患者知情同意书

患者知情同意 哈尔滨市五站医院疼痛专科 患者________，您好～您的_____病属于我们的适应症，您和您的亲属要求我们作针刀治疗，但因为您同时合并 ______________________________________________ _______病，所以，在我们为你治疗_________病期间，假如有您的______________病引起了相关意外严重并发症(如:________________________________ ____________)，纯属巧合，与我们的针刀治疗无任何关系，我们也不负责任～您的亲属如果同意请签字，示为“认可”，否则，我们可以拒绝治疗，敬请理解，谢谢合作～预祝患者早日康复～ 患者地址: 电话号码: 患者亲属签字: 20 年 月 日