老年长期卧床病人并发症的循证护理

老年长期卧床病人并发症的循证护理 乔宏彬 (重庆市西郊医院外一科，重庆400015) 摘 要 目的 介绍长期卧床病人并发症的循证护理方法。 方法 通过深入了解病人，提出循证问题，认真循证，确定护理问题及对证据的科学评价，予以循证护理。结果 提高了对老年长期卧床病人并发症护理的有效性、专业性、技术性。结论 形成循证护理理论，建立循证护理机构为患者提供优质服务。 关键词 循证护理 卧床病人 并发症 脑出血、脑梗塞、骨折等疾病可使患者长期卧床。在长期卧床过程中，若护理不到位，则会发生许多并发症，如坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、便秘等，其中的2~3成患者死于并发症。故对长期卧床病人并发症防治的护理十分重要。在临床实践中我院尝试用循证护理的方法对长期卧床患者并发症进行护理，在患者心理改善、生活质量、疾病转归等方面均取得良好的效果。 1、 临床资料 2007年1月~2008年11月在我院老年科住院患者共160例，其中男86例，女74例， 年龄60~92岁，脑出血患者78例，脑梗塞患者56例，股骨骨折40例，其他12例。卧床时间5~152天，平均56天。 2、 实施方法 根据长期卧床患者并发症防治问题，主要通过查询中国期刊(CNKIKW)，中文科技期刊全文数据库(VIP)等寻求解决问题的实征。进行心理干预，调整饮食和生活习惯，生物反馈等方面进行循证护理。 2.1 关于坠积性肺炎 2.1.1检索有关文献，提出循证问题的证据:(1)心理因素:长期卧床病人，因失去自理能力，对疾病缺乏了解，对康复感到无望，易产生悲观、恐惧、绝望心理。从而拒绝或不配合治疗。该心理因素可致患者不愿主动咳嗽排痰，不愿戒烟等，为产生坠积性肺炎留下隐患。(2)生活饮食因素:长期卧床患者胃肠蠕动减慢，减弱，不利消化，吸收或因消耗性疾病等致营养不良，身体抵抗力差，在受凉，慢性鼻炎、鼻窦炎等诱因下易患坠积性肺炎。(3)生理因素:老年长期卧床患者呼吸功能减退，肺活量减少，痰涎积聚，咳嗽反射减弱，咳出困难，口腔分泌物倒流入气管，致病菌便可以移居下呼吸道引起感染。吞咽困难患者通常会发生误吸，吞咽困难及误吸是吸入性肺炎(AP)最主要的危险因素。研究显示，吞咽困难可造成72%，脑卒中后患者发生AP。如果对误吸不进行及时的护理、干预，其导致的死亡率为86%，如果干预，死亡率则降至39.5%。 2.1.2护理措施: 在配合综合治疗的情况下，认真循证，给予如下护理:(1)与患者及家属沟通，了解疾病及转归情况。鼓励其战胜疾病的信心，鼓励主动咳嗽排痰，多做深呼吸，主动按胸，轻叩背部，戒烟等。(2)加强营养，增强体质，予易消化、高蛋白饮食，保持病房空气清新，防止受凉。(3)保持呼吸道通畅:加强翻身、叩背、雾化等。通过翻身改变患者体位，促进气道分泌物移动，产生咳嗽反射。叩背时患者取卧位或坐位，以患者能忍受为度，3~5分钟/次，每2小时1次。加强气道湿化，予雾化吸入(常用生理盐水、糜蛋白酶、沐舒坦等)。(4)体位:头稍高的侧卧位或半卧位睡姿，尽量取半卧位，无论患者有无痰液，每日早晨鼓励患者进行2~3次有效咳嗽。(5)口咽部护理:口咽部细菌极易移行至呼吸道而致感染，故加强口腔护理2~3次/天，对吞咽困难者，应指导作吞咽功能训练，尽量鼻饲，防止食物 等误入气道。 2.1.3 结果 通过上述坠积性肺炎的循证护理，我院共发生4例坠积性肺炎，其中1例因合并慢性支气管炎而死亡。对合并慢性支气管炎的老年长期卧床患者更易出现坠积性肺炎，危害较大。? 2.2 关于泌尿系感染 2.2.1 循证问题:(1)心理因素:长期卧床老年患者因焦虑，窘迫等使得排尿不能及时进行，由于尿液存留过多，膀胱过度充盈，致使膀胱收缩无力，造成尿潴留。(2)排尿习惯改变因素:长期卧床患者可因卧床进行排尿;同病房多位病人、家属在场，留置尿管等多种因素，使排尿习惯改变。从而使排尿不畅或不尽，膀胱残留尿液成为细菌繁殖场所而诱发泌尿系感染。(3)生理因素:老年人膀胱气化不利，男性前列腺增生，常可出现尿潴留。女性尿道较短且与肛门距离近，容易感染细菌。(4)侵袭性操作因素:导尿属于侵入性操作，留置尿管后增加细菌侵入人体途径，更换接尿袋，进行膀胱冲洗和导尿过程中等各个环节易造成污染，特别是会阴部不洁净，使细菌经过尿管周围粘膜鞘进入膀胱。(5)合并症因素:糖尿病患者高血糖，高尿糖环境利于细菌生长繁殖，同时局部炎症细胞反应能力下降，故使糖尿病患者易发生泌尿系感染。 2.2.2 护理措施 结合患者自身心理、生理及合并前列腺、糖尿病等情况，我们予如下护理:(1)心理护理:护理人员应尊重患者，给予安慰、开导和鼓励，消除其焦虑、紧张情绪。了解其排尿窘迫的原因，鼓励其主动适应卧床排尿，留置尿管排尿等。(2)鼓励患者多喝水，增加尿量 )保持尿道口、会阴干起到冲刷膀胱，利于引流的作用，同时减少细菌进入尿道的机会。(3 燥，清洁。对留置尿管的患者，每天用碘伏或0.1%新洁尔灭消毒外阴及尿道口周围2次。每次大便后及时清洁会阴及擦洗尿道口。(4)导尿时严格无菌操作，应选用硅胶尿管，硅胶对粘膜刺激小，插尿管应轻柔，避免损伤尿道粘膜。留置导尿者应选用封闭式导尿系统，以减少细菌污染，尽量保持其密闭性。尿袋每周更换1~2次，放尿或更换尿袋时应严格无菌操作。(5)对糖尿病患者监测血糖，严格控制血糖。(6)定期尿常规、尿培养及药敏等检查。 2.2.3 结果 经上述泌尿系感染防治的循证护理，我院共发生8例泌尿系感染，其中5例合并糖尿病。均经抗炎治疗痊愈。 2.3 关于褥疮 2.3.1 循证问题:(1)物理因素:目前公认引起褥疮的原因主要有4种:即压力、剪切力、?摩擦力、潮湿。 引起压疮的主要原因是压力，并与持续时间长短有关;剪切力比垂直方向的压力更具危害。仰卧位时骶部所受剪切力加大。摩擦力是机械力作用于上皮组织，增加皮肤对压疮的敏感性。潮湿是由大小便失禁及出汗引起皮肤侵渍、松软，易为剪切力、摩擦力所伤。(2)生理因素:老年人皮下组织及血管数量减少，组织再生能力差，长期卧床组织受压、血流不畅，在肩胛骨、骶尾骨、股骨大转子、坐骨结节，膝、踝、足跟等部位缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄极易发生褥疮。(3)全身性因素:如营养不良，水肿患者皮肤较薄，抵抗力弱，受压易致褥疮。 2.3.2 护理措施 应用循证护理，我科对褥疮防治采取如下措施:(1)根据褥疮形成的物理因素，对褥疮易患部位进行减压，定时为病人翻身，记录翻身时间及受压部位的血运情况，注意翻身时不能拖、拉、推。翻身频率需根据患者病情和舒适需要而决定。运用减压装置，如充气床、水垫床、电动床等。(2)保持床铺干燥、平整、清洁、柔软。对大小便失禁者及时更换床单，以使褥疮好发部位的皮肤保持清洁、干燥。(3)对已换的褥疮根据疮面情况进行清创，并用 湿盐水纱布湿敷提供湿润环境，以利肉芽组织生长。定时换药，并对疮口进行评估。清创换药操作中严格无菌操作(4)补充营养，改善全身营养状况，选择营养丰富，有足够蛋白质和热量的食物，必要时静脉输入白蛋白、血浆、脂肪乳等。(5)对易发褥疮的病人，用温水擦?澡、擦背并进行按摩，以促进局部血液循环。 2.3.3 结果 我院160例长期卧床患者，有7例发生褥疮，其中骶尾部5例，足跟部2例。均经清创，换药，TDP照射等处理痊愈。 2.4 关于便秘 2.4.1 循证问题:(1)生活因素:老年患者咀嚼功能不良，进食水果，蔬菜及粗纤维食物较少，维生素B族缺乏。因卧床行动不便或要依赖他人，思想上有顾虑，尽量抑制便意，久之大便干结，形成便秘。(2)生理因素:长期卧床患者胃肠功能较弱，活动减少，消化道粘膜萎缩，胃肠松弛无力，使食物滞留肠道时间过长等很容易造成便秘。 2.4.2 护理措施 对便秘患者，经循证采取措施:(1)调整饮食结构，增加高纤维素食物摄入，如芹菜、韭菜等。鼓励多饮水，将温开水300~400ml分2~3次饮尽，每天饮水2000~3000ml。保持肠道内有足够水分软化大便，刺激肠蠕动。适当增加花生油、芝麻油等的食入量，以润滑肠道，使大便易于排出。避免过食辛辣、煎炸等刺激性食物。(2)鼓励其养成床上排便习惯。并养成定时排便的习惯。(3)进行腹部按摩，在每日清晨饮水后30分钟及餐后30分钟作腹部按摩，用手掌的大小鱼际顺着结肠走行方向，作环形按摩，力量由轻到重，以患者能忍受为度。每日至少3次，每次10~15分钟。(4)必要时遵医嘱给药物，如番泻叶、果导片、开塞露等。对严重便秘的，为缓解痛苦(除有灌肠禁忌的)，采用灌肠。 2.4.3 结果 160例患者发生便秘15例，用缓泻剂缓解13例，2例行灌肠处理。 3. 讨论 传统护理以个人经验为主，而循证护理是科学结果;临床经验;病人需求三者的有机结合体。故在护理措施的制定上更有针对性和科学性。循证护理直译为“以证据为基础的护理”，指护理人员在护理实践中将科研结论与病人需求相结合，考虑当时的临床环境，根据个人的经验，最终做出护理决策。用循证护理在疾病防治;病情转归;缩短住院时间等方面优于传统护理。提高了对老年长期卧床病人并发症的有效性、专业性、技术性。在有条件的医疗单位可建立循证护理机构，对护理人员进行培训及实践，提高护理质量。循证护理对老年长期卧床患者并发症防治上，有十分重要的作用，值得推广。 参考文献 1 熊良华，坠积性肺炎36例临床分析.淮海医药，2001，19(4):32 2 张水兰，时红梅，等.压疮的护理进展【J】.实用护理杂志，2002，18(11):60 3 程爵堂主编,按摩疗法治百病【M】.北京:人民军医出版社，2007:392-398