陕西省人民医院

陕西省人民医院 阴道分娩知情志愿书 病案号,,,,,,,, 患者姓名性别年龄科室床号 一般项目 目前诊断 鉴于产妇及胎儿的目前状况以及产妇自身的强烈意愿，拟对其实施阴道分娩，但本项分娩方式是一种存在一定的风险的医疗手段，特此郑重向患者或家属告知，在待产、引产、试产、分娩及分娩后可能发生的意外情况和并发症，包括(但不限于): 1. 待产过程中各种引产措施失败，需要改变分娩方式; 2. 引产或待产过程中出现胎儿宫内缺氧，严重者出现胎死宫内、死产或新生儿窒息、 新生儿死亡; 3. 分娩过程中可能出现新生儿头皮血肿、水肿、头皮挫裂伤、臂丛神经损伤、锁骨 骨折、颅内出血等合并症，部分可能为永久性，严重者可致新生儿死亡; 4. 分娩过程中可能出现脐带脱垂导致胎儿缺氧、窒息，甚至死亡，视产妇的情况立 即决定终止妊娠的方式; 5. 分娩过程中可能合并难产因素且难以纠正，需剖宫产结束妊娠; 6. 分娩过程中或分娩后可能出现大出血经保守治疗无效，需手术切除子宫; 风险告知 7. 分娩过程中可能出现羊水栓塞导致产妇窒息、休克、出血，甚至死亡; 8. 分娩过程中产妇出现心脏骤停、脑溢血、脑血栓等意外情况; 9. 分娩过程中产道、会阴、直肠、肛门裂伤致相应功能障碍，必要时需手术治疗; 10. 分娩后可能出现盆腔、泌尿系、生殖道、会阴伤口等部位感染; 11. 分娩后可能出现伤口不愈合、延期愈合或伤口裂开等情况; 12. 其它意外 医师签字: 签字日期: 经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经过认真考虑，我自主选择阴道分娩，并有充分的思想准备承担可 治疗方式能面临的风险。 志愿申请 患者签字: 家属签字: 与患者关系: 签字日期: