基本医疗保险视同缴费年限认定审批表

基本医疗保险视同缴费年限认定审批表 单位名称(公章): 经济(单位)类型: 社会保险登记证编码: 隶属关系: 职工姓名 性别 出生年月 公民身份号码 退休(职)时间 连续工龄(工作年限)或参加基本养老保险缴费年限情况 序号 工作单位 起止时间 月数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 视同缴费年限累计 小写: 年 个月 大写: 年 个月 单位应参加基本 单位实际参加基本 医疗保险日期 年 月 医疗保险日期 年 月 单位 意见 负责人: 经办人: (人事或劳资部门章) 年 月 日 劳动保障行政部门 审批意见 (盖章) 负责人: 经办人: 年 月 日 备注 说明 社保经办机构登记岗: 录入日期: 年 月 日 社保经办机构登记岗: (盖章) 填表说明:1、此表由用人单位填报三份，经劳动保障行政部门和社保经办机构审批录入后， 各自存留一份。