功能性颈淋巴清扫术后颈内静脉栓塞的临床研究

功能性颈淋巴清扫术后颈内静脉栓塞的临床研究 功能性颈淋巴清扫术后颈内静脉栓塞的临 床研究 748JournalofOralScienceResearch,Dee.2009,Vo1.25,No.6 功能性颈淋巴清扫术后颈内静脉栓塞的临床研究 邓润智唐恩溢周炳荣卢明星 (南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科江苏南京210008) [摘要]目的:初步了解功能性颈淋巴清扫术后颈内静脉栓塞发病率及其相关因素.方法:2007年1月至2008年12 月在我院I=I腔颌面外科治疗的口腔颌面部癌瘤患者2o例,其中男性l2例,女性8例,年龄45,7O岁,平均年龄59 岁.患者均接受原发病灶的切除及同侧的功能性颈清术,病人术后3月复诊,同时行多普勒超声检查颈清术后的颈 内静脉通畅情况.结果:通过多普勒超声检查发现1例功能性颈淋巴清扫术后颈内静脉栓塞,颈内静脉栓塞发生率 为5,该病例术中颈内静脉没有较大分支结扎,术后病理证实无区域淋巴结转移,术创无感染,术后4周始,共接受 55Gy放疗.结论:功能性颈淋巴清扫术后颈内静脉栓塞发病率不高,胸大肌皮瓣对颈内静脉的压迫,术后放疗对于血 管壁的损伤以及术中电刀的应用可能是造成颈内静脉栓塞原因. [关键词]功能性颈清颈内静脉栓塞 [中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1671—7651(2009)O6一o748一o2 InternalJugularVeinThromlmsisfollowingFunctionalNeckDissection.DENGRun—zhi,丁ANG一yi,ZHOUBing— tong,eta1.AffiliatedStomatologyHospital,MedicalSchoolofNaingUniversity,Nanjing21 0008 [Abstrad]Objective:Todeterminetheincidenceofinternaljugularveinthrombosisafterfunc tionalneckdissection. Methods:Twentypreservedinternaljugularveinsin20patientsundergoingfunctionalneckdissectionwereavailable.Pa— tientsunderwentdopplerultrasonographicexaminationsoftheirinternaljugularveins,afterfunctionalneckdissectionfor3 months.Results:Ofthe2Ointernalugularveinsstudied,loutof20(5)wasfoundtohaveevidenceofthromhosis3 monthspostoperative.Conclusion:Ourresultsindicatethattheincidenceofinternaljugularveinthrombosisisrelatively lowfollowingfunctionalneckdissection.Radiationtherapyandregionalmyocutaneousflapsmayhaveeffectsoninternal jugularveinthrombosis. [Keywor凼]FunctionalneckdissectionInternaljugularveinThrombosis. 口腔颌面部恶性肿瘤容易发生颈淋巴结转移,颈 淋巴清扫术是防止颈淋巴结转移行之有效的方法. 自Crile于1906年首次提出根治性颈淋巴清扫术以 来,颈淋巴清扫术已由过去单一的根治性颈淋巴清扫 术发展到今天的功能性颈淋巴清扫术,选择性颈淋巴 清扫术等多种术式,其中功能性颈淋巴清扫术是基于 根治肿瘤的同时尽可能保留患者功能的主导思想,对 根治性颈清术式的改良和发展,主要保留了颈内静 脉,副神经和胸锁乳突肌等. 一 般认为,单侧颈淋巴清扫术中,保留颈内静脉 可以减轻术后水肿和减少并发症的发生,同时对于以 后对侧颈淋巴结发生转移须做对侧根治性颈清的患 者意义重大.然而,术中保留的颈内静脉术后是否会 基金项目南京市医学科技发展项目(编号:YKK06113) 作者简介邓润智(1979~),男,南京市人,医师,主要从事口腔颌面 外科工作. *通讯作者邓润智,电话:(025)83620326 栓塞,是否还具备静脉回流功能目前尚未完全明 确_】].本研究主要目的是观察功能性颈清后颈内静 脉栓塞的发生率,以及研究其相关因素. 1材料与方法 本研究选取2007年1月至2008年12月我院住 院病人20例,均病理证实为口腔颌面部恶性肿瘤患 者,所有患者为初次就诊,此前没有进行过任何手术 治疗;术后3个月通过多普勒超声检测患者颈内静脉 通畅情况,同时评估了几个可能引起颈内静脉栓塞的 因素:颈内静脉分支结扎数量,术后放疗,皮瓣修复情 况,涎瘘和颈部术创感染. 2结果 2o例患者均接受原发病灶的切除及同侧的功能 性颈清术,其中男性12例,女性8例,年龄45,70 岁,平均年龄59岁;颈清术中14例为右侧,6例为左 侧;18例为VI腔癌,2例为口咽癌;12例术后4,6周 内接受了放射治疗,其放疗剂量为50,60Gy/ VI腔医学研究2009年12月第25卷第6期749 5weeks,照射部位包括原发灶和颈部;11例行皮瓣修 复(其中前臂皮瓣1O例,胸大肌皮瓣1例). 所有病人术后3个月复诊,同时多普勒检查颈清 术后的颈内静脉通畅情况,仅发现1例患者颈内静脉 栓塞.占l/20(5),复习病例资料:该患者为男性,60 岁,左口咽癌.病灶位于左翼颌韧带后方,约4cmx2. 5cm溃疡;无全身系统性疾病;术式为左口咽癌病灶 扩大切除+左下颌骨切除+左侧功能性颈淋巴清扫 +左胸大肌皮瓣转移修复;术中颈内静脉没有较大分 支结扎,术后病理证实无区域淋巴结转移,术创无感 染,无涎瘘,术后4周始共接受55Gy放疗. 3讨论 早期的根治性颈淋巴清扫术除了清除颈部淋巴 组织,还常规地对颈内静脉,副神经和胸锁乳突肌等 进行整块切除.颈内静脉阻断后,颈部回流障碍引起 咽喉水肿造成上呼吸道梗阻;面静脉淤滞致面部肿 胀,伤口愈合延迟和容易感染.在颈淋巴清扫术中, 为了兼顾手术的彻底和患者的功能,避免严重的术后 并发症,国内外学者在保留颈部重要静脉的研究方面 做了大量的工作.颈淋巴清扫术由过去单一的根治 性颈清发展为现在的功能性颈淋巴清扫术(functional neckdissection,FND)和选择性颈淋巴清扫术(dec— tiveneckdissection.END),其中FND或END是基 于根治肿瘤的同时尽可能保留患者功能的主导思想, 保留了颈内静脉,副神经等重要组织.功能性颈清保 留了副神经,颈内静脉,胸锁乳突肌.保留副神经可 以最大限度的减少术后肩功能障碍,胸锁乳突肌保留 可以改善外观以及对颈动脉起到保护作用,防止伤口 感染或者咽皮肤瘘引起动脉破裂出血.. 关于颈清术后颈内静脉栓塞,曾经有一些报道, 术后颈内静脉栓塞率大约在0,30%之间,-j.增强 CT,静脉造影以及多普勒超声检查是最常用的检测 颈内静脉通畅情况的方法.我们的研究中通过多普 勒超声检查发现1例,颈内静脉栓塞发生率为5%. 通过复习文献归纳,功能性颈清后颈内静脉栓塞的危 险因素主要有以下几点':1)清扫时的手术损伤; 2)血行阻断对血管壁的损伤;3)结扎颈内静脉分支出 现的小盲袋或者结扎部位太近而引起的管腔狭窄;4) 静脉面的干燥;5)术后放疗;6)术创感染或严重的 涎瘘;7)带蒂肌皮瓣修复.本研究中此例发生颈内静 脉栓塞的患者,结合临床资料其原因.主要包括: 胸大肌皮瓣对颈内静脉'的压迫,术后放疗对于血管壁 的损伤以及术中电刀应用对颈内静脉管壁造成一定 程度的损伤. 为了减少功能性颈清术后颈内静脉栓塞发生,我 们应该注意术中精细操作,避免对颈内静脉进行电凝 操作,当血管外膜剥离后应该避免血管的干燥,在手 术过程中适当保持颈内静脉湿润;尽量减少术中结扎 颈内静脉分支,如果无法避免,则结扎血管分支时应 该距离适当:太远容易产生血窦盲端,出现血液湍流 而栓塞;过近则直接压迫血管使之管腔变细.术中及 术后保证充足的血容量可以使颈内静脉充盈而保持 理想的血流动力学特征.尽量避免术后涎瘘和伤 口感染.由于带蒂肌皮瓣也是引起颈内静脉栓塞的 危险因素,这就提示我们,在进行双颈清的时候,如果 只保留--N颈内静脉,那么带蒂肌皮瓣应该放置在对 侧,避免术后双侧颈内静脉通路的缺失而引起严重的 并发症_8. 参考文献 [1]CappielloJ,PiazzaC,BerlucchiM,eta1.Internaljugularveinpa— tencyafterlateralneckdissection:aprospectivestudyEJ].Eur Arch()torhino1aryng01,2002,259(8):409—412 E2]CotterCS,StringerSP,landauS,eta1.Patencyoftheinternal jugularveinfollowingmodifiedradicalneckdissectionEJ].Laryn— goscope,1994.104(7):841—845 [3]MamedeRC,FigueiredoDI,MamedeFV.Blindnessafterlaryn— gectomyandbilateralneckdissectioninadiabeticpatient:casere port[J].SaoPauloMedJ,2001.119(5):181—183 [43StorperIS,CalcaterraTC.Laryngealedemainducedbyneckdis sectionandcatheterthrombosis[J].AmJOtolaryngol,1992,13 (2):101—1O4 [5]deBreeR,vandenBergFG,vanSchaikC,eta1.Assessmentof patencyoftheinternaljugularveinfollowingneckdissectionand microvascularflapreconstructionbypowerDopplerultrasound[J]. JLaryngolOto1.2002.116(8):622—626 [63CucciaG,ShelleyOP,d'AlcontresFS,eta1.Evidenceofsignifi cantsternocleidomastoidatrophyfollowingmodifiedradicalneck ].HastReconstrSurg,2006,117(1):227— dissectiontypeIII口 232 [7]W0stenbergEG,OffergeldC.ZahnertT,eta1.Extensionofin— tracranialthrombosisafterunilateraldissectionoftheinternaljugu— larvein[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2005.131(5): 430—433 [8]MiyasakaM,lchikawaK,NishimuraM.eta1.Salvageoperations offreetissuetransferfollowinginternaljugularvenousthrombosis: alreviewof4cases口].Microsurgery.2005.25(3):191195 [收稿日期:2009—06一o53(本文编辑李四群)