改良双不等边Z-成形术矫正蹼颈畸形【精品推荐-doc】

改良双不等边Z-成形术矫正蹼颈畸形【精品推荐-doc】 改良双不等边Z-成形术矫正蹼颈畸形 111黄治林 王侠 牛磊 谢爱玲 孟令军 李健宁 (北京大学第三临床医院成形科，北京，100083 1: 唐山市工人医院美容整形外科，唐山，河北，063000) 摘要 本例报道采用改良双不等边Z-成形术矫正蹼颈缺陷，并对该设计的原理及优越性进行探讨。具体 方法是在耳后至乳突后发际设计一个Z，并在其后下缘斜方形切除一部分带毛发的皮肤，另外在肩峰内 上方设计一个与上述切口不连续的Z，两个Z经过转位后达到延长带状条索的目的。而部分带毛发的皮 肤切除后，带状条索分别在乳突下部和锁骨中线处切断，强烈的自然回缩不仅使多余的皮肤向内侧收紧， 而且正面观患者发际宽而垂的现象也得到了矫正。该方法的优点是仅需要较小范围的皮下剥离和少量的 皮肤切除,切口隐蔽、剥离范围小、瘢痕轻微，无肥厚性瘢痕增生，在局部麻醉下就可以完成，效果十分 满意。故此，我们推荐采用此方法治疗蹼颈畸形，不仅操作简便，而且具有美容效果。 关键词 蹼颈、多发性翼状胬肉综合征、Z-成形 Modified double-unequal Z-plasties for correction of webbed neck defects 1 1 1 Huang Zhi-Lin, Wang Xia, Niu Lei, Xie Ai-Lin,Meng Ling-Jun,Li Jian-Ning rd(Dept. of Plastic and Reconstructive Surgery, the 3 Hospital of Peking University, Beiing, China; 1: Dept.of Aesthetic Plastic Surgery, Worker's Hospital of Tangshan City, Hebei Province,China) Abstract In one case we applied bilateral Modified double-unequal Z-plasties for correction of the webbed neck defects, which superior to other reported methods. We designed a small Z-plasty over the mastoid with a rhomboidal skin resection of infra-hairline, and another large Z-plasty transposition skin flap in superior-acromion. The tight band of fibrous webbing was separately cut and undermined at infra-mastoid and midclavicular line, wherein the middle part of the band retracted medially. It involves narrow tunneled anterolateral skin undermining and minimal skin resections from the nape of the neck, and posterior rhomboidal skin excision avoids the unnatural and noticeable lateral scars with normal skin extended in the middle of the webbing. The resultant scar is hidden and mild with no hypertrophic scars. The results obtained by using the bilateral double-unequal Z-plasties for repair of webbed neck deformity are very satisfactory. We propose the use of this technique for correction of webbed neck deformities with simplified manipulation and cosmetic effect. Key words webbed neck, Multiple pterygium syndrome, Z-plasty 引言 蹼颈(翼状颈皮)的特点是两侧颈部各有一带状条索自乳突延伸至肩峰。蹼颈畸形已经被认识有一1百多年了，并有大量的相关文献报道。 然而很奇怪的是，已经出版的关于这种畸形的矫正方法的信息少之又少，尤其是简化的微创外科技术的报道更是寥寥无几。 本案报道一例多发性翼状胬肉综合征患者的治疗方法，描述的是一种“简单”的矫正蹼颈的手术设计，并对该设计方法的原理进行探讨，论证其与矫正蹼颈畸形的其他主要的外科治疗方法相比较的优越性。 翼状胬肉是跨关节或颈部的软组织蹼，根据蹼的位置不同，有许多综合征具有这种体征。三体综合征、Turner综合征(性腺发育障碍症)、Noonan综合征(假Turner综合征)、Klippel-Feil序列征(颈 1椎早期发育障碍)和多发性翼状胬肉综合征。三体综合征和Turner综合征均有染色体畸形，显性遗传，有家族史。Turner综合征发生于女性，有45号染色体镶嵌畸形。除蹼颈外，由于性腺发育不全呈幼稚型，身材矮小，发际低、内眦赘皮、下颌骨畸形、肘外翻，主动脉狭窄、高血压、肢端水肿、智力发育迟滞。Noonan综合征是由于胚胎发育紊乱引起的形态结构异常，表现为生长迟缓、翼状颈皮、漏斗胸、肺动脉狭窄，发生于男性则有隐睾症。Klippel-Feil序列征由于早期颈部脊柱发育障碍导致颈椎融合，表 2现为短颈、项部低发际、头部活动受限。多发性翼状胬肉综合征颈椎正常，由于斜方肌纤维化增生呈蹼状，造成蹼颈畸形，患者短颈、项部低发际、头部活动受限(尤其是旋转困难，屈曲和伸展稍轻)， 3翼状胬肉常可累及其他关节，如腋窝、肘部、膝部和指趾间，患者身材矮小，并可见颌面部畸形。 病历资料 男性，13岁，身材较正常矮小，智力正常。体征如下:蹼颈，项部低发际、头部旋转受限，侧面部呈球面型，耳颅角增大，双侧下部耳廓上抬，耳轮轴前旋; 内眦赘皮、小口、下颌角钝圆、颏后缩;无周围性水肿，其他体格检查均正常，染色体核型正常。该患者有一双胞胎哥哥，无上述体征，但是自颈项后部发际内至左肩背部可见巨大面积毛细血管瘤。其家族前三代无蹼颈畸形史。 患者正反面及侧面观，项部发际低垂宽大，侧颈部各有一带状条索自乳突延伸至肩峰，由皮下增厚的筋膜构成(术前)。 患者头部旋转受限,上左图，术前)，左侧术前设计(上中图)及术后(上右图)。 方法 患者颈蹼的长轴约13cm，为了达到延长的目的，分别在乳突下和肩峰内侧设计两个不等角Z，后外侧低垂的发际内皮肤行长斜方形切除，与上方Z相连(见上左图)。Z-成形皮瓣切开游离后，可见粗壮的皮下纤维条索，分别在乳突和锁骨中线沿线处切断，并不需要游离和切除该条索，中段牵引皮肤向内后方自然回缩，张力得到明显松解。中段发际内长斜方形皮肤切除的目的有两个:一是切除多余的皮肤，二是可以部分矫正项部发际过宽。上方小Z的两个三角皮瓣经过转位后，伤口位于耳后;中段长斜方形皮肤切除可将伤口隐藏到新的发际缘并后移，下部较大的Z转位后可以最大限度的满足蹼的长轴的延伸。 右侧术后两周(左图)，改良设计方法(中图)，二期矫正发际缘设计(右图) 结果 主要技术操作要点如下:蹼颈的长轴通过双不等边Z成形术达到延长而松解，项部外侧宽而下垂的带毛发部分通过切除矫正，其上方的的小Z成形使正常皮肤的大三角瓣转位至发际缘，而带一小部分发际的小三角瓣旋转至耳后;下部大Z成形术的前三角瓣设计得较后三角瓣宽大，交叉换位进一步延长蹼的纵轴。改良设计如上中图，Z-成形的共有边略短，非共有边略长并有转折，靠近中段的三角瓣尖端需跨越中线;深蓝色为纤维条索切断的标志点。上右图为术后10天，蹼颈得到了完全矫正，项部发际过 宽得到了部分矫正，但仍需择期进一步修整。实际上，我们完成上述设计是经过深思熟虑的。在患者的右侧，我们的曾经采用连续Z-成形的方法，其结果是:中段切除了大量的带毛发和不带毛发的皮肤，发际过宽得到了部分矫正，有一部分发际缘反而下降了;更为糟糕的是，瘢痕十分明显，甚至因为直线过长有更显眼的趋势(上左图)。上述设计既达到了松解张力的目的，又由于伤口隐蔽起到了美容的效果。 该手术操作简单，在局麻下即可完成，不需要大面积游离皮瓣，而且切除的皮肤不多，故此出血很少。侧颈部正常皮肤在分解后的切口张力牵引下后移并扩张，可以部分矫正下部耳廓上抬。患者术后正面观，无不自然的可见的侧面瘢痕，中段皮肤延展后松紧适宜，过渡自然。 讨论 双侧翼状颈皮是一种罕见的先天性畸形，为双侧颈部皮肤自乳突至肩峰横向过剩，且两侧常常不对 1称，项部发际低垂而宽大。外科治疗是矫正蹼颈畸形患者翼状颈皮和非正常发际缘的最好方法。该畸形是儿童发育过程中面临的最大的障碍之一，尤其是当蹼颈十分严重的时候。在Turner综合征，增厚的 1皮下筋膜条索和低发际对于整形外科医生设计矫正方法来说是一个挑战。采用Z-成形术进行蹼的矫正是比较困难的，因为不仅需要切除多余的皮肤和软组织，而且尽管不涉及深部的肌肉组织，大面积的皮 2,3下游离通常是必不可少的。其他皮肤整形的方法也都不可避免地存在难以令人满意的瘢痕。项部发际 4较低的问题一般都是采用后部发际缘切除后由前部正常皮肤推进的方法解决。 蹼颈的问题也可能并不难解决，但在临床上绝非易事。无论采用何种技术，有两点是必须要考虑的:一是要尽可能少的切除正常组织，二是要切口尽量隐蔽，达到美容效果。许多外科医生采用项部后正中 5,6切口的X 或 Y 推进的设计方法，尽管蹼的问题基本上都得到满意的解决，手术切口也可以隐藏到颅后发际内，但是由于剥离范围过大，切除组织过多，术后伤口张力大，所形成的瘢痕往往是医生和患者都感到最不满意的(比如瘢痕疙瘩、肥厚性瘢痕和过度牵拉)。 其他一些医生仍然愿意采用Z-成形术， 3,4,5,6并成功地运用了多年。但是在侧颈部往往遗留较大的明显瘢痕，由于张力过大，有形成瘢痕疙瘩的高风险。一旦形成瘢痕疙瘩，处理起来极为困难，从美容角度而言是前功尽弃。所以能够成功规避这一潜在危险的简便易行的设计才是优选的方案。 改良的双不等边Z-成形术技术，不仅能够解决侧颈部横向游离缘皮肤长度不足的问题，长斜方形后侧发际缘的切除同时可以矫正矢状面皮肤过剩的问题;另外，由于上下切口不连续的优点是，术后随着伤口收缩，中段正常皮肤被动牵拉延展，伤口张力减小并分散，形成增生性瘢痕的可能性微乎其微。当然，该方法也有不尽完美之处，修整后的发际缘不够整齐，且略宽于正常，需要择期行二期修正。 结论 通过改良的双不等边Z-成形术技术整复蹼颈畸形的效果是令人满意的，医患双方都对术后的外形和功能均十分认可。因为该方法在局麻下即可完成，痛苦小，切除的皮肤少，操作简单，而且切口隐蔽，具有美容效果，所以我们推荐采用此方法用于蹼颈畸形的矫正。 References 1. 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