新技术经尿道前列腺宛除术

表一：          清远市人民医院医疗新技术开展申请表 项目名称：经尿道等离子前列腺宛除术 科 室 泌尿外科二区 相关业 务科室 泌尿外科二区 项 目 负责人 曾健文 技术水平（以√表示）：  国际□    国内□    省内√    院内□ 可行性（包括：目前此项目国内外开展现状；此项目的临床意义及适应症、禁忌症；具体技术路线、操作规范和操作；疗效判定、评价方法；我院现有设备及人员配备、技术支撑条件；对此项目的社会效益、经济效益的科学预测） 一、 国内外开展现状       良性前列腺增生BPH(benign prostate hypertrophy）是困扰中老年男性病人的一种常见疾病，几乎所有的男性病人都会因为前列腺增生导致下尿路梗阻而产生排尿困难的症状。随着前列腺逐渐增大伴随更加严重的症状、与之相关的并发症逐渐出现且药物保守治疗效果越来越不能达到满意效果的时候，手术已经成为治疗前列腺增生唯一且有效的治疗方法。 自从1925年美国亚美公司发明了世界上第一套经尿道前列腺电切镜，随后经过近30年的发展和成熟，经尿道前列腺电切术TURP（transurethral resection of prostate）最终取代了传统的开放手术，被全世界各个国家正式认定为前列腺增生症外科治疗的金标准。时至今日，有着80余年历史的TURP仍然在全国，甚至全世界各地医院开展，但是随着两项革命性技术的出现，一种新的前列腺的微创技术应运而生——经尿道前列腺剜除术TUERP(transurethral enucleation resection of prostate)。这种新的技术使得TURP作为前列腺外科治疗金标准的“宝座”受到极大的震荡，在欧美发达国家的医院及我国一些大型城市的三甲医院，TUERP已经TURP取代，成为前列腺外科治疗的首选。 21世纪以来两项新技术动摇了传统 TURP的霸主地位。其一是医疗器械技术的飞跃发展，在经尿道前列腺切除中，运用双极等离子体技术或激光技术作为切割前列腺的工具，相较TURP运用电子单极切割纤体，前者切割和凝固腺体组织的效能大大提高，且其由于前者具有生理盐水灌洗优良的凝固这两个特点，使双极手术得到推广在珠三角地区已普及到地区极医院，大大提高了手术的安全性，使得TURP常见水中毒等并发症显著降低。其二是手术方法的改变，一直以来，TURP手术最大的缺点，就是只能依靠术者的辨认前列腺的外科包膜，而非彻底的从包膜层面切除腺体，手术切除前列腺腺体的比例，只占前列腺增生腺体的30~50%。而TUERP直视下真正沿前列腺外科包膜将增生的腺体逐渐剥离下来然后再分块切除，这一术式，将前列腺开放手术切除腺体的彻底性和微创手术切除的安全性完美结合。 越来越多的临床实践报道和多国多中心研究的结果表明，经尿道前列腺剜除术TUERP(transurethral enucleation resection of prostate)是目前外科治疗前列腺最佳的方法，它必将彻底的取代经尿道前列腺电切术TURP（transurethral resection of prostate），成为全世界前列腺增生外科治疗的首选和标准术式。       二、 临床意义与适应症、禁忌症 （一）临床意义 经尿道前列腺剜除术TUERP(transurethral enucleation resection of prostate)拥有其他前列腺外科技术不具备的独特优势。 1、 前列腺体切割充分，真正达到外科解剖的彻底切除。 对于其他前列腺微创手术，都存在前列腺腺体切除不彻底的缺点，对于目前运用最广泛的前列腺电切技术TURP，多数术者仅能切除整个增生腺体的30%左右，对于技术特别出众优秀的医师，也只能达到切除50% 的比例。因此，术后远期前列腺腺体复发率较高，多批临床术后回访的调查资料显示：尿流率改善和术后5~8年复发率较高。而TUERP手术切除是真正沿外科包膜的腔内剜除 由于彻底剥离了增生腺体术后尿流率改善明显，患者术后排尿情况得到显著改。 2、 手术并发症的发生率大大降低。 前列腺外科包膜为前列腺特有的解剖包膜层面，在该层面进行的外科剥除，与开放手术在同一层面。该层面的为前列腺腺体与包膜的间隙，血管少，剥离时已将腺体血运阻断。切除腺体时完全无出血。， 此法术中切除范围清晰， 无需担心切除不全或切穿前列腺外科性包膜。前列腺剜除术维持了外科包膜的完整性。有助于减少液体的吸收， 从而避免引起TURPS（电切综合征）等一系列前列腺电切相关并发症。 3、 前列腺增生腺体体积越大，优势越明显。       在同等条件下普通的TURP的手术时间与前列腺腺体大小密切相关,腺体越大所需时间越多。传统的经尿道前列腺电切术TURP（transurethral resection of prostate）会随诊手术时间的增大，使得手术并发症的发生率也大大增加，从而限制了大腺体的手术适应证。而经尿道前列腺剜除术TUERP，由于手术方式的不同，手术时间的增大不会使得并发症的发生率增大，使得术者有更多的时间操作 进而可以切除更多的腺体，因此对于大体积的增生的前列腺腺体，有着传统的前列腺电切无法比拟的优势。 （二）适应症 1、 所有适合行前列腺微创治疗的前列腺增生症。 2、 因前列腺腺体过大，行传统前列腺电切术手术时间过长风险过高的病例。 3、 高龄并伴有轻度心肺功能不全，考虑行开放手术及传统前列腺电切术风险较大的病例。 （三）禁忌症 心肺功能不全，本身已无法代偿机体活动，和（或）伴有急性期心梗脑梗等明显手术禁忌症的患者。 （注：前列腺剜除术相较其他的传统前列腺电切术，术中及术后各个方面明显优势在下文的国内外文献报道详细阐述。） 三、 具体技术路线、操作规范和操作规程 所有前列腺增生症诊断明确 且具有手术指征的患者 1、无明显手术禁忌症 2、排除前列腺癌及神经源性膀胱 1、 电切镜(27F)及环形电切环系统，生理盐水冲洗液 连续硬膜外麻醉及腰麻或全麻， 截石位 2、 经尿道直视下入镜， 观察膀胱、 前列腺， 将电切镜置于精阜的稍远端， 导入电切镜。于12点处至尿道括约肌近端，于精阜近端切开尿道黏膜， 将之推向膀胱，逐渐暴露前列腺包膜。 向膀胱颈方向钝性剥离前列腺， 然后再沿着逐渐扩大的前列腺包膜，顺时针、逆时针剥离左右侧叶 电凝前列腺滋养血管， 使其失去血供，同时使前列腺增生部分大部游离。迅速切除增生前列腺组织。 彻底止血，冲净膀胱内前列腺组织，置F20 Foley三腔尿管， 水囊注水40 m（膀胱内）， 牵引固定。标本称重。 四、 疗效判-定标准 1、 住院期间评估标准及指标 1）手术时间 (通过手术室计时器计时) 2）术中出血量(术后2小时后血常规与术前血常规对比) 3）术中生命体征变化情况(手术麻醉监护仪记录) 4）术中切除腺体重量(称重) 5）术后膀胱冲洗液颜色(可客观评估) 6）术后膀胱冲洗时间(按day计算) 2、拔除尿管后并发症   1）尿失禁 1）前列腺继发出血 1）尿道狭窄 3、术后尿流率 4、术后国际前列腺症状评分（IPSS）；术后生活质量评分（QOLS） 附表1：国内核心期刊文献报道，对于前列腺剜除术和其他前列腺手术术后并发症及远期随访的资料。 1、郑少波，刘春晓，徐亚文，等．腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用．中华泌尿外科杂志，2005，(8)：558-561． 2、杨德林，柯昌兴，王剑松，等．等离子电切术中不同方法治疗前列腺增生症(附1900例报告)．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2009，3(1)：37—42． 3、李胜，曾宪涛，郭毅，等．经尿道等离子腔内剜除术与经尿道等离子双极电切术比较治疗良性前列腺增生的Meta分析．中国循证医学杂志，2011，(10)：1172-1183． 附表2：高分值SCI对于前列腺剜除术和其他前列腺手术术后并发症及远期随访的资料。 （传统前列腺电切术与前列腺剜除术三年的随访对比） 1、Zhigang Zhao,Guohua Zeng,Wen Zhong,Zanlin Mai,Shaohua Zeng，Xueting Tao. A Prospective, Randomised Trial Comparing Plasmakinetic Enucleation to Standard Transurethral Resection of theProstatefor Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia:Three-yearFollow-uResults.Eur Urol,2010,58:752-758 2、Tan a , Liao c, Mo Z,et al.Meta-analysis of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate for symptomatic prostate obstruction [ J ],Br J Surg, 2007,94,1208-1215 五、 我院现有设备及人员配备、技术支撑条件 设备配备:  等离子能量平台及环形电切镜27F，我院目前均已配备。 人员配备及技术支撑条件： 曾健文，泌尿外科二区主任，主任医师，医学博士。能够熟练的掌握前列腺剜除技术，目前行前列腺剜除手术约300例，是整个清远地区完成前列腺剜除手术例数最多的泌尿外科医师。 曾健文主任医师自2013年起在我院，亦是整个清远地区最早开展前列腺剜除手术的医师。2013年以前，我院对于前列腺增生的患者，基本都采用传统的前列腺电切手术，他在临床的实践过程中，发现传统的前列腺电切术存在越来越多的缺点，特别对于前列腺腺体巨大的患者，传统的前列腺电切术切除的效率极低，手术时间长，且切除的增生的腺体少，只能占增生腺体的40%左右。术后远期复发率极高。另外，对于高龄，特别是伴有心肺疾病，对手术耐受能力较差的患者，传统前列腺电切因其手术当中相对较高的并发症，使得主刀医师望而怯步。 2014年，他在瑞典留学期间，特别留意了欧美发达国家对于前列腺增生患者的微创外科治疗的方法。发现瑞典所有的前列腺增生的患者，基本都抛弃了传统的前列腺电切术式，而采用前列腺剜除术。对于前列腺腺体巨大和(或)高龄伴心肺功能较差的患者，前列腺剜除有着传统前列腺电切无可比拟的巨大优势，使得前列腺剜除术式成为瑞典国家治疗前列腺疾病的首选。   2015年，回国后，他借鉴了瑞典前列腺剜除的技术，结合本院目前拥有的剜除技术设备，以及中国人前列腺腺体增生的特点，采用前列腺两侧叶及膀胱颈先行定位后，再行分隔分叶剜除。直至目前为止，累计已完成300余例前列腺剜除术，无一例严重并发症。曾健文主任医师自开展前列腺剜除新技术以来，直至报道今日截止，总共完成约300例手术。2013年90+ 例；2014年出国留学；2015年150+例；2016年目前，30+例。 六、 项目的社会效益、经济效益。 综上所述 随着手术器械和手术方法的不断进步，传统的前列腺电切术不再是泌尿外科医师的最佳选择，其金标准的地位可能会逐渐被其他方法所取代。而前列腺剜除术，很可能将会取代传统的前列腺电切成为治疗BPH的金标。 前列腺剜除术TUERP手术由于剥离彻底，界限明确，减少了术中误损伤，缩短手术时间，缩短了留置导尿管时间及术后持续膀胱冲洗的时间，在减少术中特别在处理大于80ml的巨大前列腺时效果甚至与开放手术相比也没有显著差别。对于患者来说，由于术后的快速恢复，最大程度减轻了患者由于留置尿管带来的不适感，术后恢复快、住院时间短，加快了床位周转，最重要的是减轻了所有前列腺手术患者的经济负担，是全社会所有前列腺增生患者真正的福音。 可预见风险及处理：     收费依据 需要协助解决事项 科 室讨 论意 见                                 科主任签名：                                                     年    月    日 职能部门审核意见：                                                                     签名：                                                     年    月    日 院领导审核意见：                                         签名：                                                       年    月    日 备 注 （字数不限，不够可附页） 表单编号：YW-B1-018-01