[中学]减肥登记表

[中学]减肥登记表 金比例减肥顾客咨询登记表 金比例减肥顾客咨询登记表 姓 名 性 别 年 龄 职 业 地 址 联系电话 接受治疗时间 减 肥 前 身 体 相 关 数 据 表 身 高cm 胃 围cm 腰 围cm 臀 围cm 脂肪含量% 基础代谢率 BMI 体 重kg 左大腿 右大腿 左大臂 右大臂 重点部位 其他 减 肥 前 肥 胖 原 因 咨 询 表 咨 询 内 容 重点部位 饮 食 情 况 早: 午: 晚: 睡 眠 情 况 ?良 好 ?一 般 ?较 差 精 神 状 况 ?良 好 ?一 般 ?较 差 饮 食 结 构 甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒 月 经 情 况 ?正 常 ?不正常 ?特殊: 排 便 情 况 ?便 秘 ?正 常 ?稀 便 遗 传 因 素 ?双 亲 ?单 亲 ?没 有 肥胖发生时间 ?儿童期 ?青春期 ?产后期 ?中年期 肥胖形成情况 ?长年积累 ?短期积累 肺 腑 器 官 胃 肠 肝 脾 肾 心脏 内分泌 妇科 病 史 情 况 是否接受过减?正在接受 ?半年接受过 ?一年前接受过 ?其他: 肥 用 过 何 种 ?药 物 ?仪 器 ?针 灸 ?运 动 ?其它方式: 减 肥 方 式 肥 减 高 级 减 肥 胖 肥 美体师 类 方 意 见 型 法 肥胖原因 及肥胖史: 减 肥 后 身 体 相 关 数 据 表 身高 胃 围 腰 围 臀 围 脂肪量 BMI 基础代谢率 体重 左大腿 右大腿 左大臂 右大臂 重点部位 其他 會員姓名: 美體保健師: 美体建议: 减 肥 期 间 体 重 变 化 表 及 自 检 日期 体重 尺寸 当次理疗情况 饮食时间 理疗师 顾客签字 备注 要求減肥期間必須嚴格按減肥師指導去做,否則影響減肥效果自負.