中成药的合理使用2

中成药的合理使用2 第二部分中成药的合理使用用总论中成药是在中医药理论指导下以中药材饮片为原料按照国家药品管理部门规定的处方、生产工艺和质量制成一定剂型的药品。它是我国历代医药学家经过千百年医疗实践创造、的有效方剂的精华具有疗效显著、便于携带、使用方便、副作用小等特点。近年来随着中医药事业的发展中成药越来越受到广大临床医师和患者的青睐。一、中成药的命名、分类及组成一中成药的命名中成药品种繁多掌握其命名规律将有助于更好地理解和使用中成药。通过药物名称可了解该药的处方来源、主要药物、主要功效、主治病证、使用方法等某一方面的特点方便文献查询及临床用药。中成药的命名规律介绍如下。中成药的命名1.以处方来源命名此种命名方法便于查找中成药处方的来源。如金匮肾气丸出自《金匮要略》局方至宝丹出自《太平惠民和剂局方》济生肾气丸出自《济生方》等。2.以药物组成命名多以方中主要药物命名若为单方制剂或药味较少的小复方则以全方组成命名便于医师根据药物功效合理选方。如麻子仁丸、人参败毒胶囊、板蓝根颗粒、黛蛤散、良附丸等。3.以药味数目命名如四君子丸由人参、白术、茯苓甘草四味药物组成六味地黄丸由熟地、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮六味药物组成八珍颗粒由八味药物组成九味羌活丸由九味药物组成等。中成药的命名4.以功能主治命名此种命名方法比较直观便于医生和患者选用。如开胸顺气丸功效为顺气化滞消食逐水宽胸散结清音丸功效为清凉解热生津止渴润喉开音寒喘丸主治肺寒哮喘白带丸主治赤白带下等。5.以其他方法命名除以上常用命名方法外还有一些使用较少的命名方法。有以成药性状命名的如紫雪散药品色紫状如霜雪等。有以服用剂量命名的如七厘散每次服用剂量为七厘等。还有以服用方法命名的如川芎茶调散用清茶调服等。二中成药的分类方法中成药分类各有不同目的均是为了更好地服务于临床满足临床用药的需要。其归纳起来大致有以下几个方面1.按功效分类此种分类方法便于中医辨证的临床应用。如解表剂、祛暑剂、泻下剂、温里剂、止咳平喘剂、开窍剂、固涩剂、扶正剂等。2.按病证分类此种分类方法便于临床对证应用。如感冒类、咳嗽类、头痛类、胃痛类、食滞类、便秘类、腹泻类、眩晕类、失眠类等。2011-7-263.按剂型分类此种分类方法便于经营保管。如蜜丸、水丸、糊丸、散剂、膏滋、膏药、药酒、片剂。4.按笔画、拼音分类此种分类方法便于查阅。如《中华人民共和国药典》。5.按管理分类此种分类方法便于加强临床医师用药的规范性。如处方药、非处方药、国家基本药物、国家基本医疗保险药物。三中成药的处方来源1.传统方指源于古典医籍方证明确组方严谨疗效可靠的著名方剂。如出自《小儿药证直诀》的六味地黄丸。2.经验方包括民间流传较广的有效经验方著名医师的经验方医院根据临床医师的经验由名家集体拟定的处方。如白带丸。3.科研方通过研究试制经国家或地方药政管理部门批准生产的中成药处方如银杏叶片。四中成药的处方结构中成药的处方是在辨证论治、理法方药指导下按照君、臣、佐、使的关系配伍而成。1.君药主药是针对主证起主要治疗作用的药物是方剂中必不可少的主要药物。2.臣药辅药是辅助主药加强治疗作用的药物。2011-7-263.佐药有三种含意。1佐助药即协助主、辅药以治疗兼证或次要症状的药物2佐制药即用以消除或减弱主、辅药的毒性或峻烈之性的药物3反佐药即在病重邪甚产生拒药时配用与主药性味相反而又能起到相成作用的从治药物。4.使药有两种含意。1引经药即能引方中诸药直达病所的药物2调和药即具有调和方中诸药作用的药物。二、中成药的常用剂型剂型是为适应治疗或预防的需要而制备的药物应用形式称为药物剂型简称剂型。中成药的常用剂型主 要包括两类?中药传统剂型如丸剂、散剂、内服膏剂膏滋、酒剂、露剂、胶剂、膏药等?中药现代剂型如颗粒剂、片剂、注射剂、胶囊剂、合剂等。随着现代科学技术的发展中成药的剂型日益丰富其剂型选用常遵循三效速效、高效、长效、三小剂量小、副作用小、毒性小、五方便生产、运输、储藏、携带、使用方便的原则目前主要常用剂型如下。中成药的常用剂型一丸剂系指药材细粉或药材提取物加适宜的黏合剂或其他辅料制成的球形或类球形制剂因赋形剂和制作方法的不同又分为蜜丸、水蜜丸、水丸、糊丸、蜡丸、浓缩丸不同种类。1.蜜丸系指药材细粉以蜂蜜为黏合剂制成的丸剂。其中每丸重量在0.5g含0.5g以上的称大蜜丸每丸重量在0.5g 以下的称小蜜丸如河车大造丸、柏子养心丸、乌鸡白凤丸、牛黄清心丸等。2011-7-262.水蜜丸系指药材细粉以蜂蜜和水按适当比例混匀为黏合剂制成的丸剂。水蜜丸的特点与蜜丸相似作用缓慢、持久因制成后经过干燥故含水量低、易保存和服用如补中益气丸。3.水丸系指药材细粉以水或黄酒、醋、药汁等为黏合剂制成的丸剂。水丸体积小表面致密光滑便于吞服不易吸潮一般较蜜丸崩解快便于吸收。如逍遥丸、牛黄上清丸、防风通圣丸等。丸剂4.糊丸系指药材细粉以米粉、米糊或面糊等为黏合剂制成的丸剂。糊丸质地坚硬在体内崩解慢内服既可延长药效又能减少某些毒性成分的释放或减缓刺激性成分对胃肠的刺激。刺激性较大或有毒药物宜制成糊丸。如犀黄丸、小金丸等。5.蜡丸系指药材细粉以蜂蜡为黏合剂制成的丸剂。蜡丸是中成药的长效剂型之一溶化极其缓慢可延长药效防止药物中毒或对胃起强烈的刺激作用。处方中含较多的剧毒或强刺激性药物都可制成蜡丸。如三黄宝蜡丸、黍米寸金丹等。6.浓缩丸系指药材或部分药材提取浓缩后与适宜的辅料或其余药材细粉以水、蜂蜜或蜂蜜和水为黏合剂制成的丸剂。根据所用黏合剂的不同分为浓缩水丸、浓缩蜜丸和浓缩水蜜丸。浓缩丸体积小有效成分含量大易于服用贮运方便。如六味地黄丸、安神补心丸等二滴丸剂系指药材经适宜的方法提取、纯化后与适宜的基质加热熔融混匀滴入不相混溶的冷却剂中制成的球形或类球形制剂。滴丸易服用在体内溶化快奏效迅速可以含化或吞服。如复方丹参滴丸、清咽滴丸等。三散剂系指药材或药材提取物经粉碎、均匀混合制成的粉末状制剂分为内服散剂和外用散剂。散剂治疗范围广服用后分散快奏效迅速且具有制作方便、携带方便等优点。如碧玉散等。四颗粒剂系指药材提取物与适宜的辅料或与药材细粉制成的颗粒状制剂既保持了汤剂吸收快、起效迅速的特点又具有携带、运输、贮存方便的优势。按形状分为颗粒状和块状两种按溶解性分为可溶型、混悬型、泡腾型按辅料不同分为有糖型、无糖型等不同类型。如感冒清热颗粒等。五片剂系指药材提取物、药材提取物加药材细粉或药材细粉与适宜辅料混匀压制成片状制剂有浸膏片、半浸膏片和全粉片等是常用的现代剂型之一。片剂以口服普通片为主另有含片、咀嚼片、口服泡腾片、阴道泡腾片等。中药片剂具有体积小用量准确易崩解起效快且具有生产效率高、成本低、服用及储运方便的优点。如桑菊感冒片、银翘解毒片、银黄含片、清开灵泡腾片等。六煎膏剂系指药材用水煎煮取煎煮液浓缩加炼蜜或糖或转化糖制成的半流体制剂又称膏滋。具有作用持久便于服用的特点并有滋养补虚、润肺止咳的作用用于治疗慢性病和久病体虚者如琼玉膏、八珍益母膏等。七贴膏剂系指药材提取物、药材或化学药物与适宜的基质和基材制成的供皮肤贴敷可产生局部或全身性作用的一类片状外用制剂。广泛用于治疗皮肤病和外科疾病。贴膏剂包括橡胶膏剂、凝胶膏剂和贴剂等。如伤湿止痛膏、祛风骨痛巴布膏等。八胶囊剂系指将药材用适宜方法加工后 加入适宜辅料填充于空心胶囊或密封于软质囊材中的制剂可分为硬胶囊、软胶囊胶丸和肠溶胶囊等主要供口服用。中药胶囊剂品种很多其中以硬胶囊为大多数临床常用的有牛黄解毒胶囊、血府逐瘀胶囊等。常用的软胶囊有藿香正气软胶囊等。九酊剂系指药材用规定浓度的乙醇提取或溶解而制成的澄清液体制剂也可用流浸膏稀释制成分内服和外用两种。酊剂制备无需加热杂质少有效成分含量高剂量准确吸收迅速。如藿香正气水、灵芝酊等。十凝胶剂系指药材提取物与适宜基质制成的、具凝胶特性的半固体或稠厚液体制剂。它既可以内服也可以经皮或黏膜给药。适用于皮肤、黏膜及腔道用药目前常用于抗炎镇痛、抗病毒、止痛等方面治疗。如舒康凝胶剂等。十一注射剂系指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。注射剂药效迅速适用于急救。注射剂可分为注射液、注射用无菌粉末和注射用浓溶液。注射液包括溶液型或乳状液型注射液可用于肌内注射、静脉注射或静脉滴注等。如参麦注射液、血塞通注射液等。十二眼用制剂系指由药材提取物、药材制成的直接用于眼部发挥治疗作用的制剂。眼用制剂可分为眼用液体制剂滴眼剂、眼用半固体制剂眼膏剂等。也有以固态药物形式包装另备溶剂临用前配成溶液或混悬液的制剂。十三搽剂、洗剂和涂膜剂1.搽剂系指药材用乙醇、油或其他适宜溶剂制成的供无破损患处揉擦用的液体制剂。其中以油为溶剂的又称油剂。搽剂溶媒有水、乙醇和油。含乙醇制剂有一定的刺激性一般不用于破损皮肤或创伤。如妇洁搽剂、骨质宁搽剂等。2.洗剂系指药材经适宜的方法提取制成的供皮肤或腔道涂抹或清洗用的液体制剂。洗剂一般以水为溶媒用于创伤和腔道清洗的洗剂应注意无菌。用于阴道冲洗的洗剂易改变阴道的正常菌群和pH值临床上应慎用。如复方苦参洗剂等。2011-7-263.涂膜剂系指药材经适宜溶剂和方法提取或溶解与成膜材料制成的供外用涂抹能形成薄膜的液体制剂。其优点是作用时间长且可以在创口形成一层保护膜对创口具有保护作用。可经口腔、眼结膜、阴道、皮肤等途径局部给药用于治疗口腔溃疡眼科疾病、鼻腔疾病、妇科疾病、烧烫伤、皮肤炎症等。如痤疮涂膜剂、疏痛安涂膜剂等。十四膏药系指药材、食用植物油与红丹铅丹或宫粉铅粉炼制成膏料摊涂于裱背材料上制成的供皮肤贴敷的外用制剂。前者称为黑膏药后者称为白膏药。如祖师麻膏药等。十五气雾剂、喷雾剂系指药材提取物、药材细粉与适宜的抛射剂共同封装在具有特制阀门装置的耐压容器中使用时借助抛射剂的压力将内容物喷出呈雾状、泡沫状或其他形态的制剂。其中以泡沫形态喷出的可称泡沫剂。不含抛射剂借助手动泵的压力或其他方法将内容物以雾状等形态喷出的制剂称为喷雾剂。气雾剂和喷雾剂按内容物组成分为溶液型、乳状液型或混悬型。可用于呼吸道吸入皮肤、黏膜或腔道给药等。气雾剂具有抛射剂罐内压力恒定每喷揿剂量较准确。喷雾剂的每喷揿剂量不太准确一般外用的较多。如复方丹参气雾剂、心痛舒喷雾剂等。三、中成药的用法用量由于中成药剂型多样药性各异主治病证各不相同故使用方法、使用剂量亦不相同因此正确地掌握中成药的使用方法及使用剂量采取合理给药途径对保证安全有效地使用中成药具有十分重要的意义。一中成药的使用方法主要包括有内服法、外用法、注射法等多种不同的使用方法。1.内服法中成药中内服剂占绝大多数但由于剂型、药性、功效、主治的不同具体的服药途径也各异。常用的服药途径有直接服用如口服液、合剂等液体药物液体送服如丸剂、片剂、胶囊剂等固体药物含化法如草珊瑚含片等吸入法如气雾剂鼻饲法常用于神智昏迷牙关紧闭者不能正常服药时可将中成药用温开水调成稀糊 状鼻饲服用。2011-7-26就服药时间来说一般内服的中成药宜空腹服用但特殊疾病应特殊对待需根据病情而定。如补养类中成药宜饭前服对胃肠有刺激的饭后服为宜驱虫药最好清晨空腹服安神药睡前服效果佳呕吐者应少量多次服用调经药宜在临近经期前数日服用对于急性病须遵医嘱视病情及药物特点决定用法。一中成药的使用方法2.外用法中成药外用药中除少数疗伤止痛息风止痉的药物如七厘散、玉真散可内服外用外绝大多数外用药均不能内服尤其含有汞、铅、砷等有毒成分的外用药切忌入口。外用中成药由于剂型多样治疗目的各异用药方法也不完全一样如生肌散、珍珠散、紫草膏、生肌玉红膏等系将药粉或药膏直接均匀地置于患处如意金黄散、七厘散、青蛤散等均需用适当液体制成糊状外敷。2011-7-26利用辅料作用来加强药物的疗效锡类散、冰硼散、红棉散等五官科散剂类药物采用吹入的治疗方法眼、耳、鼻科外用药则多用点入法膏药或中成药膜剂直接贴敷患处可使药物在局部或全身发挥治疗作用如狗皮膏、养阴生肌散膜等。此外洗擦剂煎汤薰洗患处如骨伤科洗药栓剂、坐药将药物置于肛门或阴道中如苦参栓、野菊花栓等线剂结扎痔核漏管条剂用于痈疽化脓引流钉剂插入痔核枯痔等均属于外用法的给药形式一中成药的使用方法3.注射法中药注射法主要分为皮下、肌内、静脉、穴位及患处局部等不同给药方法。其中静脉注射又分推注和点滴两种运用注射法的无菌操作要求和西药注射剂完全相同。至于中药注射剂用于病灶局部注射给药系指枯痔注射液消痔灵用于痔核内注射的枯痔疗法及莪术注射液用于宫颈癌或皮肤癌肿的局部注射疗法。黄芪的穴位注射疗法。二中成药的使用剂量上市中成药的说明书中已明确规定使用剂量所标剂量是按照国家研发规定严格制定的有科学可信的试验数据支撑无论医生临床用药或患者自行购用都应按照说明书的规定剂量用药。然而由于病情轻重、病势缓急、病程长短、病人体质强弱、发病季节不同医生要因病、因药、因人、因时而宜合理确定中成药的使用剂量才能取得良好的治疗效果达到安全有效的用药目的。二中成药的使用剂量虽然中成药大多数由原生药材中饮片制成毒性低安全系数大但临床报道由于医生用量过大或长期连续用药而引起中成药中毒的病例屡见不鲜。因此临床医师必须结合病人的个体特点确定最佳用量防止用量过小药力不足或用量过大克伐正气的现象尤其对含有砷、汞、铅及斑蝥、蟾酥、马钱子、乌头、巴豆等有毒成分的中成药更要严格控制使用剂量中病即止不可过服以免引起过量或蓄积中毒事故的发生对于作用猛烈易伤正气的品种也要严格控制使用剂量如破血消症的鳖甲煎丸破气导滞的开胸顺气丸峻下逐水的舟车丸、十枣散等。此外小儿用药剂量要适当减少除经临床试验确定的小儿用药剂量应严格按其规定服用外一般情况3 岁以内服1/4 成人量35岁的可服1/3 成人量510 岁的可服1/2 成人量10 岁以上与成人量相差不大即可。四、中成药的使用注意随着中成药品种的不断增多临床应用范围的逐渐扩大中成药越来越受到广大医务工作者及患者的关注但由于对中成药认识不足使用不当中成药的安全性问题受到质疑为了使中成药更好地服务于临床需要注意以下几点。一证候禁忌中医强调辨证论治只有对证治疗才能达到最佳疗效。每种中成??加衅涮囟ǖ墓πШ褪视梅段Ф杂诹俅仓ず蚨加兴 沙浦ず蚪 伞,缜媳丈窕柚 ぐ粗ず蛴腥缺铡? 盏牟煌 霞烈灿辛箍 胛驴 秩绨补 ;仆韫δ芮迦冉舛净硖悼 鲜粲诹箍 闲焉窬燃敝 分髦沃蟹纭?蓉省?《 本 缰び糜谛母斡腥确缣底枨纤 赂呷确吃锩娉嗥 稚噻 鍪 饺 涛昭拦亟舯盏娜缺丈窕柚ぁ?011-7-26若见面青身凉苔白脉迟寒闭神昏者则当禁用本药应选用温开宣窍之苏合香丸。而且无论凉开温 开只适用于邪盛气实的闭证对于大汗肢冷、气微遗尿、口开目闭的脱证即使神志昏迷也不能使用。此外若表证未解热盛神昏或阳明腑实热邪重蒸而见神昏也不可误用。一证候禁忌再如二陈丸、二冬膏、清气化痰丸、三子养亲丸都是治疗咳嗽有痰的中成药由于功效不同主治各异其中二陈丸以燥湿化痰为功主治色白成块湿疾咳嗽二冬膏养阴润肺主治干咳痰粘燥痰咳嗽清气化痰丸清热化痰主治痰黄粘稠热痰咳嗽三子养亲丸温肺化痰主治吐痰清稀寒痰停饮咳嗽各有专攻不能混淆。因此不仅临床医生要严守病机审因论治充分了解药物的组成、功能主治辨证用药患者自行购用时也必须搞清药物功效主治病证及禁忌病证必要时须在医生指导下购药。由此可见使用中成药时坚持辨证用药注意证候禁忌至关重要。二配伍禁忌临床证候是复杂多变的因此中成药在临床具体应用中需与其他药物联合使用以提高疗效。常用的配伍形式有中成药之间的配伍、中成药与汤药的配伍、中成药与西药的配伍。中成药配伍使用通常是为了增加疗效但需要注意中成药也是由单味中药组成其配伍受中药配伍禁忌的影响。如两个具有相似功效的中成药配伍可能出现某种成分重复使用如果是毒性药材或药性猛烈之品很容易发生毒副作用如附子理中丸与金匮肾气丸均含有附子主要成分为乌头碱2011-7-26二者配合应用相当于增加了附子的用量可能引起毒副作用如与含有半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨等反乌头的中成药同用也可能出现不良反应。对于十八反、十九畏配伍禁忌有认为属绝对配伍禁忌的也有认为合用不会产生不良反应的甚至有增效作用众说纷纭至今尚无定论。因此在没有充分科学依据的情况下应持审慎态度遵从古训药典至今还明确规定避免含相畏、相反成分的中成药合用仍把十八反、十九畏作为配伍禁忌。对于中成药与西药配伍由于中成药的成分复杂二者合用的方法、规律等方面的研究目前尚不充分一般应尽量避免配伍使用若必须合用建议间隔使用同时注意药物的相互作用避免发生不良反应。四饮食禁忌在服药期间对某些饮食要有所禁忌简称食忌又叫忌口。在古代文献中曾记载有“甘草忌猪肉、菘菜、海菜薄荷忌鳖肉麦冬忌鲫鱼常山忌生葱、生菜鳖甲忌苋菜牡丹忌蒜、胡荽丹参、茯苓、茯神忌酯及一切酸威灵仙、土茯苓忌面汤茶”等。这说明在服用某些药物时要忌食某些食物以免降低、破坏药效或发生不良反应。另外在服药期间一般忌食生冷、油腻等不易消化及有刺激性食物如热证忌食辛辣、油腻寒证忌食生冷水肿不宜吃盐胃病泛酸不宜食醋失眠不宜饮浓茶某些皮肤及疮、疖忌食鱼、虾、羊肉等。五、中成药的合理应用一辨证合理用药1.辨证论治辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则是中医学的精髓。中成药是在中医理论指导下结合现代技术制成的现成药品作为目前治疗疾病的重要武器之一必须在辨证论治思想的指导下有的放矢才能发挥最佳疗效正所谓药证相符效若桴鼓。疾病的本质和属性往往通过“证”的形式表现所谓辨证就是将望、闻、问、切四诊所收集的资料2011-7-26包括症状和体征运用中医学理论进行、综合辨清疾病的病因、性质、部位以及发展趋向然后概括、判断为某种性质的证的过程。论治又称施治即根据辨证的结果确定相应的治疗方法。辨证使用中成药就是根据病人的临床表现进行综合分析确立疾病的证候属性进而立法、处方、用药即“法随证立方从法出”。辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则既要看到同一疾病在不同的发展阶段可以出现不同的证型又要看到不同的疾病在其发展过程中又可能出现同样的证型。因此在治疗疾病时就可以分别采取“同病异治”或“异病同治”的原则。一辨证合理用药1同病异治中医学认为感冒由于四时受邪不同有外感风寒、外感风热、挟暑、挟湿的区分虚人外感又有气虚、血虚、 阴虚、阳虚的不同小儿外感又有感冒挟食、挟惊的不同特点因此在选用中成药时必须对证选药才能取得良好的治疗效果。2011-7-26风寒感冒者治宜发汗解表、疏散风寒可选用荆防败毒散、感冒清热颗粒、正柴胡饮等风热感冒者治宜疏散风热、清热解毒可选用桑菊感冒片、芎菊感冒上清丸、银翘解毒丸、维C银翘片、感冒清胶囊等感冒挟湿者治宜解表祛湿可选用九味羌活丸、柴连口服液等一辨证合理用药感冒挟暑挟湿者治宜解表化湿祛暑可选用藿香正气软胶囊、暑湿感冒颗粒、保济丸等。气虚外感的治宜益气解表可选用参苏胶囊、玉屏风颗粒等。小儿外感挟食挟惊者治宜解表、消食、定惊可选用小儿至宝锭丸、王氏保赤丸等。2011-7-26外寒内热、表里俱实宜表里双解可选防风通圣丸等。注意维C银翘片、感冒清胶囊、感冒灵胶囊含西药成分马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚不得与含此成分的其他抗感冒药如康泰克、阿司匹林、莫比可、散列通、泰诺林等同用。