肠造瘘术[管理资料]

肠造瘘术[管理资料] 肠造瘘术 肠造瘘是肠道严重损伤、各种结直肠癌一期不能吻合的，需行肠造瘘，术后需一段时间或终身在腹壁上另造一人工肛门，需将粪便出口移至腹部。它不但给患者带来了生活带来不便，同时还带来了心理上的巨大阴影。 手术有:盲肠造瘘术 横结肠造瘘术 乙状结肠造瘘术 空肠造瘘术 回肠造瘘术 [术泰舒应用] 1.术泰舒清创彻底:冲洗腹腔和肠管，稀释腹腔创面上炎症介质和纤维蛋白原。 2.术泰舒辅助止血:造瘘口出血 3.术泰舒抗渗出促愈合防粘连:造口狭窄，因造口周边愈合不良，血循环不良，或疤痕组织收缩等原因造成造口越来越小，排便不畅。 4.术泰舒抗菌:腹腔内感染， [用法用量] 术中或术后关腹前用术泰舒大量冲洗，用量为100-200ml 通过腔镜套管进行冲洗。 盲肠造瘘术 盲肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘术。 [适应证] 1.结肠完全性单纯性梗阻，病情不允许根治者，可作盲肠造瘘术，但排便不如结肠造瘘完全。所以多用于临时性减压，待病情好转后再作根治手术。 2.结肠吻合(或修补)术前或术后，需要减压以保证吻合口的愈合。 [术前准备] 1( 取右下腹麦氏切口，长约5cm。入腹腔后，用生理盐水纱布将扩张的小肠推向上腹部，将盲肠及阑尾提出切口之外。 2( 游离阑尾，在阑尾基底部结肠带周围用0号丝线作两个同心荷包缝合，内圆直径约1.5cm，彼此相距约1cm。 3( 横断阑尾，通过残端向盲肠先插入吸引器，尽量将结肠内容物吸除。 4( 当盲肠萎陷后，取一剪掉顶端的F28号覃形导尿管插人盲肠内，并依次收紧内外荷包缝线。 5( 将腹壁切口的壁层腹膜与盲肠壁的浆肌层缝合固定，然后逐层缝合胶壁。并将导管固定于皮肤上，造接管亦可另戳口引出。 6( 如估计仅造痉管不能满意解除梗阻，准备术后切开盲肠减压队可将切口处的壁层腹膜与真皮层缝合固定。再将盲肠浆肌层与腹膜缝合，并用此缝线结扎凡土林纱布条，外用凡土林纱布覆盖。 横结肠造瘘术 横结肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘，少数情况可作为永久性人工肛门，一般多用袢式造瘘。 [适应证] 1.左侧结肠急性梗阻，暂不能根除，可作横结肠造瘘暂时减压。 结肠癌并发急性梗阻，暂时减压，或晚期病例作为永久性人工肛门。 2.左侧 3.左侧结肠外伤性破裂，或结肠、直肠吻合不可靠时可作暂时减压，以保证愈合。 4.溃疡性结肠炎，病变限于左半结肠者，横结肠造瘘使粪便改道，解除对病变部位的刺激。 5.结肠、包括直肠切除术的第一期手术。 1( 右上腹部直切口或横切口，切开腹膜后，将横结肠及其大网膜一并提至切口外，确定外置部分，游离大网膜。 2( 在结肠系膜的无血管区靠近肠管以血管钳分开一裂口。 3( 用一短玻璃棒穿过横结肠系膜之裂口，玻璃棒两端连接一橡胶管，将横结肠绊外置并固定于腹壁上以防其回缩。如外置肠袢较长，可在外置横结肠系膜近肠壁相距约3,5cm穿过两根玻璃棒固定。 4 将腹膜边缘与结肠上的脂肪垂及结肠系膜缝合固定，注意不穿过肠腔。 5 逐层缝合腹壁切口，为防止压迫肠管，使切口与肠壁间隙以能容一手指为宜。 6( 如结肠胀气明显，可在肠壁上作一荷包缝合，于荷包缝合中央处切开肠壁，插入橡皮管于结肠近端引流，结扎荷包缝线，固定橡皮管。 7( 肠胀气不著者，可暂不切开减压，待术后3日，沿结肠带切开肠壁， 纵切口约3,4cm，或椭圆形切开。造瘘处外敷油纱布。 乙状结肠造瘘术 乙状结肠造瘘术是将乙状结肠近段移至左下腹壁，形成单口式造瘘。常为永久性人工肛门，也有用作暂时性人工肛门的。 [适应证] 1.直肠癌或肛管癌切除术后，或不能切除的直肠、肛管癌，作永久性人工肛门。 2.外伤性直肠破裂，作暂时性人工肛门(一般用乙状结肠袢式造瘘术)。 3.用于直肠的感染，狭窄及梗阻。 1( 左下腹旁正中切口入腹，选择乙状结肠造瘘肠袢，分离乙状结肠系膜，靠近系膜切开处用两把肠钳将乙状结肠钳夹。在两钳间切断肠管。远端用1号丝线全层连续缝合，外层用细丝线包埋，送回盆腔内，近端做造瘘用。 2( 于旁正中切口左侧，相当于髂前上棘和脐连线中、外1,3交界处，做一直径3,4cm圆形切口，将皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜切除。 3( 按肌纤维方向纯性分开腹内斜肌及腹横肌，切开腹膜，将腹膜切缘与皮肤真皮层缝合固定。 4. 经腹壁圆形切口将乙状结肠近断端提出约5cm，注意勿使肠管扭转。将乙状结肠系膜与侧腹膜缝合固定。 5( 将乙状结肠浆肌层与腹壁圆形切口的腹膜缝合，然后，贴近腹壁，切除多余肠管。再将乙状结肠断端肠壁全层与腹壁圆形切口的腹膜缝合切口。腹壁原切口逐层缝合。用该缝线结扎凡士林纱条1周保护切口。腹壁原切口逐层缝合。 6( 如肠道不清洁并有胀气时，将乙状结肠浆肌层与腹膜缝合后，即用此缝线结扎凡士林纱条。然后经人工肛门口插入一橡皮管，用7号丝线距腹壁约2cm处将肠管与橡皮管一并结扎。 7( 另一种方法是用直止血钳距腹壁约2cm夹闭肠管，72小时后切除钳夹的肠管，开放人工肛门。乙状结肠造瘘术亦可采用肠袢式，形成双腔人工肛门，其操作与横结肠造瘘术相同。 空肠造瘘术 空肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘术，多用于插管式造瘘。 [适应证] 1.幽门梗阻，十二指肠瘘，胃肠吻合口瘘，营养不良者。 2.食管狭窄，不能进食，全身营养不良，而狭窄又不能用手术解除者。 3.胰头、壶腹癌致梗阻性黄疸，无法施行切除术，行胆道内引流术又无条件时，胆汁可经胆道外引流，再自空肠造瘘返入肠腔; 4.急性重型胰腺炎术后估计短期内不能进食，可经空肠造瘘补充营养。 [术前准备] 病人多数情况不佳，术前须充分准备。 1.输液、输血、纠正脱水、酸中毒和低血浆蛋白。 2.肌注维生素b1、c、k。 3.积极控制感染，合理选用抗生素。 4.有肠梗阻或胃、十二指肠瘘者，术前应放置胃肠减压管。 [麻醉] 一般采用局麻或硬脊膜外阻滞麻醉。 [手术步骤] 1.体位 仰卧位。 2.切口 左上经腹直肌切口。 3.寻找空肠 助手提起横结肠;术者自其系膜根部(脊柱左前方即为十二指肠悬韧带)，向外提出空肠，距起始部15,25cm处选定造瘘部位[图1 ?]。 4.放置导管 在选定造瘘处的肠系膜对侧肠壁上，用细丝线作一荷包缝合，直径约1,1.5cm。肠管周围用盐水纱布垫保护后，用尖刃刀在荷包缝合的中央将肠壁戳一小孔，吸引肠内容物;随即向肠腔远端置入一条尖端有2,3个侧孔的16号胶管，尖端通向空肠远端10,15cm，将荷包缝线收紧结扎[图1 ?]。 5.埋藏导管 将导管顺肠管纵轴平置于近端肠壁上，沿导管两旁以细线作浆肌层间断缝合，将导管连同荷包缝合口埋于两侧肠壁折叠而成的沟内，埋藏长度需5cm左右[图1 ?]。 6.固定肠管 将导管穿过大网膜，并将网膜覆盖造瘘处，经左上腹另戳口引出胶管。将造瘘肠管的浆肌层和壁层腹膜固定数针[图1 ?]，胶管和皮肤固定缝扎一针。 7.缝合 逐层缝合腹壁切口。 [术中注意事项] 1.进行肠造瘘时，必须用生理盐水纱布垫围护，避免污染，同时用吸引器吸去肠内容物。 2.施行空肠造瘘时，须探查十二指肠悬韧带，认定是空肠上段，然后选择造瘘处。造瘘胶管顶端必须向空肠远端插入，以利于灌注营养物质。 回肠双口式造瘘术 回肠双口式造瘘术是一种暂时性的不完全性肠造瘘术。 [适应证] 绞窄性肠梗阻、肠坏死或外伤性肠破裂，有严重休克、衰竭、不能耐受一期切除者，可先将肠外置，待病人情况好转，肠壁、腹壁间粘膜后，切除肠袢作双口式肠造瘘。 [手术步骤] 1.体位 仰卧位。 2.切口 右或左侧经腹直肌切口，按病变位置而定。 3.外置病肠袢 将有病变(坏死、破裂、损伤或感染)的肠袢轻柔提出腹腔，置于切口外，肠袢外置部分应包括病变肠袢两端的正常肠管约3cm，用温生理盐水纱布垫围护包盖[图1 ?]。将外置肠袢的肠系膜与切口腹膜缝合固定[图1 ?]。 4.缝合腹壁 腹膜、腹直肌鞘用中号丝线间断缝合，皮肤用细丝线缝合。外置肠袢周围用凡士林纱布包裹。 5.处理外置肠袢 若系肠破裂，可经破口放入蕈状导管，用丝线间断或荷包缝合肠壁。若肠管坏死，病情允许，可将坏死部位切除[图1 ?]。切除后，肠腔内仍放蕈状导管，用丝线荷包缝合，密封肠腔，使肠腔减压，又防止污染切口。造瘘处用凡士林纱布覆盖。如病情不佳，可暂将肠袢置于切口处，延期切除造瘘。为使部位肠腔内容物能继续进入远段肠管，可于4,5日后在造瘘口肠管间加以钳夹，使受夹部位肠管坏死后，近、远段肠管互相连通[图1 ?]。 回肠单口式造瘘术 回肠(末端)单口式造瘘术是一种永久性或暂时性的完全造瘘术。 [适应证] 1.慢性广泛溃疡性结肠炎病人，不能耐受一期结肠切除，可先作回肠造瘘，待病情好转，再作切除。 2.作为多发性结肠息肉病分期结肠切除术前或术中的一个步骤。 3.重危急性结肠梗阻病人，用以暂时解除肠梗阻。 [手术步骤] 1.体位 仰卧位。 2.切口 左下腹正中旁切口。 3.切断回肠末段、封闭远端回肠 将回肠末端提至切口外，在距回盲瓣约15cm处，选一处对近、远端肠管均能充分供应血运的血管弓，将其切断。自肠壁附近至系膜根部，分离回肠系膜，结扎出血点。用两把十二指肠钳夹住肠系膜分离处的回肠，在两钳间切断回肠[图1 ?]。近端回肠暂用阴茎套或胶皮膜封闭保护，并用纱布条扎住。远端回肠用细丝线作全层连续缝合，加浆肌层间断缝合予以封闭[图1 ?]。 4.近段回肠造瘘 腹壁上回肠造瘘的位置应在手术前就选择好，并以龙胆紫在皮肤上划一标志。一般以右下腹部相当于脐与髂前上棘连线中点的内侧为宜，在手术后戴用人工肛门袋时不致与脐孔相重叠。 在造瘘口处，作一直径与回肠相等的梭形或圆形切口(切口大小应能容纳二指而不紧)，切除皮肤，腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘，切开腹壁肌肉和腹膜。将带阴茎套的近段回肠引出切口约6cm[图1 ?]，使系膜没有张力。在腹腔内将肠系膜的游离缘缝合于腹前壁腹膜上，以防发生内疝[图1 ?]。将回肠末端进行排列固定，以免手术后发生肠脱垂。将回肠系膜与小切口腹膜缝合固定[图1 ?]。除去套在近端回肠的阴茎套，将引出的肠壁粘膜外翻，套住回肠外壁，并将外翻的粘膜边缘与小切口的皮肤用细丝线作间断缝合。其中一针需穿过皮肤，肠系膜和粘膜，使外翻的粘膜固定牢靠[图1 ?]。造瘘处用凡士林纱布包裹。