天使妈妈基金贫困患儿登记表

天使妈妈基金贫困患儿登记 “天使妈妈基金”贫困患儿登记表 所属项目:________________ 档案编号:_______________ “天使妈妈基金”贫困患儿登记表 患儿生活照片 患儿姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 通信地址: 省 市,县, 患儿家属联系方式: 电话: 手机号: 邮编: 申报日期: 年 月 日 1 让每个孩子得到妈妈的爱 “天使妈妈基金”贫困患儿登记表 申请救助须知 1. 所有向天使妈妈基金申请救助的孩子须填写《天使妈妈基金贫困患儿登记 表》～并提供相应的证明材料。该登记的解释权归天使妈妈基金, 2. 天使妈妈基金的救助范围为0-14岁预后良好的贫困家庭儿童和孤残儿童, 在烧烫伤患儿的救助上～天使妈妈的救助只限于功能整形～美容整形不在救 助之列。功能整形和美容整形的界定依据医院方面的评定。 3. 患儿申报资料审核通过后～不代表天使妈妈基金会负担患儿所有的医疗费 用。医疗费用以家人自筹资金为主～社会捐款为辅。 4. 天使妈妈基金统一协调安排患儿在合作医院的就治。患儿手术认定以及 手术后果由患儿监护人承担, 5. 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报～可以由志愿者协助～并 保证所有资料的真实性和完整性,对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等 行为～天使妈妈基金将追索其所获得的全部医疗资助～情节严重者将对其采 取行政或法律手段进行诉讼, 6. 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合天使妈妈基金用于公 益目的和采访活动～并同意使用照片、录像等资料, 7. 所有资助款,含所有捐款,原则上只能用于医疗～直接打到患儿所在医院的 账户上～出院时～剩余资助款将全部退回天使妈妈基金账户上。如果患儿监 护人未经天使妈妈基金同意擅自取走剩余资助款～或者临出院是擅自开出超 出孩子正常用药剂量的药品～天使妈妈基金将会追索剩余的资助款～情节严 重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼, 8. 指定捐款如果超出患儿的治疗费用～在患儿治疗结束半年后～将转给其他需 要帮助的孩子。 9. 出院后～如果患儿监护人回住地办理社保或新农合等医保报销的～天使妈妈 倡议患儿监护人将报销部分捐赠给天使妈妈基金用于帮助其他孩子。 我确认已经阅读了以上全部条款～并同意全部条款及相关申报规定。 患儿监护人签字: 年 月 日 2 让每个孩子得到妈妈的爱 “天使妈妈基金”贫困患儿登记表 患儿信息登记 患儿姓名 性 别 出生日期 年 月 日 户口所在地 省,市, 民族 病情诊断 ,类型, 医疗费用预算 家庭自费预算 目前就诊医院 主治医师 初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 当地人均年收家庭劳动力人口 入 所在地区居委会 或乡,镇,政府对 患儿家庭贫困情 况的确认属实 (可作为附件三) ,盖章, 年 月 日 项目负责人 电话 团队志愿者 电话 3 让每个孩子得到妈妈的爱 “天使妈妈基金”贫困患儿登记表 患儿医疗情况简述 患儿监护人求助陈述: 附件一 身份证明 申请人的户口或身份证明,复印件,粘贴处: 申请人父母,或监护人,的身份证和户口证明,复印件,粘贴处: 附件二 患儿病情诊断 4 让每个孩子得到妈妈的爱 “天使妈妈基金”贫困患儿登记表 谢 谢 品 读～ 5 让每个孩子得到妈妈的爱 “天使妈妈基金”贫困患儿登记表 6 让每个孩子得到妈妈的爱