2.1 猩红热样红斑发疹病因分析

猩红热样红斑发疹病因 因皮肤上出现猩红热样红斑发疹而来皮肤科就珍或因此而由其他临床科请皮肤科会诊的病人，在临床工作中并不少见。但对这一皮肤病征的意义，国内尚未见有专报道。笔者在上世纪80年代共见到皮肤上表现为猩红热样红斑发疹的病人共102例，其中经检查能明确原因者共87例。现将这87例的临床和分折如下。 临 床 资 料 一、资料来源 所有病人均系在皮肤科门诊、病房和内、外、儿、传染病及急诊科会诊时所见。 二、资料分析： 1. 一般资料：本组病人男35例，女52例。男：女=l:1.5；年龄从4～61岁．平均26．5岁，以中青年(15～35岁)为最多(58例)，儿童22例。 2．临床资料： （1）皮疹特点：绝大多数均为全身对称分布(以躯干和四肢为主)融合成片的猩红色斑疹，持续3～10天(平均1周左右)，部分消退后有糠状脱屑。2例皮肤红斑在高热时一过性出现。 (2）伴发的其他发疹：14例伴紫癜和瘀斑，4例伴荨麻疹样红斑，l例上臂伴苔藓样丘疹，1例伴双胫前丹毒样损害，2例有手足部红肿脱屑和口、眼粘膜炎。 （3）全身症状和体征： A．发热：72例有发热，其中高热15例，低热l4例，余为中等度发热： B．咽峡部红痛：共27例。其中l8例伴草莓舌，9例伴流涕、轻咳。 C．其他：关节痛5例，全身浅表淋巴结肿大7例，肝和（或）脾肿大肿大4例，黄疸2例，尿闭、休克2例。 （4）病程：大多数为l～2周，28例为3～4天．2倒反复发作迁延已1年余。 (5）预后：85例经治疗后获得痊愈，2例经治无效分别于发病的第3天和第8天死亡。 3．实验室检查：10例咽拭子培养和2例创口脓汁培养有乙型链球菌生长，l例疖肿脓汁、l例血培养和l例阴道分泌物培养为凝固酶阳性的金葡萄。1例有肝功能异常。1例淋巴结活检有典型的血管免疫母细胞淋巴结病(AILD）组织学特征： 4．对猩红热样红斑发疹的致病原因调查：经过对上述各项临床和实验室资料进行综合和分析。我们发现共有15种疾病在皮肤上可出现猩红热样红斑发疹。具体的病种、病因和 病例数详见附表所示。 附表 可表现为猩红热样红斑发疹的疾病 病因 病名 病例数 百分率（%） 感 染 性 细菌感染 咽峡部乙链感染 猩红热 18 手指或小腿外伤后乙链感染 外科猩红热 2 金葡菌感染（疖肿或乳腺炎） 葡萄球菌性猩红热 2 金葡菌感染（原发灶为右乳腺炎） 败血症 1 34 38.9 孕妇阴道金葡菌感染 中毒性休克综合征（TSS） 1 病毒感染 可能系肠道病毒感染 病毒疹 9 甲型肝炎病毒感染 急性病毒性肝炎 1 变 态 反 应 性 饮酒引起 酒性红斑 28 内用药物引起 药疹 14 进食罐头鱼、海鲜或巧克力引起 食物过敏 3 51 58.7 由真菌（脓癣或足癣菌）的抗原物质引起 癣菌疹 2 注射TAT后引起 血清病 2 可能系细菌感染和变态反应的综合表现 Still病 2 其 他 不明 川崎病 1 1.2 免疫增殖病（可能系青霉素所致） 血管免疫母细胞淋巴结病（AILD） 1 1.2 讨 论 猩红热样红斑发疹以全身突发具烧灼感或痒感、消退后可伴脱屑的弥漫性猩红色斑疹为其临床特征，以真皮浅层毛细血管扩张、充血为其病理基础，形态诊断较易。我们在5年中就见到百余例，说明此种皮疹颇为常见，应予以重视。 从附表中所示可供分析的87例看，猩红热样红斑发疹的病因是复杂和多样的，单凭皮疹是难以确定其病因和确诊为何种疾病的。在本组病人中，其主要致病因素大致可归纳为3类：(1)变态反应性(占58.7％)；(2)感染性(占38.9％)和⑶其他(占2.4％)。以前两类占绝大多数。在具体病种中，以酒性红斑为最多(共28例，占32.2％，大部分为汽酒、啤酒和葡萄酒，个别为药酒所引起)，其次为链球菌感染(共20例，占23％)和药疹(共14例，占16.1%)，致敏药物为磺胺药、青霉素、退热止痛药、颠茄、雷米封、乙胺丁醇、卡马西平和别嘌呤醇)。病毒疹近年来也有所增多，可引起多形性皮疹，猩红热样红斑发疹也是其常见症状之一，本组共见到11例(占12.6％)：以上这四类疾病占本组病人总数的4/5以上，这些疾病如经适当治疗均可获痊愈。故可以认为，凡临床上皮疹表现为猩红热样红斑发疹的病人．其预后大部分是良好的。但也有少数例外，如有2例别嘌呤醇和乙胺丁醇药疹，因未及时确诊和停药而发展为红皮病：又如一些少见而较严重的内儿科疾病如败血症、TSS、AILD和川崎病等，也可出现猩红热样红斑发疹，如仅依靠皮疹作形态学的诊断。则可能会贻误治疗，酿成严重的后果。故我们认为在临床上如遇到猩红热样红斑发疹时，应强调切不可仅仅满足于形态诊断，一定要树立整体观念，应需结合： (1)病史：如用药史、饮酒史和特殊食物史将有助于药疹、酒性红斑和食物过敏的诊断；外伤感染史、癣菌病史有利于诊断外科猩红热和癣菌疹等。 (2)性别和年龄：如酒性红斑大多见于女性(本组中占78.6％)；病毒疹和Still病多见于儿童等。 (3)皮疹的特点及是否伴发其他类型的皮疹：如Still病皮疹多为一过性；川崎氏病伴肢端红肿、脱屑和粘膜炎；血清病伴风团样损害；败血症伴皮肤瘀点等。 (4)全身症状和体征：如猩红热有发热、咽痛和咽部红肿；药疹多伴药物热；病毒性肝炎有纳减、黄疸和肝肿大；病毒疹多有低热和卡他症状；血清病有发热、关节痛和全身浅表淋巴结肿大；TSS和败血症有休克症状等。 (5)病程：酒性红斑经3～4天可痊愈；Still病迁延l～2年仍不愈等。 (6)实验室检查：如猩红热咽拭子培养有乙型链球菌生长；金葡败血症血培养阳性；病毒性肝炎有肝功能异常；AILD淋巴结活检可见有特征性的组织象等。 (7)治疗反应：如细菌感染性疾病用抗生素治疗有效等。 (8)预后：如TSS和金葡败血症预后差。 对以上各项资料进行综合分析和鉴别，才能作出正确的判断，避免漏诊和误诊。我们就是按照上述要求进行观察，结果在102例病人中有87例(85%)明确了病因或诊断、这说明对猩红热样红斑发疹的病人经认真的检查，大部分是能找到原因的：以往的一些皮肤病教科书把具有全身弥漫性猩红色皮肤潮红的病变称为猩红热样红斑，并将其归于红斑类皮肤病的范围，认为其全身症状较猩红热轻，其病因有细菌外毒素，病毒感染或原因不明：但通过对本组病人临床资料的分析来看，其原因似更为复杂，尽管如此，如经详细的检查，大部分病人还是能找到病因的，其中以链球菌感染、药疹、酒性红斑和病毒疹为最常见，其预后大部分良好。故我们认为猩红热样红斑发疹并不是一种独立的疾病，而是各种不同原因所致的一种症状，是内、外、儿传染病和皮肤等各科许多种疾病外在的症候。猩红热样红斑发疹的意义并不在于其皮肤局部的变化，而是它的存在将有助于分析疾病的实质和反映全身状态，因而为其基础疾患的诊断提供重要的线索。