椎间孔镜治疗前的手术室各项准备

椎间孔镜治疗前的手术室各项准备 椎间孔镜手术系统及其配套设备 一、开展椎间孔镜手术的相关配置 该系统采用极轻纤维光纤，类似自然光的氙或LED光源，便利精巧的手术器械等高科技手段，是继传统后路镜椎板开窗髓核摘除术的基础上引入了脊柱纤维内窥镜的微创手术，是一种直视下微开窗术式。由于通过内镜在直视下分辨各种解剖结构，清晰探查和精确处理椎管内各种病变，大大降低了损伤硬膜囊和神经根的危险性，加之对脊柱生物力学稳定性的干扰甚少，术后恢复快，手术疗效确切，为腰椎间盘突出症患者提供了一种更新、更有效、创伤更小的先进手术。 (一)、手术室配置 1.手术室的一般要求手术室必须符合无菌术原则，同时方便手术时各项工作的进行。手术间的位置应选用环境安静、楼层较高、距离清创手术间及消化道手术间较远。面积应大于30?。地面、墙壁、房顶光滑，各面交界成一定的弧形，使之容易擦洗，不留死角。手术间的门要求双向开启，电动门需设置足控开关。带有窗户的手术间要求装置双层玻璃、纱窗和窗帘，并且遮光性应好。门窗缝隙严密，能防止蚊、蝇、小虫飞入。手术间照明应柔和，避免直射光线。墙壁颜色以浅蓝色或绿色为宜，墙上设置阅片灯和挂钟。安装空调设备，维持温 ,25。c，湿度在48,左右。最好附有层流空气和全封闭式手术室。因术中常规使用度在20 C型臂X线机，应使用设有防护墙及防护门的手术间。 2手术间消毒 手术间室内采用纯动态空气消毒，根据空间大小，安装不同功率机型的消毒机，按照灰尘沉将规律每日消毒或采用紫外线灯，按每平方米地面面积1,2W电功率照射2小时。手术室每周至少彻底消毒1次。每月空气培养1次，细菌数必须?200CFU,m3.每日术前用清水做好平面卫生，包括各桌面及无影灯。术后及时料理房间，彻底清除污迹、血迹、敷料及杂物;更换吸引袋，清洗吸引器;用消毒液彻底冲刷地面;更换手术台布及氧气管，并再次做好平面卫生。 3手术室管理 手术室管理是一项十分重要的工作，应有专人负责。包括人员及设备管理。 手术室各种设备应有使用登记。每次手术前常规检查各种设备是否完好，如电刀、双极电凝能否正常工作，无影灯泡是否需要更换，负压吸引管是否通畅，氧气压力是否足够，手术器械是否有损坏等，任何设备如有故障，均应及时排除，以保证手术顺利进行。 (二)、配套设施 配套设施包括手术常规配置和一般配置及摄像系统，光源系统手术配置所需器械可分为通用器械、辅助器械、脊柱微创内窥镜手术器械三部分。 根据每次手术的大小和内容选择其中所需部分。其中通用器械指配合椎间孔镜手术的常规器械;辅助器械仅作为椎间孔镜手术中临时使用的备用器械。 1通用器械 指用于消毒、切开、止血、缝合、剪线等脊柱外科基本操作的器械。其器械包组成如下: (1)卵圆钳1把，用于消毒时夹持纱布。 (2)尖刀片和配套刀柄1套 (3)纱布若干，术中用。 (4)短有齿镊1个，用于缝合组织和皮肤。 (5)直径9mm×24mm三角针1个、1号、缝合线数根，用于缝合皮肤。 (6)持针器1把，用于夹持缝针。 (7)线剪1把，用于剪线。 (8)盛水容器1个，用于盛装生理盐水， (9)输血器(输液器)一支，用于术中主镜冲水。 (10)巾钳2把，用于固定各导线及吸引器管。 (11)20cm?200cm的一次性无菌保护套(腔镜套)及一次性C型臂保护套。 (12)45cm×45cm无菌护肤膜1张，带引流(脑外科)，用于保护皮肤、固定无菌巾单、引流及盛装冲洗液。 (13)敷料，用于覆盖伤口。(一次性愈敷贴8*10cm) (14)手术包准备:绿色棉布包皮150*150(双层)2块，刀巾90*90(双层)4块，中单150*150 2块，洞巾200*150 1块(中孔18*25)。单位:厘米 (15)与椎间孔镜手术相关的器械及器具(在器械包装箱内均有) (16)相关药品准备:亚甲蓝注射液，用于髓核染色。碘海醇(欧乃派克)，用于椎间盘髓核造影。 (17)注射器:5ml、10ml、20ml注射器各2支。 2.辅助器械组成:如C型臂X光机或CT机，低温等离子，臭氧治疗仪，钬激光，双极射频电凝仪等。 (三)、目前应用的脊柱内镜种类众多，以Target wang椎间孔镜系统为例: 1、(1)视野椭圆形脊柱内镜:工作通道直径3.7mm,主镜30?并整合有特殊的冲洗管道(进水和出水)，能与外鞘、镜顶端和工作通道相连。 (2)特殊的工作套管:工作套管有30?45?70?120?根据突出大小选择适应的套管，可以保护神经组织及硬膜囊。 (3)特殊的髓核钳:可以根据患者年龄及突出物的大小选择不同的髓核钳 (4)可弯曲的双极射频头:能够更好的针对不同位置的出血点止血，让视野更清晰。 (5)水滴状神经探子能在辨别神经根不确定的情况下来试探。 (6)独配的臭氧治疗仪能够有效的使盘内髓核脱水，顾锁液状髓核组织。 2、主要手术器械有穿刺针、导针、扩张器、工作套管、环锯及各种设计的髓核钳双极射频器、臭氧治疗仪等。 3、其他配置 除一般配有的器械桌、麻醉桌、药品及敷料橱、输液架、凳子、脚踏以外，最好能够提供中心供氧和抽吸器。手术台面要能升降，角度和倾斜度可调节，以适应脊柱手术不同体位的要求。C型臂X线机、双极电凝仪在该手术中应用普遍，需常规配置。根据术中的需要，还需生理监护仪、备有三角枕和软枕，使腹部充分悬空及防止膝盖、足踝等骨突处压伤。 二、椎间孔镜手术的各项准备及配备 虽然是微创手术，但与开放性手术一样需要全面细致的术前准备，在一些方面甚至要求更加严格。充分的术前准备是达到最佳疗效的重要环节，不完善的术前准备有时甚至会给患者造成无法挽回的损失。 (一)手术医生准备 1.术前评估 术前必须对手术的可行性进行全面评估，包括患者的全身情况能否耐受手术，手术者的理论和技术水平能否完成手术，所处条件是否允许开展手术。评估手术的安全性，除了治疗作用以外，是否会给患者造成严重的并发症和后遗症。任何手术必须首先以保证患者的生命安全为前提。所以在手术前，医生不仅要注意疾病本身，而且要对病人的全身情况 有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素。这些因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心理状态等。另外，应检查手术及邻近皮肤有无伤口或感染灶。因此，必须详细询问病史，全面地进行体格检查，并进行三大常规、心电图、胸透和肝、肾功能、凝血机制的检查。认真评估病人对手术的耐受力，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以防治，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。 2.术前诊断 首先应对腰椎间盘突出症进行定性及定位诊断。术前的症状、体征应与X线片、CT或MRI等影像资料表现相符，术前要明确间盘突出的位置，不要在术中为寻找椎间盘做探查式的手术，减少手术创伤，减少术中及术后并发症的发生。同时应注意患者有无出血性体质及各种药物的过敏史等。必须严格把握适应症，应考虑手术的必要性:判断患者是否需要手术治疗，适应什么类型的手术，非手术治疗能否解决问题，手术治疗能否达到治疗目的等，并对这些问题均应进行详细论证，减少盲目性。适用于各种不同年龄的腰椎间盘突出症患者。椎管内合并症的处理相对于传统开放髓核摘除术要困难得多，故对于老年性腰椎间盘突出症反复发作，病程长，反复经过多种治疗者应慎重，尤其是接受过开放性手术治疗复发者，以及严重的多节段的长椎管狭窄，腰椎滑脱等，应列为后路椎间盘镜腰椎间盘髓核摘除术的禁忌。 3.手术设计 手术不像开放性手术可以进行术中探查，因此在术前一定要做好精确周密的手术设计。周密的手术设计应包括手术方式、手术入路、手术范围、手术中可能发生的意外情况及应对措施。 (1)手术方式和入路的计划:术前还应仔细阅读CT片和MRI片，判断椎间盘突出是否合并侧隐窝狭窄、椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎间盘钙化等情况，上述合并的病变是单侧还是双侧;椎间盘突出类型是中央型、侧后型、椎间孔内型、椎间孔外型还是双侧哑铃状突出，并应结合临床症状体征进行认真分析，是引起单侧还是双侧神经受压。这些情况的准确判断对于术中计划采取何种手术方式和入路起着至关重要的作用。 (2)手术入路分析 ?后路腰椎间盘髓核摘除术式，适用于CT病理学分型为隆起型和脱出型以及髓核无远处游离的青壮年破裂型椎间盘突出患者。 ?在侧后方椎间孔入路椎间孔镜下行髓核摘除，神经根管扩大，适用于CT病理学分型为严重椎管狭窄型的腰椎间盘突出症;老年人中央型腰椎间盘突出并椎体后缘骨赘形成，双侧侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出症患者。 ?后路小关节内缘入路的适应症为:a:合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎间盘突出症患者;b:合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者;c:双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者;d:椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。 ?侧后方椎间孔入路适应证为单节段的外侧型突出，对于单侧或多间隙突出伴有同侧腰椎管、侧隐窝狭窄或同侧骨赘形成者也可采用正中旁路。 (3)手术范围的计划:术前应仔细阅读X线平片，以决定手术切口的位置;椎板下缘与椎间盘的关系。术前要充分估计手术中可能发生的困难和意外情况及应对措施。如患者的全身情况是否可耐受麻醉及手术,对一些特殊的病理情况，如腰椎管狭窄、极外侧椎间盘突出等，应客观评估术者的技术水平能否胜任,镜下手术能否解决问题,评估手术可能造成的并发症，并提出相应的应对措施, 总之，在制定手术方案的过程中，应集思广益，考虑到最困难的情况，治疗小组或科室的常规术前讨论可以进一步完善手术方案，取得最佳治疗效果，减少可能出现的医疗纠纷。 4.术前沟通 医患之间取得术中与术后的密切配合，才能获得最好的治疗效果，因此应向患者说明手术的目的和大致程序，并提出要求患者配合的事项和手术前后应注意的问题。但注 意避免使用增加患者精神负担的不良刺激语言，多强调该手术减少创伤的优良之处，必要时，亦可向家属做补充交待，并将术后恢复良好的患者资料向患者及家属展示，以增加患者手术信心，减轻患者紧张情绪。女患者应详细询问月经情况并采取相应措施。 (二)患者及家属准备 (1)患者术前1周戒烟酒，术前2,3天开始训练床上大小便。 (2)术前1,2天训练俯卧并逐步延长俯卧时间，直至能坚持到1,2小时。医师在术前应判断患者在俯卧中是否舒适、有无呼吸障碍。如果手术在局麻下进行，这种训练更为必要。 (3)在手术前一日，应清洁全身并更换衣服。 (4)术前6小时禁饮禁食，术前半小时排尽大便、小便。 (5)估计手术时间较长者，应留置导尿管，防止术中膀胱过度充盈。 (6)术前1,2小时预防性应用抗生素，抽血标本交叉配血并备血，供术中使用。 (7)术前30分钟，按麻醉医嘱给予术前用药。 (8)对情绪过度紧张的患者术前给予适当的镇静药，如口服地西泮5mg，保证患者术前得到良好的休息。 (9)进入手术室前，取下假牙、手表、耳环等物，妥为保管;禁止化妆，以免影响术中观察病情。 (10)将病历、各种相关影像资料、术中用药等物品随患者带入手术室。 (三)器械的消毒与检查 1.器械消毒 摄像头、光纤、显微刀、双极电凝摂及导线不耐高温，不宜使用高压蒸气灭菌，可采取甲醛熏蒸法。具体为每立方米40%甲醛80ml加高锰酸钾40克，以利于甲醛快速的发挥作用，密闭10小时以上。如需接台手术，则采用快速灭菌法。密闭30分钟以上。熏蒸时，各导线切勿折叠成角，需宽松盘绕放入熏箱内。也可使用环氧乙烷或等离子消毒法。 除上述特殊器械外，其余物品均可高压消毒。将器械放入专用容器内，注意依次对号放入，用布单妥善包好送高压消毒。 2.器械的检查 消毒好的所有后路镜手术器械在备用器械台上开包后，将手术器械摆放整齐，按照手术步骤依次使用。不用的器械及时收回，并用湿盐水垫擦净放回备用器械台上。将摄像、光源系统分别与椎间盘镜的相应接驳口连接。将两根导光索用纱布捆绑，然后用巾钳固定。粘贴切口膜即可，以免影响X线透视。术前最后一次检查调试椎间盘镜及相关器件，确保其处于良好的备用状态。然后方可进行麻醉和穿刺。 三、后外侧入路椎间孔镜下腰椎间盘切除术手术目的和手术原理及优特点: (一) 手术目的:解除对神经根和硬膜的压迫，使疼痛消除。 (二) 手术原理:切除突出的直接压迫神经根和硬膜囊的变性椎间盘组织，甚至切除增生的骨赘、关节突关节，直接解除对神经根和硬膜囊的压迫。 (三)优点:椎间孔内窥镜具有创伤小、康复快、住院时间短、术中照明好、视野清晰、操作方便等优点。 1、 Target wang椎间孔镜手术椎间盘手术，操作简单，能直接切除突出椎间盘直接缓解神经根的压迫，并能对腰椎间盘突出症伴有小关节增生、椎体后缘的骨质增生、黄韧带肥厚和侧隐窝狭窄等病理改变以及突出椎间盘钙化做相应的处理，使其适应证得到扩大，提高了术后疗效，减少了并发症的发生率。此外，由于其操作方法与传统椎间盘摘除手术基本相同，故骨科医生较为熟悉，易于推广。 2、后外侧入路椎间孔镜手术无需进入椎管，不会破坏硬膜外组织及神经血管结构，避免了静脉淤滞和慢性神经水肿;同时防止硬膜外出血、神经周围和硬膜外纤维化形成;对硬膜和 神经韧带结构不造成破坏，保证了椎管内的神经结构在屈伸活动时不受影响。 3、后外侧入路椎间孔镜手术无需切开后侧纤维环及后纵韧带，从而保留了其完整性，减少了椎间盘突出复发的几率。 4、后外侧入路手术通道较小，对椎旁肌损伤少，术后瘢痕小，不影响外形美观;更不会像传统手术那样可能会因椎旁肌过度牵拉而导致失神经支配。 5、在传统手术和后路椎间盘镜手术中都需要切除或多或少的骨质和关节突，尤其是传统手术，需要切除较多，因而容易导致术后脊柱失稳和脊柱滑脱;侧后路椎间孔镜手术则完全可以不切除任何骨质，除非是增生的骨赘。 6、目前先进的椎间孔镜系统经后外侧入路时无论椎间孔内、外的突出均可应用，从而避免了由于关节切除造成腰椎运动节段失稳。 (四)特点: 1、伤口小，一般约0.6cm-1.0cm，组织剥离少，出血少(10,20ml，平均15ml)。 2、术后卧床时间短，恢复快，3天即可出院。 3、视野清晰且可调，采用LED或高压氙灯冷光源照明(亮度高)，镜下视野面积放大15倍。 4、录像系统(选配)可进行全程手术记录，方便进行术后分析。 5、手术时间较短，一般每例手术耗时约30,90分钟，平均45分钟. 6、操作比传统开放手术方便，通过旋转工作通道能有效地探查病变周围部位组织。 7、由于工作通道管的角度可以调整，有效降低切除中央型椎间盘突出的困难。 8、价格较合理，目前在国内基层医院得到普遍使用。 9、术中定位必须依赖C型臂或X线机，不可或缺。 10、要努力培养眼手分离手术的习惯。 11、在图像引导下进行操控，要熟练掌握镜下技术的操作，早期适宜病例的选择有利于循序渐进地培养镜下试验。 (五)游离型: 一般来说有以下影像学改变时可考虑为: (1)脊髓造影显示突出部位造影剂部分或全部中断呈毛刷状。 (2)CT或CTM检查显示:?在横断面上突出范围占椎管面积50%以上者;?突出纤维环边缘不规则;?突出物的形状不是钝角而是锐角。 (3)MRI检查显示:?突出间盘低信号，线形后纵韧带呈花边状或不规则状;?突出物和椎间盘之间不连续，出现一条断裂线;?突出间盘超过同一间隙终板平面;?突出椎间盘向头侧或尾侧移位至相邻椎体的后缘。 对于游离型突出应进一步评估经椎间孔入路是否达到游离的髓核。应仔细分析椎间盘突出类型是包容性还是非包容性，如果是非包容性，突出物是小还是大; 在遵循“简便性”、“安全性”和“疗效性”之间做出科学评估，计划好最佳的手术径路。如果可以结合激光技术，还应对椎管狭窄、椎间盘钙化物、椎体缘骨赘、小关节增生等进行深入分析，是否引起症状，经椎间孔入路是否可以到达，术前一定要做骨赘、关节突出关节切除、椎间孔成形术，恻隐窝减压。 四、开展椎间孔镜技术的临床适应症 主要适用于包容性椎间盘突出，即纤维环的外层仍是完整，无破损的情况。对于小的非包容性椎间盘突出症，虽然髓核已破裂突出至后纵韧带下，但仍位于椎间隙水平无移位，范围不超过椎管矢状径1/3者也可采用此术式。其临床适应证为: (1)腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗无效或已造成急性神经功 能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。 (2)尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者;或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。 (3)无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如拇指伸机肌力4级以下。 (4)中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。 (5)尽管椎间盘突出症的病史、症状、体征并不典型，但CT、MRI以及椎间盘造影等影像检查，发现有椎间盘巨大突出者。 (6)合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出。 (7)突出物有钙化的椎间盘突出。 (8)有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验(+)、拇指伸屈试验(+)、膝或跟腱反射减弱等。 (9)影像学检查与临床症状、体征相一致。 (10)经系统保守治疗6,8周无效者。 (11)愿意接受椎间孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者。 五、开展椎间孔镜技术的禁忌症 1.手术禁忌症 (1)合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎间盘突出症患者;对于多节段的长椎管骨性性狭窄的患者禁用本手术。 (2)合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者; (3)双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者; (4) 椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。 (5)L5,S1间盘突出骼翼过高者(可选择后路操作)。 (6)合并椎间隙明显狭窄者。 (7)大的非包容型椎间盘突出，即椎体间隙水平的椎间盘破裂突出超过椎管矢状径的50%。 (8)游离的间盘，移向椎管内椎体间隙的头侧或尾侧。 (9)L4,S1大的中央型突出或椎间盘破裂，髓核组织进入椎管内者。 (10)椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎间盘钙化、后纵韧带骨化所造成的压迫症状。 上述第一条可能穿刺不成功，其余可能疗效差。 3、绝对禁忌证 (1)曾行化学溶解术的患者。 (2)有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。 (3)有腰椎滑落脱等节段不稳定表现者。 (4)伴有脊柱畸形、肿瘤的病例。 (5)凝血功能障碍者。 (6)合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术者。 (7)有严重心理障碍者，或者手术恐惧心理大，不愿意接受手术治疗者。 (8)症状体征表现与影像学检查不一致者。 (9)合并精神性疾病者。 ， 六、开展椎间孔镜技术的操作步骤 (一)、脊柱后外侧入路技术: 第一步:术前体位定位，穿刺点，准备麻醉，注入亚甲蓝及造影剂 1、体位:手术前根据突出或脱垂的髓核位置和性质选择侧卧位或俯卧位。 2、穿刺点:首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入 L5-S1，进针点一般要旁开中线 12-14 cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。 3、麻醉:1%的利多卡因局麻进针点。然后用手术刀片切一0.8的小切口，用12号专用穿刺针经安全三角区到达突出髓核的后外侧(可以穿刺同时注入麻药). 4、注射亚甲蓝:到达突出的髓核向椎间盘内注入2-4毫升与亚甲蓝混合对比的显影液。通常可以看到损伤的髓核。美兰通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。 第二步:建立工作通道 造影剂注射完毕后，取出注射器，从穿刺针里先插入10G的导丝，导丝必须进入盘内，然后固定导丝退出12号的穿刺针，X光定位确定在盘内后，再沿着10G的导丝针插入一级扩张管直达椎间盘然后逐级穿入2、3、4、5、6、7、级扩张管。除一级扩张管进入盘内其他的扩张管顶端达到突出的靶点上，严禁进入盘内。 第三步:椎间孔狭窄可用环踞扩大椎间孔 当遇到椎间孔狭窄的情况我们可以用环踞顺时针旋转打磨狭窄处，要注意观察C型臂影像正侧位位置图。 第四步:放置工作套管 沿着6或7级逐级扩张管放置工作套管。设计有多种样式的工作套管以满足不同突出的特殊需要。标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是7.5 mm确定放好工作套管以后，取出导丝和逐级扩张管.用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。 第五步:调节影像摘除髓核 连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。 第六步:应用双极射频修复残留髓核和出血点凝血 在镜下看到髓核或出血点时可以用双极射频进行消融和止血。消融功率用到70，止血功率用到40。(不同厂家功率不同，酌情掌握) 第七步:注入三氧拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料贴敷伤口 (二)、脊柱后入路(经椎板间隙入椎管)操作技术 第一步:术前准备体位、定位与穿刺点(两种定位方法) 术前应常规给予少量镇静剂麻醉,可以采用局麻、体位采用俯卧位或“袋鼠”位,位腹部垫薄枕. 1.在正位C型臂影像下患者平卧位沿腰部棘突各点画一纵行线，沿关节突内缘画一条与棘突连线相平行的线，在需要手术的两个椎体中间画一条横线与关节突内缘画线相交叉，交点即为穿刺点。 2.患者. C臂X线定位椎板间隙, 穿刺点在该椎板间隙髓核突出侧离中线约 0.5cm处。用龙胆紫标记为穿刺点。 第二步:麻醉、注入美兰及造影剂、建立工作通道 用1%利多卡因于标记处进行局麻,(注意勿将麻药注入蛛网膜下腔内),注射美兰。用尖刀片于标记处作一约0.5mm的皮肤切口，用扩张导杆穿刺至黄韧带。顺导杆置入工作套管至黄韧带处。 第三步:调节影像镜下进入椎管 调节灌注速度至影像清晰，清理工作套管内的残留组织显露黄韧带。出血可以使用双极射频止血。用专用逐级扩张管逐步进入椎管内。硬膜囊、神经根为硬膜外脂肪覆盖可以用髓核钳清除。将工作套管旋转进入椎管内将硬膜囊挡在工作套管外只显露神经根。分离神经根和髓核，双极电凝仪止血，修复破损纤维。 第四步:处理突出的髓核射频消融止血分离神经根与粘连的髓核。髓核一般位于神经根下部，应仔细辨认。咬穿后纵韧带，钳取髓核。可选用臭氧进行髓核消融，消除神经根水肿、无菌性炎症，预防椎间盘感染。工作套管将神经根和硬膜囊挡在外面只显露髓核，可以方便的应用双极电凝或双极射频止血而不用担心损伤神经根和硬膜囊，这也是传统后路镜(MED)难以做到之处。 第五步:术毕缝合皮肤切口 七、椎间孔镜技术评价及技术 在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。专业的脊柱微创器械和设备制造企业, 有完整的椎间盘摘除器械 如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等。这些器械都可以通过椎间孔镜的工作通道操作。如果突出的髓核比较大也可以不用通过椎间孔镜，用大号的髓核钳通过工作套管直接摘除突出的髓核。 全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。 损伤的风险 (1)麻醉:为了保证患者在麻醉中的安全，减少麻醉后的并发症，必须认真做好麻醉前的准备工作。麻醉前准备首先要熟悉病情，根据拟施行的手术方案，结合患者的个体情况，决定恰当的麻醉方式，并充分估计患者对麻醉的适应能力和可能发生的变化，尽可能地减少麻醉带来的不良后果。 (2)局部麻醉:适应单间隙椎间盘突出、无严重椎管内合并症、患者耐受性较好是实施局麻的最佳适应症。局麻的选择在一定程度上取决于手术医师的和操作技术的娴熟程度，但主要还是决定于病变的性质、患者的承受力以及是否能给予良好的配合，故是否选择局麻必须以临床诊断为基础。操作方法 取2%利多卡因10ml，用生理盐水稀释至30ml，在预定的手术入路部位做皮下局部浸润麻醉;然后在麻醉中加1:1000的肾上腺素0.05,0.1ml，混匀，于术侧皮肤预定切口处穿刺，注入15,20ml局麻药依次麻醉皮肤、皮下组织等，可同时对椎管骨膜进行麻醉。注入局麻药3分钟后即可达到麻醉效果，可进行手术操作。 (3)注意事项: 1.根据术前X线侧位片，了解棘突及棘突间隙与椎间隙的对应关系，准确测量椎体下缘于棘突的水平关系，以确定术中位置。 2.术中调节后路椎间孔镜手术系统通道的角度，便于切除两侧椎板及清理神经根通道。 3.如果是局麻，工作套管进入椎管时触及神经根会产生疼痛，可以用穿刺针刺穿黄韧带注射0.5%的利多卡因2毫升到硬膜外腔神经根附近; 4.建议采用连续硬膜外麻醉; 5.旋转工作套管时应轻柔，切勿损伤硬膜囊和神经根。 6. 初期不要从L5-S1开始入手; 7.术前做椎间盘造影; 8.合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例选择 9.每一步操作时均做正、侧位透视; 10.如果穿刺时方向错误，将不能完全摘除突出组织; 11.如穿刺深度过深，将有硬膜囊 12.不能使局麻药进入椎管，以免产生不良后果。 13.在局麻药物中加入肾上腺素可以使组织表面血管收缩，从而延缓局麻药物吸收，延长麻醉有效时间，减轻局麻药的毒副作用;另外还可以减少出血，保持术野清晰。但在皮肤麻醉时禁用肾上腺素。 14.在局麻下实施手术操作时，应对患者实施心电监护，医师应始终与患者保持对话，随时了解患者的情况。术中患者无痛是麻醉的基本要求。 15.医师要有充足的信心给患者以安全感，医师的态度肯定对患者会产生影响，如果患者从医师方面获得信任感和安全感，无疑会降低紧张情绪并有助于肌肉放松。 16.手术操作应轻柔快速。 17.患者的信心往往受到其他患者在局麻下手术效果的影响，成功的病例将对患者产生积极的影响，而不理想的病例则会造成负面影响。 18.医护人员要有强烈的责任感和同情心，禁止术中谈论与手术有关的话题，以免对患者心理造成不良影响。 (4)体位:通常采用俯卧位。病人俯卧于脊柱手术床或三角海绵垫上，腹部悬空调整体位，使腰部呈弓形屈曲，利于手术中暴露椎板间隙，降低椎管内静脉丛的压力，减少术中出血。如果患者腹部过大，俯卧腰椎不能后凸，或心肺功能原因不能俯卧，可采用40。前倾侧卧位体位，即患者患侧向上侧卧，屈膝屈髋，使腰部后凸，并腰下垫软枕，使腰椎轻度测凸，同时躯干部保持向前40。俯倾。本体位优点:不影响胸廓运动，腹部完全放松，胸式呼吸和腹式呼吸不受限制;并且不会增加腹内压，术中出血减少。腰椎充分后凸可以增加椎板间隙及椎体后缘椎间隙，切除椎板少，容易切取髓核。病人较舒适，术中可调节腰椎及下肢位置，使损伤关节突关节的机会减少，神经根检查游离程度增加，显露根管清楚。 (5)皮肤切口:以定位导丝处为中心做稍长于工作管道的纵行切口，注意切口不能过小，如果切口过小，强力放入工作通道会使通道周围皮肤及软组织张力过大，可能造成切口愈合不良。 (6)在摘除髓核时一定要注意不要遗漏散在的突出髓核碎片。许多突出髓核并不局限于椎间隙正后方，沿后纵韧带深面向头侧或尾侧游离，特别是有多块游离碎片突出时，更易漏切而造成手术疗效失败。所以术前对患者的病史、体征、影像资料要有详尽的了解，对间盘突出的类型、位置及是否合并其他病理情况要心中有数;有时椎间盘脱出游离较远，术中难以发现，但术前常规进行腰椎MRI检查可发现。术中可采神经根剥离板、神经根探头、弯头髓核钳进行寻找和摘除，用夹取、掏刮、冲洗等方法尽量取尽突出、破碎、钙化的致压间盘组织。 (7)对于钙化的间盘，可先用环锯打开其钙化的外壳，用髓核钳经此外口进入椎体间隙摘除部分间盘组织，然后以塌陷器将钙化的外壳敲击陷入椎体间隙，以髓核钳逐一摘除，解除其对硬膜和神经根的压迫。 (8)神经根管扩大:目前认为腰椎间盘切除术的首要目的是充分解除神经根压迫，进入椎管后应检查上下神经根管。对于没有骨性神经根管狭窄病例，切除外侧黄韧带即可，无需椎板钳扩大神经根管，避免损伤内侧关节突关节囊而影响术后腰椎活动。对于神经根管狭窄的患者，应根据狭窄程度扩大神经根管，由头端向尾端分离硬膜外侧，使用神经保护器及棉片将神经组织拉向内侧，然后切除残余黄韧带和增生关节突，切除肥厚或钙化的后纵韧带和纤维环。切除部分椎板下缘及椎体后上缘骨唇，向前方及外侧扩大神经根管，使神经根充分游离。以球头神经探子探查神经根出口情况，如有侧隐窝狭窄，可用枪钳予以减压;如神经根 水肿或有粘连，可考虑进行神经根鞘膜切开和神经根粘连松解术。 八、椎间孔镜手术后的相关处理 1.患者的处理 (1)观察伤口和引流情况，及时更换敷料，术后1,2天即可配带腰围下床活动。 (2)常规应用抗生素3,5天以预防感染，口服、肌内注射、静脉滴注均可。如有必要，也可使用脱水剂及神经营养药。 (3)一般术后5,7天开始腰背肌训练。 (4)术后10,12天拆线。 (5)术后1个月恢复基本生活，3个月恢复原有工作。 2.器械的处理 (1)手术结束时，先关掉主机电源，后关掉监视器电源，然后松开自由臂，拔除椎间盘镜及手术通道。 (2)术后椎间盘镜镜头的清洗非常重要。应反复用清水和干净纱布冲刷，擦洗至肉眼观察镜头表面无污迹为止。注意不要与硬物磕碰，储存时应有专用镜头盒保护。每次术后最好能在镜头上涂保护剂，以减少其磨损。没有手术时，内镜不要一直放在熏箱内，应在术前10小时放入薰箱内即可。椎间盘镜镜头可用清水冲洗及湿纱布擦拭。 (3)管形器械清洗时应注意对内壁的重点清洁。可用专用通条彻底去除残余的血痂和其他堵塞物，保持通畅，用清水冲洗净，然后用氧气或电热吹风机吹干，涂擦石蜡油。 (4)导光束及摄像光纤储存时要顺势盘曲，不要打折。 (5)冷光源在术中不用时可予调暗，以延缓灯泡的使用寿命。 (6)手术器械清洗擦干后，平摆在器械盒内烘干，按相应位置装箱备用。自由臂及固定架等带关节的器械应定时涂擦石蜡油，涂抹防锈剂，以保持其灵活性。 (7)对于HBSAg阳性患者，使用后的器械，应先浸泡于1:200的“84”消毒液中1小时后，再行两次消毒备用。 九、术中并发症的防范和处理 (一)术中并发症处理 1.定位错误 由于手术切口小、暴露少、操作空间有限，所以其发生定位错误的几率理论上讲高于传统手术。其结果是真正的椎间盘病变未能处理，术前原有的神经根受压症状未能解除。 2.预防方法: (1)术前应详细询问病史，仔细检查神经根受累的体征，并初步判断椎间盘突出的部位、性质、程度。 (2)反复阅读腰椎正侧位片、CT及MRI，确定椎间盘突出的准确部位;了解有无腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎六椎体畸形等;此处还应了解棘突与椎板间隙和椎板间隙与椎间隙的对应关系。 (3)术前常规用金属别针在体表标记病变间隙对应的棘突或棘突间隙，然后摄腰椎定位片或点片、30。斜位片，并用甲紫标记，以供术中参考。 (4)术中根据上述资料，在C型臂X线机下用细针定位，确定病变椎间隙。 3.镜下出血是经常遇到的，常常由于出血较多，视野不清，而造成副损伤或影响髓核摘除术进程。出血常见的原因有以下几种: (1)凝血机制障碍:因此术前要详细检查出血和凝血时间及血小板功能。 (2)椎管内静脉破裂:进入椎管探查神经根、椎间盘时，往往造成怒张的静脉丛出血为止，有时止血困难。预防的方法:?术前摆好体位，以不压迫腹腔内静脉为原则。?术中操作时要观察仔细，检查神经根时要手法轻柔。?对于神经根周围较粗大的静脉，应尽可能避免损伤，遇此情况要特别仔细地显露，减少各操作器械对其不必要的碰击。?对于较大而又无法避开的椎管内静脉，可以采用双极电凝，在血管两端烧灼，再予以处理。 4.对于术中已发生椎管内出血的处理方法: ?对于显露清晰、比较小的静脉血管应尽量采用双极电凝止血。?对于静脉丛较广泛的弥漫性出血，可采用冰盐水进行止血。?对于神经根周围较粗大的静脉，一旦破裂，在用棉片压迫、神经根得以充分保护的情况下，尽量电凝止血，亦可用吸收性明胶海绵填塞压迫。?术中常规使用止血药，如立止血、抑肽酶等，均能得到满意的止血抑肽酶等，均能得到满意的止血效果。?对于经过上述各种措施，出血一般都可以以控制。 5.术后损伤硬膜囊或神经根手术造成硬膜囊及神经根损伤的主要因素有:?镜下解剖不熟悉;?手眼脑配合不熟练;?椎管内粘连严重;?操作不规范。硬膜囊及神经根损伤是文献中发生率最高的一种并发症，发生率在2%,5.9%间。损伤多发生在安装工作通道、用枪钳咬除黄韧带、侧隐窝减压、剥离粘连的硬膜及神经根、用神经拉钩、髓核钳摘除髓核等时候。如果出现硬脊膜撕裂或裂口，可引起假性脑脊膜膨出、脑脊液外漏或脑脊膜炎，这些并发症具有潜在的危险性。通常情况下硬膜小的撕裂破口都无需缝合，术中用棉片填塞，完成间盘摘除操作后可局部应用生物蛋白胶。若无明显脑脊液漏，可以关闭缝合，术后头低脚高位4,5天即可。若有明显脑脊液漏而无法控制，仍需转开放手术修补。1,2束神经束损伤可引起支配区域的麻木，通常不需特殊处理;术后立即给予甲基泼尼松龙、B族维生素等营养神经药治疗。 6.椎间孔镜术中不同情况预防与处理对策: (1)术者术前要充分了解脊柱的解剖特点和神经根的走向和变异，熟悉镜下解剖结构和方位，可以防止术中方向不清，并有助于一些特殊情况，如神经根发出点及走行变异的处理。 (2)一定要按正确的椎间盘镜标准程序操作。扩张软组织时，在插入第2个扩张器后，应拔出定位针，以免导针直接损伤硬膜囊及马尾神经。扩张及安装工作工作通道时要在C型臂X光机透视下进行，避免进入椎管，固定工作管时应牢固，对于椎板间隙较大的患者尤其要注意。 (3)要保证视野清晰。术者一定要充分掌握椎间孔镜的光纤摄像系统的正确操作，进入椎管后应清晰地观察神经根和突出的椎间盘两者之间的关系;对于通道外、通道内的创面出血应及时处理，术中反复冰盐水的冲洗可起到保护神经根、止血等作用，对保持清晰视野非常重要。在使用双极电凝止血时，应保护好神经根，避免神经根灼伤。 (4)进行侧隐窝减压需有大量传统手术的经验和镜下“眼手分离”手术的技巧。 (5)硬膜及神经根的剥离动作要轻柔，特别是遇到压迫或粘连严重时，更应保持清醒头脑，循序渐进，如分离困难，不要勉强进行分离。 (6)在用髓核钳摘除髓核时，每一个动作都要时刻提醒自己是否已避开硬膜及神经根。要始终坚持“以神经根为中心”的原则，要注意学会神经剥离子的使用方法，找不到神经根就最好不要使用刀具，可用较细的剥离子进行刺探。 (7)使用带神经根拉钩时，应注意不可长时间牵拉硬膜并注意拉钩柄部的负压侧孔，必要时松开侧孔，减小吸引力量。 (8)摘除髓核时，尤其是遇到合并椎板下缘剥脱的腰椎间盘突出症者，更应小心摘除避免摘除骨片时损伤硬膜。 (9)神经拉钩牵引硬膜及神经根的动作不要过大，时间也不要过长。应特别提请注意。 7.髓核钳折断 如果髓核钳使用时间过长出现金属疲劳或髓核钳口咬到较坚硬的终板软骨、钙化椎间盘或骨组织，就有可能使其活动咬口折断于椎体间隙中。一旦出现这种并发症，应在C臂X线机的透视下，用短球头神经探子从折断金属物的腹侧向背侧轻钩，调整金属物的纵轴呈矢状位，以髓核钳深入椎体间隙将其夹出;或者用消毒的磁性去物棒将其吸出。如经工作通道无法取出，应及时改开放手术。切忌急躁操作将金属物不断捅向腹侧，给手术带来极大麻烦。 (二)术后并发症 1.椎间隙感染 传统开放手术后椎间隙感染的发生率在0.1%,4%。手术后椎间隙感染率在0.7%,2.2%。虽然发生率不高，但处理困难，给病人带来的痛苦大，是一种严重的并发症。其原因可能与C臂X线机的反复运用以及深部器械的反复出入有关;还可能与椎间盘结构特点有关，因纤维环内层和髓核缺乏血运，以及手术本身的创伤和有髓核碎片残留，伤口引流不畅等有关，故应特别注意预防。预防对策: (1)注意器械的严格消毒，在做接台手术时消毒尤其不能马虎。减少参观人员，规范手术操作。术中与切口接近的C型臂X线机头部以无菌巾包裹。 (2)术前应全面检查，认真准备。对口腔、呼吸道、腹腔、皮肤的感染一定要先控制后方可手术。 (3)术前1小时静脉滴注抗生素，术后继续使用3天。 (4)髓核摘除后，用细长导管深入椎体间隙，以庆大霉素盐水冲洗椎间隙，避免有残留的髓核碎片和血凝块;工作通道边退边冲洗，以便能对椎旁肌进行冲洗。 (5)术后放置引流管，通畅引流，及时更换无菌敷料。 一旦出现椎间隙感染，应早发现早治疗。治疗方法是:?联合应用大剂量抗生素足疗程治疗。?非手术治疗无效时，可采用传统手术进行病灶清除术，用大量生理盐水冲洗，彻底清除残留物质等。?术后采取有效的腰部制动，必要时使用石膏背心制动。 2.切口感染的临床表现为切口边缘皮肤坏死、感染和皮下血肿，往往与术者过分追求小切口，致使工作通道放入过紧，对皮肤造成压迫、坏死而继发感染。预防对策:适当扩大皮肤切口至1.0,1.2cm，使切口稍大于手术通道直径，工作通道放入时不应有张力。在结束手术时，应注意处理伤口内和皮内的活动性出血，有必要时留置引流24,48小时。 3.硬膜外血肿 如果术中止血不彻底，可能造成术后血肿压迫马尾神经出现急性马尾神经损伤综合征。预防方法是在关闭切口前仔细止血，特别是对硬膜外静脉丛要彻底止血。术后当天可根据情况使用止血药也能预防血肿形成。 4.术后下肢放射痛加重 少数病人术后可出现下肢放射性疼痛加重。其原因可能与术中分离和牵拉神经根，过度刺激神经根，使神经根水肿加重有关。预防方法是术中操作尽可能轻柔，尽量减少牵拉神经根时间。术中见明显炎性水肿和炎性粘连的神经根，在椎管内无渗血时，可在创面置留地塞米松注射剂20mg。术后常规静脉滴注甘露醇250ml，每天2次，连续3天，同时每天分别给予地塞米松注射剂40mg、20mg、10mg静脉滴注。少数病人术后后会出现反跳性水肿，有神经根放射痛，其中90%可以自行缓解，极少数病人需继续静脉滴注甘露醇250ml，脱水3,5天。