后路腰椎椎间融合术并发神经损伤的原因分析

后路腰椎椎间融合术并发神经损伤的原因分析 后路腰椎椎间融合术并发神经损伤的原因 分析 912中国脊柱脊髓杂志2009年第19卷第12期ChineseJournalofSpineandCord,2009,Vof.19,No.12 后路腰椎椎间融合术并发神经损伤的原因分析 郭龙,陈建,田进财 (宁夏银川I国龙医院脊桂外科750004银川市) 【摘要】目的:分析后路腰椎椎间融合术并发神经损伤的原因.方法:2003年3月,2008年5月采用后路腰椎 椎间融合术(PLIF)治疗腰椎疾病患者178例,其中腰椎间盘突出症42例,腰椎管狭窄症39例,退变性腰椎滑 脱症61例,峡部裂性腰椎滑脱症22例,腰椎椎板/椎间盘切除术后综合征l4例;单节段融合130例.其中L3/4 8例,L4/564例,L5/S158例,双节段融合46例,其中L3/4,L4/519例,IA/5,I_5/S127例,三节段融合2例,均 为L3/4,I4/5,LSIS1,对其发生神经损伤的原因进行分析.结果:共并发神经损伤l3例(7-3%).其中L41例. L57例,S15例;神经根牵拉伤6例,器械损伤3例,误伤变异神经根1例,硬膜外血肿致神经根受压1例.椎 弓根骨折致神经根受压1例,继发性侧隐窝狭窄致神经根受压1例;完全性损伤2例,不完全性损伤l1例.根 据ASIA评分标准,神经功能完全恢复7例,部分恢复4例,无恢复2例.结论:后路腰椎椎间融合术并发神经 损伤的原因是多方面的,以神经根的牵拉伤最多见. 【关键词】腰椎;后路椎间融合术;神经损伤;并发症 doi:10.39690.issn.1004—406X.2009.12.07 中图分类号:R619文献标识码:A文章编号:1004—406X(2009)一12—0912—04 Analysisofneurologiccomplicationsafterposteriorlumbarinterbodyfusion/GUOLong,CHENJian, TIANJincai//ChineseJournalofSpineandSpinalCord,2009.19(12):912~915 【Abstract】 Objective:Toevaluatetheneurologiccomplicationsassociatedwithposterior1umbarinterbodyfu— sion(PLIF).Method:FromMarch2003toMay2008,atotalof178patientsexperiencedPLIFproceduredue tolumbardisease.Ofthese,fortytwohadlumbardischerniation,39hadlumbarspinestenosis,61haddegen— erativespondylo1isthesis,22hadisthmiespondylo1isthesisand14hadpost-laminectomy/discectomysyndrome. Onehundredandthirtypatientshadsinglelevelfused,ofthese,8atL3,4,64atL4/5and58atLS/S1.Forty sixcaseshadtwolevelsfused,ofthese,19atL3/4andL4/5,27atL4/5andLS/S1.Twopatientshadthree levelsfused,allattheL3/4,L4/5andL5/S1.Allcausespossiblyrelatedtotheneurologiccomplicationswere documented.Result:13cases(7.3%)werenotedtohaveneurologiccomplications,ofthese,oneatL4,7atL5 and5atS1.6caseshadnerverootstretchinjury,3caseshadnerverootinjuryfrominstrumentmaneuver,1 casehadnerverootdeformity,1casehaddevelopedepiduralhematoma,1casehadnerverootinjuryfrom pediclefractureand1casehadsecondarylateralrecessstenosis.2caseshadcompleteneurologicalinjury,and 11caseshadincompleteinjury.AccordingtoAmericanSpinalInjuryAssociation(ASIA)criteria,therewas completerecoveryofneurologicfunctionin7cases,incompleterecoveryin4casesandnocha ngein2cas— es.Conclusion:Manycausesmaybeassociatedwiththeneurologiccomplicationsduetopost eriorlumbarin— terbodyfusion,nerverootstretchinjuryisthemostcommon. 【Keywords】Lumbarvertebra;Posteriorinterbodyfusion;Nerveinjury;Complication 【AuthorSaddress】DepartmentofSpinalSurgery,YinchuanGuolongHospital,Ningxia,750004,China 后路腰椎椎间融合术(posteriorlumbarinter— bodyfusion.PLIF)于2O世纪50年代首次由 第一作者简介:男(1959一),医学硕士,主任医师,研究方向:脊柱 外科 电话:(0951)4106608E-mail:gl@nxg1.cn Clowardm报道.由于其能够环形松解硬膜囊及神 经根.同时在前中柱植骨可提高骨融合率和临床 效果.越来越受到医患双方的青睐.但是随着 PLIF技术的广泛应用,相应的手术并发症引起人 们的重视,特别是合并神经损伤,是一种严重的并 发症,文献报道发生率在4%24.6%tz2J,应该受到 巾阚脊柱脊髓杂志2009年第l9卷第12期ChineseJournd,spinecmdimdCord.2009,Vo1.19..12913 高度的重视.我院自2003年3月,2008年5月采 用PLIF治疗腰椎疾病患者178例,并发神经损伤 l3例,分析报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料 本组患者男82例,女96例,年龄38,85岁, 平均58.6岁表现为严重的腰痛和/或下肢疼痛, 症状持续时间5个月,16年.诊断为腰椎间盘突 出症(LDH)42例,腰椎管狭窄症(LST)39例,退 变性腰椎滑脱症(LDS)61例,峡部裂性腰椎滑脱 症(LIS)22例,腰椎椎板/椎间盘切除术后综合征 14例.均经严格保守治疗无效后接受手术治疗, 单节段融合l30例.其中L3/48例,L4/564例, L5/S158例:双节段融合46例,其中L3/4,IA/5 19例.IA/5,L5/SI27例:节段融合2例,均为 L3/4,IA/5,L5/S1.自体髂骨椎体间植骨96例,早 期52例取髂前髂骨.余44例取髂后髂骨:使用 cage椎间置入植骨82例,其中钛合金材料64 例,碳素纤维材料16例,PEEK材料2例.由同一 组医生完成手术 1.2手术方法 均采用静脉一吸人复合麻醉,麻醉满意后,因 经济原因不能支付cage费用者先仰卧于手术床, 取髂前三面皮质骨髂骨备用:应用cage置入植骨 者则取髂后髂骨备用患者取俯卧位,腹部垫空, 腰椎后正中人路.劈开棘上韧带,连同椎旁肌向两 侧暴露关节突关节及双侧横突.在C型臂X线监 视下置入椎弓根螺钉,对滑脱或狭窄的椎节行全 椎板减压,切除相应节段神经受压迫症状一侧下 关节突下1/3及上关节突关节内上2/3(对于椎间 隙狭窄,cage置人困难者上关节突关节上2/3全 部切除),充分解除硬膜及神经根的压迫后.轻轻 将硬膜牵向一侧,用双极电凝将硬膜前方静脉丛 完全止血,切除椎间盘后侧的后纵韧带及纤维环. 用髓核钳充分摘除髓核组织,椎间融合器专用刮 刀及刨削器去除椎间盘两侧终板软骨至有点状出 血,冲洗椎间隙后将部分松质骨打压植入椎间隙. 再将备用的三面皮质骨制成3-4cm长与椎间隙 同厚度的骨条2条,竖直插入椎间隙,用植骨器轻 轻打入,以保证植骨块后缘低于椎体后缘应用 cage融合者,先在cage中空间隙塞入松质骨粒, 腰椎滑脱患者先松解复位后再置入2枚cage.其 余疾病置入单枚cage.cage置入后经X线透视证 实位置无误,将椎弓根螺钉加压以抱紧cage;完 成椎间植骨后将剩余骨质在横突表面间去皮质后 植骨冲洗切口,放置引流管,逐层缝合切口.所有 患者均在术后24,48h拔除负压引流管,拔除引 流管后嘱患者在腰围保护下坐起活动,逐步下床 负重并进行功能锻炼,术后佩戴腰围6,8周 2结果 178例中发生神经损伤13例,发生率为 73%其中男性5例,女性8例;年龄38,85岁.. LDH3例.LST4例,LDS3例,L1S2例,椎问盘 术后综合征1例.神经根损伤部位:I41例,L57 例.Sl5例.神经根牵拉伤6例,器械损伤神经根 3例,误伤变异神经根1例,硬膜外血肿致神经根 受压1例,椎弓根骨折致神经根受压1例,继发性 侧隐窝狭窄致神经根受压l例.完全性损伤2例, 不完全性损伤11例.根据ASIA神经功能评价标 准神经功能完全恢复7例.部分恢复4例,无恢复 2例.其中,l例腰椎管狭窄患者,L5神经根变异, 左侧双神经根一支误认为突出椎间盘直接切断, 术中直接神经吻合,术后足下垂,无恢复l例患 者L5/S1退变性滑脱.术中椎管静脉丛出血,电 止血时灼伤S1神经根.未作特殊处理,1年后胫 前肌力由术后3级恢复至4级,永久性足背麻木. 1例LST患者cage置入时直接卡压,造成L5神 经根挫伤,未作特殊处理,2年后跗背伸肌力由术 后3级恢复至4级.l例L5/S1椎间盘切除术后 综合征患者,翻修术中椎板咬骨钳咬伤Sl神经 根,未作特殊处理,术后出现足下垂,无恢复.l例 LIS患者,术后13h出现腰部剧烈疼痛,会阴区及 双下肢麻木,疼痛.检查发现切口引流管堵塞. MRI示硬膜外血肿,L5神经根受压,二次手术探 查,清除血肿后症状逐渐缓解,术后3个月完全恢 复正常.1例54岁女性患者,术前诉腰痛10年, 右下肢疼痛2年,左下肢无疼痛及麻木症状,术前 诊断为峡部裂型腰椎椎体滑脱,IJ5/S1椎间盘偏 右侧突出,行PLIF,椎间自体髂骨植骨,术后第2 天患者诉左下肢疼痛,封闭等保守治疗l周无任 何缓解,CT检查提示左侧侧隐窝狭窄,S1神经根 受压,二次手术探查,左侧侧隐窝狭窄,减压后症 状消失.l例LDS患者术后l2d翻身时突发右下 肢麻木,无力(肌力4级),X线检查提示右侧椎弓 914中国脊柱脊髓杂志2009年第19卷第12期 ChineseJournalofSpinealldSpinalCord,2009,Voz.19.No.12 根骨折,螺钉脱出,二次手术探查.术中见椎弓根 骨折,螺钉松动,骨折块卡压神经根,给予减压并 取出螺钉,术后6个月右侧胫前肌力由术后4级 恢复至5级,残留足背麻木.余6例,无术中直接 损伤证据,亦无术后血肿压迫,内固定失败等证 据,均表现为术后24,72h开始出现下肢麻木,疼 痛或症状较术前加重,肌力无改变,考虑术中过度 牵拉神经根造成神经根水肿,静脉注射地塞米松 20mg/日,连续5,7d,除1例足背麻木部分恢复 外,其余均完全恢复. 3讨论 3.1神经损伤的原因分析 3.1.1术者经验欠缺,器械操作不当这不仅取 决于器械的正确选择及使用,更主要是术者对疾 病的认识和对技术的掌握程度,腰椎疾病患者多 数病史较长,硬脊膜及神经根均有不同程度的粘 连,神经根长期受压变形,弹性差且张力高,与纤 维环或瘢痕组织不易辨认,如术者考虑不周,对疾 病认识不充分,易造成神经损伤,且这种损伤愈后 不良.本组发生1例,无恢复. 3.1.2上下关节突关节切除范围不够引起硬膜囊 或神经根的过度牵引笔者认为造成这种损伤的 原因主要是由于上下关节突关节切除范围不够引 起.术者担心过多切除上下关节突关节会引起腰 椎不稳加重,往往借助硬膜囊及神经根的牵开以 扩大视野及植骨通道,从而造成了神经损伤.Wall 等ll3】动物实验表明,周围神经受牵拉延长6.2% 时.神经内血供受到影响,延长15%时血供完全 中断.下腰椎神经根在生理状态下,完全松解时只 有lcm的活动范围.神经粘连或术野暴露较小时 神经根的活动范围更小,强行牵拉神经根易引起 神经的损伤.这是最常见的神经损伤原因. Krishna等报道,术中过度牵拉引起神经损伤占 整个手术神经损伤的56%.本组共发生6例,占 神经损伤原因的46%. 3.1.3cage置入时挫伤神经根多发生在腰椎 滑脱症患者?,一方面腰椎滑脱致椎间隙狭窄,术 野相对深且神经根走行距离较短,暴露欠佳,另一 方面术者与助手不能默契配合也易引起神经挫 伤.本组发生1例. 3.1.4神经根解剖变异手术操作是造成神经根 损害的重要原因之一,然而对神经根变异认知的 缺乏也可能是出现神经根损伤的重要原因 Kadish等[121通过尸体解剖发现14%的变异率 Scuderi等l15]报道椎间盘摘除术中发现5%神经根 变异.术前仔细研究影像学资料,往往能发现变异 的神经.本组发生1例L5左侧双神经根一支误 认为突出椎间盘,神经根被直接切断. 3.1.5硬膜外血肿文献报道腰椎椎管减压术后 硬膜外血肿发生率为58%,67%,引起神经症状者 只有0.2%【16-181.Awad等【l8报道,硬膜外血肿的发 生与多种因素有关,如患者的年龄大于6O岁,术 前抗血栓药物的应用,手术失血超过1000ml等因 素,都会显着性增加术后硬膜外血肿发生.引流管 应用与引起术后硬膜外血肿是否有关,仍然有许 多争议.Kou等[19]报道硬膜外血肿的发生与是否 预防性应用引流管无关.但本组1例患者神经损 伤是因为引流管堵塞引起硬膜外血肿.早期血肿 清除预后相对较好,本组出现1例,早期诊断,清 除血肿,神经功能完全恢复. 3.1.6椎弓根螺钉固定失败椎弓根螺钉引起神 经的损伤主要有椎弓根螺钉直接损伤和椎弓根螺 钉引起椎弓根骨折,骨折块压迫神经根.文献时 有报道l6',",】.本组1例椎弓根骨折,骨折块卡压 神经根. 3.2神经损伤的预防措施 多数学者l21]均提及重在预防,熟悉相关解 剖知识,规范操作,提高手术医生责任心,是减少 神经损伤并发症的关键.另外,我们的经验是:(1) 严格掌握手术适应证,避免将一种手术技术应用 于所有疾病.(2)合理处理关节突关节,对于视野 狭窄,cage置入困难者,上关节突关节上2/3全部 切除有利于操作.文献l4,9】报道,行椎间融合,关节 突关节切除范围并不影响脊柱的稳定性,并且对 椎问植骨(cage)等提供了良好的视野及工作通 道.减少神经的过度牵拉或挫伤,最大限度地避免 术后神经水肿.(3)当显露好突出的椎间盘组织时 不要急于用刀片切开,应先仔细探查在突出组织 的上下及内外侧是否有变异的神经根,神经根是 否粘连,椎管狭窄等情况,术中如遇变异的双神经 根,采用对侧椎间植骨.(4)椎管内静脉丛出血时 切勿在视野不清时使用电凝,凝血酶棉片和明胶 海绵压迫能够起到良好的止血效果.(5)椎管骨性 狭窄严重.神经储备间隙明显减少时,直视下采用 磨钻扩大侧隐窝和神经根管,可减少对神经的干 中国脊柱脊髓杂志2009年第l9卷第12期 ChineseJournldofSpineandSpinCord,2009.Vo1.19.^0129l5 预.(6)对于腰椎滑脱症患者,术中仔细探查双侧 神经根,尤其对无下肢神经受压症状侧,防止潜在 椎管狭窄的患者因复位等原因导致术后发生症 状.(7)术后密切观察,发现有新的致病原因,如内 固定失败,血肿形成压迫神经等,早期手术探查可 减少神经永久性损伤. 4参考文献 lClowardRB.Thetlearlnon[ofruptuledlumbarinter,.el~ebral (I):indications,operativetech— nique.aftercare[J].JNeurosurg.1953,10(2):154—168. 2.Antonac?ciMD,EismontFJ.Neurologieetimplicationsafterlure— barspinesurgery'[J].JAmAeadOnhopSurg.2001,9(2):137一 I45 3.KrishnaM,PollockRD.BhatiaC.Incidence.etiolo~,class)fita- tion,andmanagenlentofnem'algiaafterposteliorlumbarinter- bodyfusionSUlgryin226patients【JlSpineJ,2008,8(2): 374-379. 4.KasisAG,MarshmanLA,Krislin)M,eta1.Signifieant1)iin- plovedOH[Conieswithalessinvasi~eposteriorlum1)arinter? 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