会阴侧切伤口愈合不良的原因分析及对策

会阴侧切伤口愈合不良的原因及对策 会阴侧切伤口愈合不良的原因分析及对策 2011年7月第9卷第21期 会阴侧切伤口愈合不良的原因分析及对策 邓惠玲 (广东医学院附属陈星海医院产房,广东中山528403) ? 临床研究?299 【摘要】目的探讨影响会阴切口愈合的相关因素,制定相应及对策,提高切1:2愈合率,方法对2010年6只至2011年3月在陈星海医 院阴道产的会阴切开缝合术产妇切口愈合的影响因素进行回顾性分析.结果切口愈合的好坏与会阴有无感染,会阴有无撕裂,产时接产 和切13'缝舍技术,术后切1:2护理工作和健康宣教到位程度有着密切关系.结论要提高会阴切口愈合率,重点在于产前及时治疗阴道炎症, 产房加强院感管理和严格遵守无菌技术原则,产时正确掌握会阴侧切和保护会阴的手法防止软产道撕裂伤,提高缝合切12'技术,加强产 后切口护理和健康宣教工作. 【关键词】伤口愈合不良;原因分析;对策 中国分类号:R714.46文献标识码:B文章编号:1671—8194(2011)21—0299—02 会阴切开缝合术是产科的常用手术,其目的是为减少阴道自然分 娩或手术助产时会阴的阻力,从而缩短第二产程及避免严重会阴裂 伤,会阴侧切可充分扩大阴道口,不易出现会阴及盆底严重裂伤,临 床上常用. 1临床资料 原发性胆汁性肝硬化患者(采用2000年美国肝病协会原发性胆汁 性肝硬化诊疗指南)共82例,其中男性8例(9.7%),女性74例 (90.3%),年龄31~90岁,平均年龄56.6岁,所有患者临床表现各 异,肝功指标中ALT,AST,GGT,ALP及TBA均明显异常,排除 了药物,酒精及肝衰竭等原因,影像学检查除外了胆道梗阻,且均 未到肝硬化期. 1.2治疗方法 所有患者均采用甘草酸二胺150mg/d保肝治疗4~6周,同时服用熊 去氧胆酸胶囊(UDCA深圳康哲药业)按每日13-15mg/kgH服给药12 周为1个观察疗程. 1_3观察项目 l2周后复查ALT,AST,GGT,ALP及TBA下降的幅度,与治疗 前相比观察早期疗效. 1.4统计学处理 采用均数加减标准差(?S),治疗前后结果采用t检验,以P <0.05为显着性差异. 2结果 治疗前后肝功生化学指标得到了明显的改善,其中以ALT,AST 下降最为明显,GGT,ALP及TBA也取得了较好的疗效,肝功酶谱的 变化见表1. 表1治疗前后肝功检测(?S) 3讨论 熊去氧胆酸胶囊的主要成分是熊去氧胆酸,熊去氧胆酸是人体内 源性第三部合成的无肝毒性,水溶性的胆汁酸,在人体内的含量约为 201O年6月至2011年3月在陈星海医院阴道产共325例,行会阴侧 切术共有228例,其中会阴伤口愈合不良共有15例,其中3例有产前 霉菌性阴道炎未及时治疗情况,2N产后检查发现伤口延伸撕裂伤较 复杂,2例因为助产人员缝合技术不扎实而致反复出针并留有死腔情 况,1例接产过程中违反无菌操作原则缝合切口前后未消毒切口皮 1%,可以保护肝细胞膜于长期胆汁淤积时免于脂溶性胆酸的破坏, 同时也可以促进有毒胆汁酸盐的排出,也可以降低胆管上皮细胞的 HLAI型抗原表现,进而可以减少T淋巴细胞对胆管上皮的破坏】. 熊去氧胆酸是唯一被美国FDA批准用于治疗PBC的药物,多数主张每 日13~15mg/kg,应长期乃至终身应用.甘草酸二铵为甘草甜素类制 剂,具有稳定肝细胞膜,减轻肝脏炎性反应的作用.因治疗前后没有 全部的病理组织学资料,上述82例患者在治疗12周后能够得到肝功能 的快速改善,其中起主要作用的首先考虑熊去氧胆酸胶囊,也不能完 全除外甘草酸二铵在治疗中对肝脏转氨酶的复常作用.我们知道,熊 去氧胆酸在PBC早期(肝组织学I,?期)应用可以延缓疾病进展, 到纤维化期及肝硬化期对预后没有明显的效果】.目前关于熊去氧胆 酸胶囊治疗PBC的长期临床荟萃及分析很少,治疗达到多长时间会使 肝脏纤维化得到改善及延缓进展,短期的组织学改善,是否会影响长 期的预后值得进一步大样本临床观察. 参考文献 【1]陆再英,钟南山.内科学【M].7版.北京:人民卫生出版社,2008: 443—445. [2】BeuerU.Druginsightmechanismsandsiteofursodeoxyeholic acidincholestasis[J].NatClinPractGastroenterolHepatol,2006, 3(6):318-328. [3】姚光弼,范上达,廖家杰.临床肝胆病学[M】.上海:上海科学技术 出版社,2004:483-492. 【4】陆伦根,曾民德.胆汁淤积性肝病[M】.北京:人民卫生出版社,2007: 169.181. 【5】CorpechotC,CarratF,BahrA,eta1.Theeffectofursodeoxycholie acidtherapyOnthenaturalcourseofprimarybiliarycirrhosis[J]. Gastroenterology,2005,128(2):297—303. 3o0?I临床研究? 肤,3例与术后切1:3护理和产妇知识缺乏不足有关,l例产妇产后伤口 因护理不当而致切口周围血痂堆积而感染,3例因产妇知识缺乏产后 便秘,产后大便用力过度及蹲下时间过长而致切口部分裂开. 2会阴侧切伤口愈合不良原因分析 2.1会阴切口感染 原有的阴道炎症未治疗或治疗不及时是会阴切VI感染的主要原 因,胎膜早破,原发宫缩乏力使产程延长,会阴水肿,合并发生并发 症如产后出血等使机体抵抗力下降易引起局部伤口感染化脓. 2.2产妇产前全身因素 产妇合并肥胖,营养不良,贫血,低蛋白血症可明显影响胶原的 合成,导致产妇机体抵抗力降低,易造成切口愈合力降低,缝线对组 织刺激和组织对缝线不吸收致造成切口愈合不良…. 2.3医护因素 助产士无菌观念欠佳,产时会阴消毒范围不够,消毒不严格,大 小便的污染,手套污染后未及时更换,产程中多次阴道检查,增加阴 道宫颈处细菌进入官腔的机会,巨大儿产妇会阴切口长度不够致会阴 复杂裂伤,阴道遗留纱布助产士在切口缝合过程中操作不熟练,阴道 黏膜缝线过松,有死腔,切口缝合过密,影响血液循环,致局部组织 水肿,切口对合不良的产妇皮肤,皮下组织轻度错位,助产人员对会 阴侧切的时机掌握不好,切开过早切口暴露和缝合时间长. 2.4术后护理工作及健康宣教不足 术后侧切口消毒不严致血液外渗及切口内潴留,宣教不够产妇产 后蹲位多次,便秘用力拆线致切口全层裂开,产后卧床体位不当未采 取健侧式平卧位,未及时指导下床活动,更换会阴垫不及时致使阴道 分泌物污染伤口. 2.5由于夏季温,湿度高,利于微生物繁殖,病室通风不良等导致切 13感染发生率高 3对策措施 3.1加强孕产期保健知识宣教,产前患有阴道炎,外阴炎的产妇要及 时诊治,积极处理分娩合并症及并发症. 3.2加强分娩期健康宣教,给产妇讲解分娩知识,在第二产程指导产 妇正确运用腹压,哈气及如何与助产人员配合,避免会阴严重裂伤. 3.3助产人员必须严格掌握会阴切开指征,除有指征:如估计会阴裂 伤不可避免,需缩短第二产程,阴道助产,巨大胎儿和早产儿除外. 3.4提高整体操作技术水平 重点加强助产士产时接产专科核心能力操作技术培训和考核,加 强慎独和强烈责任心的职业道德教育,助产人员要牵固掌握接产要 领:保持会阴,协助胎头俯屈,使胎头以最小径线在官缩歇期缓慢通 过阴道口,胎肩娩出时也要注意保护好会阴. 3.5正确缝合会阴侧切伤口 正确对合阴道黏膜缘,连续缝合至处女膜环内侧打结,间断缝合 股状窝,不留死腔和裂孔,深度达部分黏膜下组织,可有效预防发生 血肿和感染;正确对合皮肤,可预防切13愈合不佳. 3.6严格遵守无菌操作技术及落实手卫生工作 由于会阴切开缝合术区域毗邻肛门,会阴易污染,必须严格执行 无菌操作规定:?阴道检查前会阴冲洗消毒,用沙布或棉球遮盖肛 门.?切开缝合前应再次消毒切口处,接触肛门大便后应立即更换手 套.?缝线下坠到肛门处后,应剪去污染部分.?缝合过程中,勿接 July2011,Vo1.9,No.21 触肛门,缝合时勿穿过直肠腔.?术毕嘱产妇侧卧位,向脊柱方向拭 去污物.?阴检不要过于频繁,按产程进行观察检查. 3.7充分评估产妇整体情况,防止会阴复杂严重撕裂 ?准确估计胎儿大小及阴道分娩的难度,胎儿太大可适当延长 侧切口长度,最长不超5cm.?产妇会阴体较短,经产妇会阴缺乏弹 性,有疤痕者,应施霆会阴侧切术.?娩出胎儿时用力不宜过猛或过 快,手术者或助手应采用正确手法保护会阴,牵固掌握接产要领:保 持会阴,协助胎头俯屈,使胎头以最小径线在宫缩歇期缓慢通过阴道 121,胎肩娩出时也要注意保护好会阴. 3.8强化会阴缝合技术 ?选择合适的切开时间.?活动性出血(尤其是小动脉)应单独 结扎或…8字缝合.?纱布局部压迫止血,胎盘娩出后应尽快缝合 切口.?为预防血肿,阴道缝合第1针应超过切口顶端Icm,为此,应 仔细检查有无会阴裂伤,注意切口顶端所在位置及对侧情况,确定无 误后立即正规缝合.?缝合深度达部分黏膜下组织,缝线应适度拉紧 止,逐层关闭死腔.?术毕籽一手食指伸入直肠内,另手伸入阴道内 对合检查有无阴血肿. 3.9防止切口愈合不佳 ?选用合适的可吸收缝线.?缝合时恢复组织解剖位置,对齐会 阴皮肤.?拆线时间不宜过早.?有延期愈合因素,应考虑延期拆 线.?术后每天要检查切口愈合情况,有无红,肿,热,痛,有则及 时处理. 3.10重视术后会阴护理 ?术后保持外阴清洁,干燥,大便后用水清洗会阴,消毒液行会 阴切口消毒.?术后宜采用健侧位,以免恶露污染切口,且及时更换 会阴垫.?会阴切13肿胀可烤灯或理疗仪切13照射.?根据产妇产生 的思想压力,对产妇做好心理疏导和解释工作,鼓励产妇早日下床活 动,促进伤口愈口. 3.11产后加强健康教育 应嘱产妇多摄人高纤维食多物,多补充水分每天在喝2000mL以上 避免便秘,养成规律排便习惯,不要用力排便,以避免切口裂开.产 后1个月内避免提举重物及做耗费体力的家事和运动,产后6周内避免 性生活及盆浴,摄取促进伤口修复的食物多吃蛋白质,新鲜青菜和 水果,多喝猪蹄汤等汤饮,不吃辛辣和刺激性食物,除细粮外,还应 吃一些粗粮". 4结果 15例产妇伤VI经抗炎和局部换药治疗,度过急性炎症期后,采用 出院回家期待疗法和定期回院随访双结合方法,2周后,全部侧切13 甲级愈合. 综上所述,提高切口愈合率关键在于产前,产时,产后及时识别 危险因素,产房加强院感管理,加强对接产人员的规范化培训,产时 提高接产技术,产后加强切口护理和健康宣教工作至关重要. 参考文献 【1】张新宇.妇产科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2009:317.319. 【2]李巨.产科理论与手术[M】.北京:人民卫生出版社,1998:619. [3]丰有吉.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:159. 【4】李有霞.会阴切开缝合术术式选择缝合技巧及注意事项[J].中 国社区医师,2008,10(4):15.