【doc】医源性阑尾穿孔31例教训

【doc】医源性阑尾穿孔31例教训 医源性阑尾穿孔31例教训 《嘉兴医学)2000年第16卷第1期31 1老年急性重型颅脑损伤特点据文献报道, 老年人急性重型颅脑损伤的死亡率高达35%一 70%….在脑组织损伤之后,颅内血肿尤其是急性 硬膜下血肿发生率高,而硬膜外血肿则明显少 见【2l.本组33例,急性硬膜下血肿占25例,急性硬 膜外血肿仅3例,与文献报道一致. 1.2老年患者自身内环境稳定性减弱,伤前常 有重要器官系统功能减退或疾患,加之颅脑损伤后 继发性损伤.伤后极易引起既往疾病的加重和出现 各种严重并发症j,危及生命.本组33例中32例 伤前患有不同程度,不同类型疾病.伤后死于严重 肺部感染6例,死于上消化道大出血1例,死于心衰 2例. 1.3老年人反应迟钝应变能力差,颅脑损伤时 易发生合并伤.其症状和体征常被颅脑损伤所掩 盖,极易漏诊.本组33例中,同时合并其他部位损 伤共30处.其中1例骨盆骨折,1例脾破裂由于未 能及时发现而至救治不及最后死亡. 2救治经验尽早检查明确诊断,头颅CT扫 描可确诊.有手术指征者应尽快行开颅血肿清除充 分减压术.对危及生命的合并伤应积极治疗.对呼 吸道不畅和长期昏迷的患者应早期行气管切开以改 善通气增加脑供氧.亚低温治疗对降低死亡率及重 残率有明确疗效].加强综合治疗防治各种并发 症.注重提高护理质量,对提高老年急性重型颅脑 损伤救治效果亦有十分重要的意义. 参考文献 1李顺业.老年人颅脑外伤.国外医学神经病学神经外科学 分册,1993,4:194 2梁维邦,孙剑涛,李强等.老年急性闭合性颅脑损伤107 例.中华创伤杂志,1996,12:329,330 3朱诚,江基尧.亚低温脑保护的研究和应用.中华创伤杂 志,1997,13:1,3 医源性阑尾穿孔31例教训 毛晓红顾秋忠苗金照平湖市第一人民医院(314200) 吴健浙江医科大学附属第一医院 摘要本文对31例医源性阑尾穿孔的原因进行分析.作者认为大多数发生因素是可 以避免的,思想上重视,操作中细 致.重在防范. 关键词医源性阑尾穿孔阑尾切除术 阑尾切除术是基层医院常做的外科手术,由于 手术相对简单,思想上不够重视,又多由年轻医生施 行,缺乏熟练的技能以致术中发生医源性阑尾穿孔. 本文对我院近5年来发生的医源性阑尾穿孔作一简 单回顾,以引起同道们的重视. 临床资料 1994年7月,1999年7月,我院共施行阑尾切 除术2038例,阑尾穿孔241例,其中术中人为因素所 致的医源性阑尾穿孔31例,占阑尾穿孔的12.9%. 31例医源性阑尾穿孔发生情况如下:钳夹阑尾 时发生穿孔16例,其中用组织钳钳夹阑尾造成穿孔 10例,阑尾钳钳夹时穿孔2例,阑尾根部用血管钳 钳夹时致阑尾截断或部分截断4例;结扎阑尾根部 因结扎过紧致阑尾切断2例;手指探查时盲目分离 致阑尾穿孔3例;因暴露不良,过度牵拉阑尾致穿孔 5例;离断阑尾系膜时剪刀误伤阑尾致穿孔3例;妊 娠中晚期阑尾切口选择不当,暴露不佳致穿孔1例; 还有1例极为罕见,由于阑尾与腹膜粘连,切开腹膜 时伤及阑尾致穿孔. 所发生的医源性阑尾穿孔中,20例因穿孔较 小,脓液溢出少,范围局限,局部用生理盐水纱布擦 拭干净,置人适量抗生素(甲硝唑,庆大霉素等)后关 腹,11例放置烟卷引流.阑尾根部截断或切断的均 采用"8"字形缝合.由于处理得当,未发生严重并发 症,患者均在二周内治愈出院. 讨论 阑尾切除术是允许实习医生操作的教学手术之 一 ,但绝不能据此而以小手术对待,更不能掉以轻 心j.本组病例中,有近1/2是本院医生指导实习 医生操作的.由于实习医生缺乏必须的基本功,在 暴露,牵拉,分离,钳夹,结扎等过程中难免出现差 错,这是导致医源性阑尾穿孔的因素之一.对阑尾 解剖位置的变异没有引起足够重视,本组中有4例 为肝下阑尾,术中因切口未作延长或延长不够,过度 32《嘉兴医学"//,-000年第l6卷第l期 牵拉,导致阑尾穿孔.l例妊娠中晚期阑尾,因切口 选择不当,术中暴露不佳致阑尾穿孔.麻醉不理想, 暴露不良,盲目操作导致阑尾穿孔3例.通过以上 病例,为了把医源性阑尾穿孑L的发生率控制在最低 水平,我们认为:(1)思想上要重视阑尾切除术,对术 中可能遇到的意外,术前要有充分准备;(2)切口选 择要适当,特别是对肝下阑尾,切口应适当向上;妊 娠中晚期阑尾,由于盲肠及阑尾向上,外,后移位,应 选择压痛点最重处,采用右侧经腹直肌或腹直肌外 缘切I:3,能迅速找到盲肠和阑尾J,遇到切I:3选择 不当致阑尾暴露困难时,应果断延长切口;(3)术中 探查,分离,牵拉,钳夹,结扎时动作要轻柔.在钳 夹阑尾时,根据阑尾化脓张力的高低,选择组织钳或 阑尾钳.作者所在单位未把阑尾钳作为常规器械, 所以遇到粗大阑尾时,有的医生还是用组织钳钳夹 阑尾,这样势必造成医源性阑尾穿孔机会的增加. 用阑尾钳钳夹时,同样要轻柔,不能用力过猛,本组 中用阑尾钳后仍有2例穿孔,值得注意;(4)阑尾系 膜过短时,切忌用锐性器械盲目剪切,以免误伤;(5) 麻醉不理想时,又遇腹壁肥厚者,要尽可能改换麻醉 方法,切不要免强从事. 参考文献 1高根五急性阑尾炎诊治原则及其新进展中国实用外科 杂志,1994,14(5):259--260 2杨维良.妊娠期急性阑尾炎诊治特点.中国实用外科杂 志,1994,14(5):264--266 断臂再植成功一例 曾建军嘉兴市中医医院(314001) 摘要断臂再植目的是为了挽救患者的生命和挽救患者肢体及其功能.本病例,先后 克服患者全身情况较差,断臂端 组织挫伤,污染严重,在维持患者生命安全前提下,进行解剖组织的修复,配合术后 用药,确保患肢成活.认为功能较好的恢 复与断肢成活同样重要,应掌握好手术适应证. 关键词断臂再植术断臂成活 断肢再植是一项复杂而且难度较大的手术,手 术时间长,涉及多个学科,本文介绍我院于1999年 7月30Et,成功实施了断臂再植手术一例,并作了 进一步探讨. 临床资料 l病例患者,男性,2l岁,因左前臂被造桥 机器砸伤,导致左前臂前l/3处离断(图1),经现场 简单包扎止血,断臂未作处理,伤后2小时入院.患 者断臂创面沙土污染严重,肌肉组织及掌侧皮肤挫 伤严重.X线提示:断臂端尺,桡骨粉碎性骨折绊有 骨缺损患者处于休克状态,立即给予止血输血,输 液抗休克处理 2手术方法休克基本纠正后,手术分两组清 创,去除坏死,污染组织,进行血管标识及肝素灌注, 尺,桡骨两端各缩短约3,Ocm,行尺,桡骨钢板固定, 完成支架重建,先缝合指深屈肌,指总伸肌等诸肌 腱,用7—0,10,0尼龙线作为缝合材料,吻合正中 神经,桡动脉,背侧头静脉,贵要静脉,在吻合贵要静 脉过程中,因血管长度缺损约3.Ocm,取自体上肢皮 下静脉一段,给予移植,检查动脉供血及静脉回流情 图1离体断臂 图2断臂再植术后