脑卒中后吞咽困难两种床旁评估量表比较

生堡塑堡医堂皇壅星整查!塑!生!旦笠!!鲞箜!塑垦!垫!旦!!!坚!!旦!!生i!：!!E!!型!竺!业!：!!!：!!：坠：! 脑卒中后吞咽困难两种床旁 评估量表比较 侯莹 王相明 刘娟 李勇 李文 ·607· ．临床研究． 【摘要】 目的 比较吞咽功能评估(SSA)和苏格兰国家指南(SIG)两种临床床旁筛查量表对急 性脑卒中后吞咽困难的诊断价值。选取86例急性脑梗死住院患者，入院后48h内即完成电视x线透 视吞咽功能检查(VFSS)以及SSA和SIG评估，以VFSS结果为金标准比较两种床旁筛查方法的敏感性、特异 性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比以及二者与VFSS的关联性。结果SSA的敏感性为 89．1％，特异性为75．o％，阳性预测值为0．804，阴性预测值为0．833，阳性似然比为3．56，阴性似然比为o．15； SIG筛查的结果分别为60．9％，82．5％，0．800，0．647，3．44，0．47，SSA的敏感性高于SIG(P<0．05)，SIG特异 性稍高但差异无统计学意义(P>0．05)。二者与VFSS的一致性检验的Kappa值分别为0．648(95％CI： 0．425，0．881)，0．425(95％cI：0．219。0．631)，均与VFSS相关(P<0．05)。结论SSA和SIG均可用于脑卒中 后吞咽困难的床旁评估。SSA敏感性高于SIG，更适于早期筛查；SIG的特异性稍高，有助于指导治疗和观察 疗效，两者可结合使用。 【关键词】吞咽困难；床旁评估；电视透镜检查；脑卒中 Acomparativestudyoftwobedsideswallowingassessmentscalesfordysphagiascreeningafteracutecerebral infarctionHOUYing。，WANGXiang—ming，LIUJuan，LIyo噌，L1Wen．‘DepartmentofNeurology，TheSecond AffiliatedHospitalofSuzhouUniversity，Suzhou215004，China Correspondingauthor：LIWen，Email：liwensz@yahoo．eom．en 【Abstract】ObjectiveTocomparethediagnosticvalueoftheStandardizedBedsideSwallowingAssessment (SSA)andtheScottishIntercollegiateGuidelines(SIG)forbedsidedysphagiascreeningofpatientsafteracutecere— bralinfarction(ACI)．MethodsEighty—sixACIpatientswithin24hofstrokeonsetwereenrolledinthestudy． Within48hafterhospitalization，swallowingfunctionassessmentsanddysphagiascreeningswerecarriedoatwiththe SSAandSIG，aswellasvideofluroscopieswallowingstudies(VFSSs)．TheSSAandSIGassessmentsgeneratedsen- sitivities，speeificities。positivepredictvalues(PPVs)。negativepredictvalues(NPVs)，positivelikelihoodratios (PLRs)andnegativelikelihoodratios(NLRs)．ThesewerecomparedwiththeVFSSresults．ResultsTheSSA showedasensitivityof89．1％，specificityof75％，PPVof0．804，NPVof0．833，PLRof3．56，NI．Rof0．15，and Kappaof0．648comparedtotheVFSSresults．TheSIGshowedasensitivityof60．9％，specifieityof82．5％，PPV of0．800，NPVof0．647，PLRof3．44，NLRof0．47andKappaof0．425comparedtotheVFSS．Thesensitivityof theSSAwassignificantlyhigherthanthatoftheSIG．ThespecificityoftheSSAwasnotsignificantlylowerthanthat oftheSIG．BothassessmentscorrelatedwellwiththeVFSSresults．ConclusionsBoththeSSAandtheSIGareel- fectiveindysphagiascreening．TheSSAismoresensitivethantheSIGandismoresuitableforearlyscreening．The SIGishelpfulinguidingdysphagiamanagementandevaluatingcurativeeffects． 【Keywords】Dysphagia；Bedsideassessments；Videonuoroscopy；Stroke 吞咽困难是脑卒中后常见症状，约37％～74％的 急性脑卒中患者存在不同程度的吞咽困难⋯，进行及 时有效的吞咽困难筛查具有重要的临床和社会价值。 目前国际上用得较多的筛查评估方法有：电视X线透 视吞咽功能检查(videofluoroscopicswallowingstudy， DOI：10．3760／cma．j．issn．0254-1424．2009．09．009 作者单位：215004苏州．苏州大学附属第二医院神经内科(侯莹、王 相明、刘娟、李文)，放射科(李勇) 通信作者：李文，Email：liwensz@yahoo．com．cn VFSS)、标准吞咽功能评估(standardizedswallowing assessment，SSA)、苏格兰国家指南(ScottishIntercolle— slateGuidelines。SIG)、Burke吞咽困难筛选测试 (Burkedysphagiascreeningtest，BDST)、氧饱和度测定 及其与床旁评估结合的方法等¨击1，其中VFSS被认为 是吞咽困难评估的金标准¨1，床旁评估中SSA和SIG 的信度和效度均较高旧1，但对二者的对比评价目前国 内外尚未见研究报道。本研究用SSA和SIG对86例 急性脑梗死患者分别进行吞咽功能筛查，以VFSS为 金标准对其结果进行对比研究。现报道如下。 万方数据 ·608‘ 尘堡望塑医堂皇鏖复苤!墨!Q塑堡!旦笙i!鲞笙!塑!!!!!堕!!丛!!坚!!!!!!!!!P!!婴坠!!!!!：!!!：i!!堕!：! 对象与方法 一、对象 在2007年9月至2008年4月问我科收治的199 例、发病24h内的急性脑梗死住院患者中按以下人选 标准选取其中的86例，其中男52例，女34例，年龄为 45—80岁，平均为(63．0±9．2)岁。人选标准：①符合 1995年中华医学会第四次全国脑I『I【管病学术会议修 订的诊断要点∽。；②首次发病或有脑卒中病史，但无 吞咽困难后遗症；③排除昏迷、严重心肺功能不全、严 重痴呆、精神异常及胃管返流患者。 二、方法 患者人院后于24h内由2名神经科医师一起进 行SSA¨1和SIG|4J筛杏，并于48h内由一位放射科副 主任医师及一位住院医师进行VFSS评估¨钆¨J。SSA 要求评价患者是否清醒，是否町保持坐位，呼吸模式是 否正常，唇、腭、咽部等运动是否正常等，吞咽5ml水3 次观察有无水流出、呛咳、空咽、重复吞咽、鼻返流、吞 咽后发音异常等，如有任何异常即判为吞咽困难。如 果可能则再用杯喝下60ml水并观察，做出是否存咽 困难的判断。SIG观察患者叮否坐起并保持15min以 上，【J腔是否清洁，吞咽l茶匙水3次后有无水流出、 呛咳、重复吞咽、空咽、鼻返流及吞咽后发音异常等。 如可能再吞咽一杯水检查同上，之后进行固体和糊状 食物的吞咽，如有任何异常即判为吞咽困难。 VFSS评估时患者取站立位吞咽5ml稀钡，用美 国GE公司PrestigeVH80KW数字胃肠机分别拍摄正 位和侧位录像资料11“，如果患者不能保持站立位则取 平卧及侧卧位，5ml针管吸取稀锣!从U中注入。如检 查过程巾出现明显呛咳及呼吸闲难则中止检查并判断 为有吞咽斟难。由放射科医师对影像资料分帧进行各 阶段通过时间的计算和对吞咽运动的观察，判断有无 误吸和渗透，喉l-．提舌骨移动是否到位，是否有各阶段 的延迟等。各阶段的通过时间町以精确到0．1S，采用 盲法，在评定前未向放射科医师告知患者的相关病情。 i、统计学分析 采用SPSS11．0版软件包进行统计学分析，以 VFSS又,f吞咽功能的评判为金标准计箅和比较两种筛 查方法的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值等，计数 资料采用卡方检验，一致性使用Kappa检验。 结 果 86例患者经过VFSS筛查出46例不同程度的吞 咽困难，SSA筛爸出5l例，SIG为35例，其中SSA、SIG 与VFSS一致的分别为4l例、28例。以VFSS为会标 准，SSA的敏感性为89．1％，特异性为75．0％，阳性预 测值为0．804，阴性预测值为0．833，阳性似然比为 3．56，阴性似然比为0．15；SIG筛查的结果分别为 60．9％，82．5％，O．800，0．647，3．44，O．47，SSA的敏感 性高于SIG(P<0．05)，SIG特异性稍高，但差异无统 计学意义(P>0．05)，SSA阳性似然比大于SIG，阴性 似然比小于SIG，说明其真阳性率较高且假阴性率较 低，且差异有统汁学意义(P<0．05)。二者与VFSS的 一致性检验的Kappa值分别为0．648(95％CI：0．425， 0．881)，0．425(95％CI：0．219，0．631)，都与VFSS相 关(P<0．05)，但SSA较高。 讨 论 吞咽闲难是脑卒中后常见症状，容易导致吸人性 肺炎、脱水、营养不良等并发症，严重影响患者乍存质 量，延长住院t：t，增加家庭及社会负担⋯1，共至造成患 者死产。所以对脑卒中患者在急性期进行准确筛查显 得十分重要，可以有效预防误吸性肺炎及营养不良等 并发症，提高患者生活质量。 VFSS目前仍是诊断脑卒中后吞咽闲难的金标 准¨1，但如用作临床筛查方法，则有多种条件的制约， 如设备要求高，一般医院较难满足；病重患者冈不能配 合往往无法进行；有钡剂误吸危险；患者要较长时间暴 露于放射线中；影像学资料必须南训练有素的专业人 员才能做出准确评估；且实施尚未标准化 等¨4川。在本研究过程巾亦有16例患者无法采取站 立位而使用卧位进行检查，且共有10例(11．63％)患 者在检杏过程中冈出现明旺的吞咽呛咳而无法完成检 查，另有2例(2．33％)患者在检查过程中未出现明娃 的吞咽呛咳，fH影像学资料显示出现严重的安静性误 吸，可见肺内残留部分钡剂。与之相比，床旁吞咽功能 评估如SSA、SIG等具有简便、快速、相对安全、可重 复、易掌握等优点，并能明确吞咽困难类别和严重程 度，从而指导治疗。SSA和SIG是目前最常用的床旁 评估方法。SSA目前使用广泛，据国内外报道，其敏感 性为77．8％～97．0％，特异性68．1％～90．0％，阳性 和I甜J性预测值分别为0．48～0．92和0．89～0．96¨’”1。 sI(；在罔际上评价较高，有较高的信度和效度，在2004 年即被确立为苏格兰罔家吞咽困难诊断指南，也被我 国医务T作者及研究者广泛使用Ⅲ1。 本研究以VFSS为金标准，就2种量袅的评定结 果进行对比研究。结果表明，SSA敏感性为89．1％， 特异性为75．0％，皆与文献报道相似¨1，其敏感性高 于SIC(P<0．05)，特异性较SIG稍高fH．无统计学意义 (P>0．05)，SSA阳性似然比大于SIG，I{fJ性似然比小 于SIG，说明其真阳性率较高、假阴性率较低，且差异 有统汁学意义(P<0．05)，所以存临床r作中对脑卒 万方数据 主堡塑堡匿芏：i壁星垒查：!Q!生!旦笙!!鲞笙!塑鱼!也』堕!!丛型曼些!堕!!!塑!!!!!!!塑!!!!!：!!：堕!：! 中后的入院患者可以首先考虑使用SSA，因其简便易 行敏感性高，可以尽可能早地对吞咽困难患者提供饮 食指导，从而避免凶进食种类和方法不当而引起误吸 性肺炎及营养不良等。有条件的患者也应使用多种食 物进行特异性较高的SIG评估，可以通过尝试不同性 状的固体或半固体食物，扩大患者进食范围，最大程度 地保证患者的饮食质量和满足感。 我们在实际操作中也感到，SSA只需要用压舌板 等T具以及少晨的水便可判断出患者有无吞咽困难， 无论是语言和吞咽治疗师或是医师和护理人员都可以 经过较短时间的培训掌握评判方法，并能在第一时间 了解患者的吞咽功能，判断是否有必要对患者进行宣 教和关注，防止冈判断延迟而造成不良后果；SIG虽然 在食物准备上花r更多的时间但也能为患者提供准确 而人性化的评价，患者町以根据结果确定安全而有满 足感的进食方式，提高其牛活质量，并且在观察疗效时 也更有利于得出比较精确的结果。 综上所述，2种评估方法都叮用于急性脑卒中患 者，临床卜在小同的时期灵活使用可以达到更好的效 果。对于刚人院的患者可首选SSA进行筛查，之后也 应结合SIG的结果进行指导、治疗和疗效观察。本研 究由于多种原因选择对象仅限于急性脑梗死患者，日 后将进一步扩大样本范围和例数，对帕金森病、脑出血 等其他疾病所致吞咽困难进行评估和比较。 [1] [2】 [3] 参 考 文 献 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