无创通气治疗技术(zhangbo)

null无创通气治疗技术无创通气治疗技术空军总医院呼吸科 张波 Zhangbohuxi@sina.com 010-66928202内容内容NIPPV技术应用现状 NIPPV技术原理 NIPPV应用中的几个具体问题 如何提高应用顺应性? 供氧问题 防止重复呼吸问题 NIPPV技术应用现状NIPPV技术应用现状NIPPV技术应用现状NIPPV技术应用现状NIPPV技术应用现状NIPPV技术应用现状NIPPV应用指征扩大NIPPV应用指征扩大积极推荐（level A） COPD急性加重 急性心源性肺水肿（CPAP） 免疫抑制患者 不积极推荐（level B） 哮喘急性发作 社区获得性肺炎（COPD患者） 术后呼吸衰竭 促进COPD患者的撤机 应用证据不足（level C） 非COPD社区获得性肺炎、上气道阻塞、肥胖低通气综合征、ARDS、严重创伤null Sean P. Keenan, Tasnim Sinuff, Deborah J. Cook, and Nicholas S. Hill Which Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Benefit from Noninvasive Positive-Pressure Ventilation? A Systematic Review of the Literature Annals of Internal Medicine2003 138: 861-870. 插管率降低28% 住院天数平均降低4.57天 死亡率降低10% 受益者主要是重症呼吸衰竭患者15例COPD慢性呼吸衰竭患者治疗前后患者动脉血气、肺功能及QoL改善情况15例COPD慢性呼吸衰竭患者治疗前后患者动脉血气、肺功能及QoL改善情况 注：与基础值比较，* p<0.005; 15例COPD慢性呼吸衰竭患者治疗 前后患者住院情况15例COPD慢性呼吸衰竭患者治疗 前后患者住院情况 治疗前12个月内患者的住院次数为3.4±0.97次 治疗12个月内患者的住院次数为1.4±0.70次 治疗后患者住院次数较治疗前明显减少(t=6.708, p<0.001)nullNIPPV在低氧性呼吸衰竭中的应用NIPPV在低氧性呼吸衰竭中的应用ARDS 有效率在50%左右 不常规推荐应用 病因的异质性决定了对治疗的反应性 心源性肺水肿 减少插管率，降低死亡率，症状改善快 积极推荐应用 重症肺炎 不推荐应用 SARS？ nullDAD Hemorrhage Hyaline membrane Alveolar infiltrationNIPPV在限制性肺疾病中的应用NIPPV在限制性肺疾病中的应用肌病 肌肉萎缩性疾病 非Duchenne性肌病 神经系统疾病 运动神经元病 脊髓灰质炎 多发性硬化 胸廓畸形、肺叶切除、结核后 高度肥胖、甲状腺功能低下等 其他 nullPH7.363, PaCO291mmHg, PaO242.1mmHgnullPH7.406,PaCO288mmHg,PaO260.6mmHgnullnullnullnullnull禁忌证的掌握禁忌证的掌握极度烦躁、不能配合、不能难受面罩 心脏骤停 严重的心律失常 血流动力学不稳定 不能保护气道的完整性 呼吸道分泌物多难以排出 上腹部大手术后 治疗30分钟后呼吸困难、血气和神志情况无改善者 nullNIPPV应用的决策NIPPV应用的决策病例讨论病例讨论男性，69岁。 肝硬化病史10余年，糖尿病病史5年 2005年5月23日行脾脏切除手术 手术后2天出现发热、呼吸困难 术后3天呼吸困难进行性加重null 手术前胸片null 手术后2天检查及化验检查及化验双肺可闻及湿性罗音 WBC17*109,N87.4%,PL65G/L,Hb86g/L ABG:PH7.490,PaO2 52mmHg,PaCO2 33mmHg 痰涂片发现真菌菌丝初步诊断初步诊断HAP（ICP） 真菌性肺炎？ 表皮葡萄球菌性肺炎？ 混合感染？ 如何经验性治疗 外院痰培养为表皮葡萄球菌和白色念珠菌 选用何种抗生素？null 术后第3天病情演变病情演变持续高热 呼吸困难 氧合恶化 PH7.430,PaO2 54mmHg,PaCO2 29mmHg，FiO2 50% 下一步如何处理? 有创通气? 无创通气? nullnull 治疗4天后null 治疗1周后nullNIV for ARF in ImmunocompromisedCXR abnl, T > 38.3, RR > 30, PaO2/FIO2 < 200 NPPV STD n 26 26 Heme malign (%) 15 (58%) 15 (58%) Intubations (%) 12 (46%) 20 (77%) Vent dur (d) 6 6 ICU stay (d) 7 10 Hosp death (%) 13 (50%) 21 (81%)* Hilbert et al NEJM 2001; 344: 481 *P < 0.05 无创呼吸机的工作原理 —双水平同步原理无创呼吸机的工作原理 —双水平同步原理无创呼吸机的工作原理 —CPAP原理 无创呼吸机的工作原理 —CPAP原理 nullContinuous Positive Airway Pressure Pressure Support Ventilation PawCPAPPawPSSpontaneous ModesnullBiPAP or CPAPBiPAP,BiLevel,BIPAP CPAPCMV, SIMV, PSV, PAV, ASV, BIPAP, APRV, CPAP100% MV100% SB 自主呼吸触发的辅助通气模式优于控制通气模式压力上升速度对呼吸力学曲线的影响 压力上升速度对呼吸力学曲线的影响 压力上升过快压力上升过快无创正压通气技术操作中的具体问题 —人-机界面的连接无创正压通气技术操作中的具体问题 —人-机界面的连接null无创正压通气技术操作中的具体问题 —人-机界面的连接（面罩类型）无创正压通气技术操作中的具体问题 —人-机界面的连接（面罩类型）无创正压通气技术操作中的具体问题 —人-机界面的连接（面罩选择）无创正压通气技术操作中的具体问题 —人-机界面的连接（面罩选择） 反复试带，宁小勿大，质量为先口鼻面罩与鼻罩比较口鼻面罩与鼻罩比较 Nasal Oronasal Comfort ++ + Claustrophobia + ++ Speech +++ + Expectoration +++ + Eating +++ — Mouth leak +++ +无创正压通气技术操作中的具体问题 —人-机界面的连接（神经肌肉疾病）无创正压通气技术操作中的具体问题 —人-机界面的连接（神经肌肉疾病）null无创正压通气技术操作中的具体问题 —人-机界面的连接（气管切开拔管前后）无创正压通气技术操作中的具体问题 —人-机界面的连接（气管切开拔管前后）无创正压通气技术操作中的具体问题 —人-机界面的连接（高位截瘫）无创正压通气技术操作中的具体问题 —人-机界面的连接（高位截瘫）无创正压通气技术操作中的具体问题 —无创呼吸机的管路无创正压通气技术操作中的具体问题 —无创呼吸机的管路吸气气路（由呼吸机发出） 呼气气路 气孔排气：管路气孔，面罩气孔 呼气阀，平台型呼气阀 鼻/面罩漏气 关于防重复呼吸面罩的应用 应用湿化器能增强耐受性 nullCO2重复呼吸问题nullnullnull无创正压通气技术操作中的具体问题 —呼吸机的选择无创正压通气技术操作中的具体问题 —呼吸机的选择ICU/急救用呼吸机 —性能良好的急救用呼吸机可用于NIV 专门的无创呼吸机 —无创呼吸机用作有创治疗时应慎重 一机两用型呼吸机 —Taema、VELA、Esprit、LTV1000、e500、 Galio 无创正压通气技术操作中的具体问题 —呼吸机的选择无创正压通气技术操作中的具体问题 —呼吸机的选择“Bilevel vs “Critical Care Ventilators” “Bilevel vs “Critical Care Ventilators” Bilevel Critical Care Modes ++ +++ Pressure ++ +++ Alarms, Monitoring ++ +++ O2 Blender + +++ Leak Compensation +++ ++ Cost ++ +++ Efficacy ++ ++ 无创正压通气技术操作中的具体问题 —通气参数的确定无创正压通气技术操作中的具体问题 —通气参数的确定最初设定：CPAP 0-3cmH2O，PSV10cmH2O 适应后参数：CPAP 调至3-5cmH2O，并逐渐增加PSV水平（每次递增2-3cmH2O，一般不超过25cmH2O）使呼吸频率低于25次/分，呼气潮气量达7ml/kg以上 COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时：S/T模式，EPAP 4-5cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐渐递增至20 cmH2O，备用支持频率为15次/分，备用I：E为1：3。 无创正压通气技术操作中的具体问题 —氧气供给方法无创正压通气技术操作中的具体问题 —氧气供给方法吸氧浓度对PH的影响吸氧浓度对PH的影响 Plant PK.et al. Thorax,2000;55:550-554nullnullnullnullnullnull墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系氧气流量 2 4 6 8 10升 /分 面罩氧浓度 27% 34% 41% 50% 54% (控制性氧疗时氧流量不应超过4升/分) 无创正压通气技术操作中的具体问题 —治疗时间和疗程无创正压通气技术操作中的具体问题 —治疗时间和疗程每天治疗的时间和总的治疗时间？ 多数文献报道每次用3-6小时，每天1-3次 夜间NIPPV 长期NIPPV null同步性判断 通气量的估计 漏气量的估计 氧浓度/机体氧合 血气监测/SpO2 患者的感觉和体征 经鼻/面罩通气时的监测NIPPV应用中的常见问题及处理 —患者不耐受NIPPV应用中的常见问题及处理 —患者不耐受连接方法不当 选择合适的连接方法 缺乏正确的操作的次序和逐渐适应过程 进行系统正规，对患者和家属进行教育 人-机的同步性差 避免严重漏气和选择性能良好呼吸机及模式 严密监护不够 上机之初加强监护 绝大多数不耐受是由医护人员操作不当或教育不够引起！！NIPPV应用中的常见问题及处理 —PaCO2持续增高 NIPPV应用中的常见问题及处理 —PaCO2持续增高 吸氧浓度过高 降低FiO2，维持SaO2在85%-90% 存在严重面罩漏气 固定面罩，解决漏气 管路连接不正确 检查排气通道是否畅通，是否有管道漏气、 是否存在重复呼吸，检查呼气阀功能或适当增加EPAP水平 通气不足 观察胸部膨起情况，增加吸气压力（IPAP）或容量 NIPPV应用中的常见问题及处理 —PaO2持续不升NIPPV应用中的常见问题及处理 —PaO2持续不升面罩或管路存在严重漏气 解决管道漏气 给氧方法不当 一般选择在送气管路开口处供氧 适应症选择不当 及时更换为有创通气NIPPV应用中的常见问题及处理 —其他问题NIPPV应用中的常见问题及处理 —其他问题经鼻/面罩通气时的体位问题 病人的进食、咳痰问题 耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题 面部皮压伤问题 鼻胃管的管理 鼻罩通气时病人口部漏气问题 应急插管改为有创通气的时机问题null体位问题null体位问题null体位问题nullnull总结总结病人选择是关键 胸廓限制性肺疾病 COPD, CHF, 免疫功能低下者肺病 熟悉面罩、呼吸机原理和呼吸衰竭的病理生理 时间、技巧、信心、耐心是成功的关键null