重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表

重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表 20 年 月 单位:元,列至角分, 医疗医保统筹支补助序医保统筹基公务员 姓名 费合费合合计 付累计金额号 证号 金支付 补助金 计 计 额 累计 1 2 3 4 5 6 7 8=6+7 9 10 本页小计 --- 至本页 --- 累计 申报单位 经办人: 区分中心 经办人: ,章, 部门负责人: ,章, 部门负责人: 年 年 月 日 月 日 注:1(此表由申报单位填报,一式二份,～审核结算后～申报单位、区分中心各一份, 2(表中1-4栏由申报单位填写～5-10栏由分中心...