; ②必要的鉴别诊断 ,区分其他原因的前庭系 统疾病 ; ③询问患者平衡疾病、中枢疾病以及有关 倾倒问题 ; ④P2BPPV 采用颗粒复位手法 ( PRM) ; ⑤1 个月内再次评价 ,证实疗效 ; ⑥如果 BPPV 迁 延 ,注意评价内耳病变及 CNS ; ⑦告知患者 BPPV 的发病与预后情况。同时 , AAON HS 反对 : ①常 规进行影像学、系列前庭功能检查 ; ②过度治疗 :抗 晕及前庭抑制药物等。此外 ,关于 BPPV 的临床治 疗 ,目前已不主张患者在耳石复位后 24 h 要高枕 睡眠等体位限制缺乏临床依据〔9〕。乳突振动并不 能改善疗效 ,也不再认为有应用的必要〔10〕。这些 在临床治疗这一最常见的眩晕疾病时 ,应注意加以 改进。 眩晕疾病的“个体化程序化综合治疗” 孔维佳教授 : 　国外有学者对前庭康复治疗进 行系列研究 ,在原有基础上提出“个体化前庭康复 治疗”并应用临床 ,提高了眩晕疾病的疗效。此外 , ·53·临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009 年 1 月第 23 卷第 1 期 随着前庭神经药理学和手术技术的不断进步 ,药物 及手术在眩晕疾病的治疗中仍具有重要作用 ;由于 眩晕疾病的病理机制复杂 ,应用单一治疗方法常不 能完全有效。 近年来 ,我们提出眩晕疾病“个体化程序化综 合治疗”的概念 ,建立了眩晕疾病个体化程序化综 合治疗的方法和 ,应用两阶段个体化程序化综 合治疗眩晕患者。综合应用药物、手术和前庭康复 训练治疗眩晕疾病〔11〕。 第一阶段 :根据眩晕疾病病因初次制定治疗方 案 ,选择药物、手术或前庭康复锻炼作为最主要的 治疗方法。如对于伴有严重眩晕症状的突发性聋 患者 ,在常规综合治疗基础上 ,鼓励其早日按照进 行 Cawt horne2Cooksey 方法进行训练 ;而对于梅尼 埃病患者 ,急性期内予以药物控制眩晕发作症状。 间歇期内对具备适应证的患者进行鼓膜置管圆窗 龛放置明胶海绵加中耳给药 (庆大霉素) 治疗或内 淋巴囊引流术等 ;临床上根据体位试验确定不同类 型良性阵发性位置性眩晕 ,并进行个体化耳石复位 治疗 ;对于前庭神经元炎的治疗 ,应尽早停用前庭 中枢抑制剂 ,并予以抗病毒、扩血管、营养神经等药 物。 第二阶段 :经过第一阶段治疗后 ,对于遗有眩 晕症状或平衡功能障碍的患者均进行前庭功能检 查 ,评价其前庭中枢代偿状态及直立平衡中的感觉 整合缺陷模式 ,根据此结果制订治疗方法 ,综合应 用药物、手术及个体化前庭康复锻炼等进行治疗 , 并根据治疗反应进一步修订综合治疗。 结果表明 ,通过个体化程序化综合治疗 ,眩晕 患者的主观症状、平衡功能、生活质量均有改善和 提高。在眩晕疾病的治疗中 ,应针对眩晕疾病病因 和前庭中枢代偿功能状态 ,制定患者的“个体化程 序化综合治疗”方案 ,综合应用药物、手术以及康复 训练等手段治疗眩晕患者。 　　孔维佳教授 : 　在本期的《临床诊疗进展圆桌 论坛》中 ,各位教授就眩晕的诊断与治疗做了较为 全面和精炼的讨论 ,希望能作为眩晕临床工作的借 鉴和参考。 参考文献 [1 ] 吴子明 ,张素珍 ,周娜 ,等. 前庭诱发的肌源性电位临 床应用[J ] .中华耳科学杂志 , 2006 ,6 (4) :298 - 302. 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