三级甲等综合医院自评报告书
2017-09-02 50页 doc 256KB 63阅读
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三级甲等综合医院自评报告书三级甲等综合医院自评报告书
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一、 为了规范上海市医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实
填写《自评报告书》。
二、 第二类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表逐项填写，并按附表目录报送相关材料。 三、 第三类指标评价标准的自评，请对照评价标准自评表，按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续
改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。 四、 第四类指标技术水平的自...
三级甲等综合医院自评报告书
申报医院
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填报说明
一、 为了规范上海市医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实
填写《自评报告书》。
二、 第二类指标基本的自评，请对照基本标准自评表逐项填写，并按附表目录报送相关材料。 三、 第三类指标评价标准的自评，请对照评价标准自评表，按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续
改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。 四、 第四类指标技术水平的自评，请根据《上海市三级综合医院评审标准》中技术水平章节评审要求，选择8个重点专
科和8个一般专科，填写《三级综合医院临床科室技术标准分科考核表》，并作自评结果汇总。 五、 《自评报告书》报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院
公章。
六、 本《自评报告书》制订单位为上海市医院综合评价(评审)中心，可从上海市医院协会网站—上海市医院综合评价
(评审)中心网页下载(www.shyyxh.cn)。
七、 本评审中心咨询电话:62986955
E-mail: shyypjzx@163.com
联系人:汤慧敏
第二类指标 基本标准自评表(总分100分，自评得分 分)
编号 评审项目 分值 评审标准 指标说明 自评结果 自评得分
1.?600张 10分 1 核定床位数 核定床位= 张 10 2.?500张 8分
3. < 500张 0分
2 床位使用率 1.?90% 10分 床位使用率 % 10 2.?85% 8分 评审周期内年平均加权
3. < 85% 0分
1.?10天 10分 3 出院患者平均住平均住院床日 天
2.?12天 8分 院日 10 同上(干部病房除外) 3.?14天 6分
4. > 14天 3分
1.?100万 10分 4 年门急诊人次 年门急诊人次 万
2.?80万 8分 评审周期内年平均加权10 3.?60万 6分 (不包括健康体检)
4. < 60万 2分
1.全院卫技人员:核定床位 5 卫技人员配备比卫技人员 : 床位
1.33 : 1以上(含1.33) 5分 例 申报当月 1.26 : 1以上(含1.26) 4分 1.15 : 1以上(含1.15) 2分 10
2.全院护理人员:核定床位 护理人员 : 床位
0.6 : 1以上(含0.6) 5分 申报当月
0.6 : 1以下 0分
1.临床医技科室科主任正高职称比例 6 临床医技科室科科主任正高职称比例 %
正高职称90%以上 5分 主任职称配备和申报当月 正高职称80%以上 4分 高级职称医师比
正高职称70%以上 3分 例
2.临床医技科室医师高级职称比例 医师高级职称比例 % 10 高级职称20%以上 5分
高级职称18%以上 4分 申报当月 高级职称16%以上 3分
1
编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 自评结果 得分
7 高学位医师比例 1.硕士以上?50% 6分 硕士学位以上 %
2.硕士以上?40% 5分 6 申报当月 3.硕士以上?30% 4分
4.硕士以上?20% 3分
8 重点学(专)科 1.重点学(专)科
? 国家级医学重点学(专)科或项目1个以上 国家级医学重点学(专)科 个 申报当月 或市医学重点学(专)科2个以上 7分 市医学重点学(专)科 个 10
? 市医学重点学(专)科1个以上 4分 区医学重点学(专)科 个
2.有市级专业技术质量控制中心。 3分 市质量控制中心 个 申报当月
9 医学教育 1.所在地区高等医学院校附属医院(教学医院1分)2分 申报当月 附属医院? 教学医院 ?
2.独立承担博士研究生教学工作(硕士1分) 2分 申报当月 博士点 ? 硕士点 ?
3.市级住院医师规范化培训基地 2分 申报当月 住院医师规范化培训基地 ? 10 4.有国家级医学继续教育项目 2分 评审周期内 国家级医学继续教育项目 ?
5.承担高等学校教材(教科书)编撰工作 2分 高等学校教材: 编委 ? 评审周期内 (副主编以上2分，编委1分) 副主编 ? 主编 ?
10 科研项目与成果 1.科研立项(第一负责人为本单位) 1.科研立项:
?国家级2项或市、部级4项及以上 4分 国家级 项 评审周期内 ?国家级1项或市、部级2项或局级4项及以上 3分 市、部级 项
?市、部级1项或局级2项以上 2分 局级 项
2.科研成果(第一负责人为本单位) 2.科研成果:
?国家级奖1项或市、部级二等奖2项 4分 市、部级二等奖以上 项
?市、部级二等奖1项或三等奖2项 3分 三等奖 项 评审周期内
?市、部级三等奖1项或局级二等奖2项 局级二等奖以上 项 14 或三等奖3项 2分 三等奖 项
3.有国家药物临床试验机构 2分 3.国家药物临床试验机构 申报当月 有? 无?
4.有市级以上的实验室 2分 申报当月 4.市级以上实验室有? 无?
5.申请发明专利?4项或获得发明专利?1项 2分 5.发明专利
评审周期内 申请发明专利 项
获得发明专利 项
2
第三类指标 评价标准自评表(1000分)
第一部分 改进医院服务管理(80分) 实得 分
一、开展预约诊疗 (12分) 实得 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
6 1. 实行多种形式的预约诊疗服务(电话、网络、(一)预约诊疗服现场检查:
现场等)，有条件者可试行门诊24小时挂号及(1) 查预约诊疗登记资料(包括:电话、网络、务
预约服务。 现场)。
2. 探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办(2) 了解中长期复诊预约及提高预约比例的措
法，有逐步提高预约比例的措施。 施。
3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预(3)查双向转诊记录与慢病管理情况。
约转诊服务。重点对恶性肿瘤、高血压、糖尿
病等出院后的患者进行跟踪管理。
6 1. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分(二)预约诊疗管查文件:
管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协(1)预约诊疗工作制度。 理
调机制。 (2)出诊人员(包括各级专家)。
2. 制定出诊人员(包括各级专家)出诊管理制度，现场检查:
特殊情况需变动出诊时间应提前公告。 (1)查预约诊疗流程。
3. 对急诊、高热患者、重症患者、70岁以上老人(2)查有无无故停诊，有故停诊百分比。
应优先安排就诊。 (3)查变动出诊时间提前公告情况。
4. 提倡预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，(4)查特殊人群优先就诊落实情况。
严管倒号牟利。 (5)查严管倒号的措施。
3
二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动(10分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
4 (一)优化门诊流1. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，现场检查: 程，缩短候诊时间 有患者就诊服务流程。 (1)跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是
2. 公开出诊信息，提供咨询服务。 否合理，患者就诊是否方便。
3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好(2)查医务人员出诊信息的公开和提供咨询
门诊和辅助科室之间协调配合，鼓励开展节假服务的情况。
日门诊。 (3)查准时开诊情况和节假日门诊开设情况。
4. 倡导“志愿服务在医院”活动，探索志愿服务(4)查医院志愿服务记录:医护人员下社区、
的新模式。 社会志愿者进医院等资料。 (二)连贯医疗服1. 患者从就诊(急诊、门诊)到住院、出院、健 3 现场检查: 务，落实便民措施 康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序(1)查诊疗环节的有序衔接。
衔接。 (2)查便民相关举措和落实情况。
2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。 (3)查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。 (三)创建无烟医1.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖3 查文件: 院，室内区域全面惩措施。 (1) 控烟工作及奖惩的相关制度。 禁烟 2.开展多种形式的控烟宣传和教育。 现场检查:
3.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。 (1)查全院禁烟标识和医院内环境的控烟效
4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时果。
对吸烟人员进行劝阻。做到室内环境无烟头、空(2)查控烟措施的落实情况和职能部门日常
气无烟味。 督查、改进记录。
(3)查戒烟教育宣教资料和现场劝阻情况。
(4)查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电
话。
4
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
5 (一)加强急诊绿1. 有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立现场检查:
色通道管理 急救“绿色通道”，标识明显，确保畅通。 (1)跟踪危重患者就诊流程。
2. 紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。 (2)查急诊布局、分区救治情况。
3. 与120建立联动协调机制，为“120急救网络”(3)查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅
成员单位，与社区卫生服务机构、基层医疗机通，病员在抢救室停留时间。
构建立急诊、急救转接服务。 (4)查是否为“120急救网络”单位。
4. 急诊各部门提供全天候连续服务。 (5)查急诊全天候连续服务情况。
5 ?(二)急危重症1. 加强急诊预检、分诊，及时救治急危重症患者，查文件:
患者就诊管理 有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。 (1)急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制
2. 制定重大突发公共事件救治预案，定期评价处度。
理紧急事件的反应能力。 现场检查:
3. 建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中(1)查紧急事件处理和重大突发公共事件救
等重点病种紧急救治流程与规范，流程上墙。治预案和救治实例的相关资料。
确保抢救流程的连续性。 (2)查急诊首诊负责制落实情况。
4. 制定并落实紧急抢救和会诊制度，建立科室间(3)查重点病种救治流程与服务时限上墙公
协作机制。急诊会诊应在规定时间内到位。 示情况。
(4)重大抢救和急危重症患者分流执行情况
的相关资料。
(5)查急诊会诊10分钟到位情况。
5
四、改善住院、转院、转科服务流程(10分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
5 (一)改善住院、1. 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服 查文件:
转院、转科服务流务流程，提供连续医疗服务。 (1) 入院、转院、转科制度和流程。 程 2. 制定合理、便捷的急诊收入院制度;危重患者(2) 转院转科交接制度。
应先抢救并及时办理入院手续。 现场检查:
3. 制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等(1) 查入院、转院、转科流程。
资料的交接安全，保障诊疗的连续性。 (2) 跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转
科或转院患者，查服务流程和交接情况。
(3) 职能部门对交接制度与流程进行检查与
评估，对存在问题有整改措施和效果评价。
1. 出院、转科记录应按《病历书写基本规范》的现场检查: (二)规范出院、5
要求书写并保存。 (1) 抽5例出院、转科病史，查出院小结、转转科医疗文书
2. 出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康科录书写规范。
知识的知晓度，加强出院患者随访预约管理。 (2) 抽查5例相关病史有无康复指导的内容。
3. 出院时患者提出需复印病历中的客观资料时，(3) 询问1位当日出院患者，康复指导内容的
准予复印。 知晓度。
(4) 查相关复印记录。
6
五、医疗保险服务和价格管理(10分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)医保服务管4 1. 有专(兼)职部门或人员负责医保管理。 现场检查:
理 2. 医院对相关医疗保险政策、法规有公示。 (1)有无实施医保管理的专(兼)职部门和人3. 告知医保患者及家属相关医保信息与自负费用员。
的诊疗项目。 (2)查历次医保政策公示材料记录。 4. 推进持卡(医保卡、居保卡等)就诊实时结算，(3)查病史中自费项目告知单和患方签名。 除个人应缴部分外，其余均由医疗机构和医保(4)查现场持卡患者就诊结算方式。 机构直接结算。 (5)查本市医保患者门急复诊率。 5. 本市医保患者门急诊复诊率不超过医保局下达
指标。
1. 公示服务价格:收费项目编码、项目名称和价(二)价格公示和3 现场检查:
格标准。建立信息及时变更的渠道和流程。 (1)查是否有电子屏、网站、公示板等多种价收费管理
2. 提供医药(含医疗器械)价格、费用查询和费格公示途径，价格变更时及时公示。
用明细清单;按患方需求，提供住院患者“一日(2)查医药价格及费用查询服务，费用明细清清”账单。 单( “一日清”账单)。 3. 费用结算方式便捷，出院结算全年无休，倡导(3)查2 位住院患者对费用查询知晓度。 “先诊疗后结算”。 (4)查出院全年无休具体措施。 4. 聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督(5)查医药价格咨询或投诉由专人负责解答和投诉，公示价格举报和服务监督电话。物价和处理情况。
员提供咨询服务。 (6)查公示价格举报、服务监督电话及咨询服
务的记录。
1. 本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例现场检查: ?(三)费用控制3
不超过医保患者总费用的15%。 (1)本市医保患者自费药品和自费项目总费 管理
2. 本市医保患者药品总费用占医保总费用比例不用和医保患者总费用。 超过医保局设定的标准。 (2)本市医保患者药品总费用。
(3)药品总收入和医疗总收入。 3. 药品总收入占医疗总收入比例不超过48%。
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六、维护患者的合法权益(16分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
5 ?(一)患方的知1. 制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利查文件:
情权和选择权 和义务。 (1)医患沟通、维护与尊重患者权益的相关制
2. 制定维护与尊重患者权益的服务规范与措施。 度。
3. 患者和其法定代理人对病情、诊断和医疗风险现场检查:
等有知情权，对治疗措施有选择权。在手术或(1)查入院告知书和门诊公示栏，内容包括:
创伤性操作、麻醉和输血前，获得患方书面知知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠
情同意。 道和患方义务等。
4. 将维护患方权益列为患者满意度调查的重要内(2)询问1位患者知情选择权的知晓度。
容。 (3)抽查5例相关病史的知情同意书。
(4)查医院患者满意度测评资料中有无维护患
方权益的内容，包括测评结果和改进措施。 (二)实验性临床4 1. 涉及以患者为对象的实验性临床医疗，严格执查文件:
医疗和知情同意管行国家法律、法规及部门规章，并制定相关管(1)开展实验性临床医疗管理制度和项目目理 理制度和程序。 录。
2. 有实验性临床医疗技术操作项目目录，经伦理现场检查:
委员会审定。 (1)查伦理委员会审查记录。
3. 对医务人员进行相关制度和目录的培训，医务(2)查相关病史5例，有无责任者签名和知情
人员知晓相关规定。 同意书。
4. 遵循自愿免费原则，获得患者书面知情同意后，(3)查2名相关医务人员对实验性临床医疗技
方可进行临床试验，并保护患者隐私。 术项目、制度及程序的知晓度。
(4)查开展实验性临床医疗(临床人体试验)
患者书面同意书。
(5)查有无保护患者隐私的措施。
8
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(三)保护患者隐1. .制定保护患者隐私权的相关制度和措施，医务查文件: 4
私权，尊重民族习人员知晓并予以落实。 (1)保护患者隐私权的相关制度。 惯和宗教信仰 2. .门诊、急诊、医技科室、病区提供保护患者隐(2)尊重民族风俗习惯及宗教信仰相关制度。
私的诊疗环境，脱衣、外露躯体时有遮隔措施。 现场检查:
3. .对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。 (1)查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动时
4. .制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的有否保护隐私措施，门诊“一人一诊室”，
相关制度，相关员工应知晓并予以落实。 诊疗、检查时有遮隔。
(2)查患者疾病信息保密落实情况。
(3)现场询问2位患者保护隐私、尊重民族风
俗习惯(如饮食习惯等)措施的落实情况。
(四)维护与尊重3 1. 对职工进行维护与尊重患者权益的教育与培现场检查:
患者权益的培训 训。 (1)查对职工进行维护患方权益培训的相关资
2. 职工对维护与尊重患者权益有充分认识。 料。
(2)抽查2位医务人员对维护与尊重患者权益
内容和要求的知晓情况。
9
七、加强投诉管理，妥善处理医患关系(12分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 ?(一)投诉管理 4 1. 制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处查文件:
置预案，落实《医院投诉管理办法》，实行“首(1)投诉管理制度。
诉负责制”。 (2)重大医疗纠纷事件应急处置预案。
2. 设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉现场检查:
接待室有配置完善的录音录像设施。 (1)有无专职部门、专职人员和部门人员的岗
3. 及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。对位职责。投诉接待室有无配置完善的录音
投诉问题及时反馈并跟踪整改落实情况。 录像设施。
4. 配合推进医疗纠纷人民调解，探索“第三方”调(2)查5例投诉记录:处置的及时性，整改意
解机制。 见和追踪落实情况。
(3)了解“第三方”调解机制的实施情况。
(二)投诉处理流4 1. 建立方便患者的投诉处理流程。 现场检查: 程与公示 2. 在医院显著位置公布投诉渠道、流程、电话、(1)查投诉电话、信箱及上级部门投诉电话的
信箱和上级部门投诉电话。 公示部位。
(2)查投诉处理流程的公示情况。
(三)投诉分析和4 1. 对投诉事件进行定期分析。 现场检查: 整改 2. 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 (1)查重大投诉事件评价、处理、分析、反馈
3. 将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩和改进的资料。
效考核和职能部门工作评价密切结合。 (2)查投诉档案的完整性。
4. 医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。 (3)查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。
(4)查医疗纠纷信息上报情况。
10
第二部分 患者安全目标(100分) 实得 分
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)对患者施行4 1. 制定对门诊和住院患者身份标识的相关制度。 查文件:
唯一标识管理 2. 可选择使用医保卡、就诊卡或新型农村合作医(1)患者身份识别相关制度。
疗卡、身份证等作为唯一身份标识。 现场检查:
3. 逐步推进使用条形码管理。 (1)通过医保卡号或就诊卡抽查10份门诊病
史及取药、辅助检查记录，信息准确(姓
名、性别、卡号等)。
(2)抽查门诊放射、生化检验、核医学检查条
形码使用情况。
?(二)严格执行4 1. 各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确查文件:
查对制度 识别患者身份。 (1)医院查对制度。
2. 制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特现场检查:
殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时(1)抽查2个病区的患者身份识别方法。
使用2种患者身份识别方法。 (2)抽查2个科室/部门查对制度执行情况。
3. 手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术
患者、部位和术式正确，并让患者(意识清醒
状态下)或家属陈述患者姓名。
11
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 ?(三)完善关键3 建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、现场检查: 交接流程和患者身程序与记录。(产房与新生儿室/科;手术/麻醉(1)查产科、手术室、急诊室、ICU及病区之份识别管理 与病房、 ICU ;急诊与病房、手术室、ICU 之间)。 间患者交接程序和身份识别措施，并查3
个患者的交接记录。
?(四) “腕带”4 1. 制定使用“腕带”作为识别标示的相关制度。 查文件: 识别标示管理 2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢(1)“腕带”识别相关制度。
救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患现场检查:
者使用“腕带”。 (1)查5例患者“腕带”使用情况。
(2)现场询问2位员工对使用“腕带”标示知
晓情况。
(五)职能部门落3 相关职能部门(医务处、护理部、门诊部)实施现场检查: 实督导职能 督导职能，有记录。 (1)查职能部门督导记录和对督导结果进行分
析的资料。
12
九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (一)常规诊疗活5 1. 制定并落实医嘱管理制度。 查文件: 动中的医嘱管理 2. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面(1)医嘱管理制度。
医嘱，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。 现场检查:
(1)考核2个病区2例查房时下达医嘱情况，
执行情况是否规范。
(2)查2份病史的医嘱书写规范情况。
(3)查职能部门定期检查医嘱规范执行情况的
分析资料。
?(二)急危重症5 1. 在急危重症患者紧急抢救时，医师方可口头下现场检查: 患者抢救正确执行达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整(1)考核2个病区医师和护士各2人，实施急医嘱 复述确认，执行时实施双人核查。 危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况。
2. 抢救结束后医师即刻据实补充医嘱。 (2)查2份相关病史的相关记录是否规范。
13
十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 ?(一)手术安全5 1. 制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工查文件: 核查与工作流程 作流程。 (1)“手术安全核查、风险评估”制度与工作
2. 手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核流程。
对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型现场检查:
和手术时间等内容。 (1)查相关记录5份。
3. 医务处和护理部实施监管，有体现持续改进内(2)抽查职能部门近3个月监管记录10例，有
容/案例的记录。 持续改进的资料。
?(二)手术部位5 1. 制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。 查文件: 识别标示管理 2. 规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、(1)手术部位识别标示制度。
多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面现场检查:
部位(脊柱)的手术时，应让患者参与(在患(1)抽考2位手术医师对手术部位识别标示的
者意识清醒状态下)。 知晓情况。
(2)询问2位患者参与情况。
(3)抽2例相关手术，查标记是否统一。
14
十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)手卫生管理5 1. 制定手部卫生管理制度、规范程序。护人员在查文件:
规范和设施 临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范，按(1)手部卫生管理的制度和规范。
照手卫生“六步法”程序洗手。 现场检查:
2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。 (1)查手卫生“六步法”程序的知晓度。
(2)查2个重点部门手卫生相关设备、设施。
?(二)手卫生监5 现场检查: 1. 医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监
测管理 (1)抽查5位医护人员手卫生规范程序的执行测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相
情况。 关部门和员工反馈。
(2)根据监管流程查职能部门的监管记录、反
馈资料，记录中应体现持续改进的内容，
提供典型案例。
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十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全(10分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 ?(一) “毒、麻、5 1. 制定并执行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊查文件: 精、放”等特殊药药品的使用管理制度。 (1)特殊药品管理使用制度。
品使用与管理 2. 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识现场检查:
和储存方法的相关规章制度。 (1)查高浓度电解质等特殊药品的存放、标识
3. 包装相似、药名相似、一品两规或多剂型药物和和使用记录。
的存放有明晰的警示标识。 (2)查包装相似、药名相似、一品两规或多剂
型药物的警示标识。
(二)加强用药核5 1. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对现场检查: 对程序 程序，并由转抄和执行者签名确认。 (1)查2份病史中医嘱转抄，有无转抄者与执
2. 患者口服药、注射用药加强核对，确保安全。 行者签名确认。
(2)根据医院查对制度，考查2个病区口服药、
注射用药管理流程和核对程序是否规范。
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十三、建立临床“危急值”报告制度(10分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 ?(一)制定临床5 1. 制定临床“危急值”报告制度和工作流程。 查文件: “危急值”报告制2. 检验科保存临床“危急值”处理记录。 (1)“危急值”报告制度。
度 3. 检验人员知晓 “危急值”项目及内容，发现“危现场检查:
急值”后能快捷有效通知医护人员。 (1)查检验科“危急值”处理记录。
4. 医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误(2)抽查2个相关科室(病区)“危急值”登
后提供临床医师使用，并完整记录。 记，每病区核对5个“危急值”记录数值，
5. 定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的重点是急诊科、手术室、ICU。
有效性进行评估。 (3)查“危急值”定期评估的相关资料。
(4)抽查2名检验人员对 “危急值”检验项
目及内容的知晓情况。
(二)建立“危急5 建立“危急值”项目表，项目可根据医院实际情现场检查: 值”检验项目表 况确定。至少包括血钙、血钾、血钠、血糖、血(1)查“危急值”检验项目表内容。
气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血(2)抽考2名检验人员知晓情况。
酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌酶谱等。
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十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
1. 制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和处查文件: ?(一)预防与减5
理流程。 (1)防范患者跌倒/坠床制度、预案及处理流少患者跌倒/坠床
2. 对有跌倒/坠床风险的患者(如儿童、老年人、程。 事件
孕妇、残疾患者等)，使用警示标识，制定防现场检查:
范措施。 (1)查5例相关患者，看有无警示标识及告知
3. 护理部定期检查科室跌倒/坠床的防范措施落记录。
(2)护理部对发生跌倒/坠床事件的追踪管理实情况，并有记录。
记录。
?(二)防范与减5 1. 制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流查文件: 少患者压疮发生 程。 (1)患者压疮管理的相关制度、预案及处理流
2. 制定压疮诊疗及护理规程。 程。
3. 护理部定期检查科室压疮的防范措施落实情(2)预防压疮诊疗护理规程。
况，并有记录。 现场检查:
(1)抽查5例患者相关压疮风险评估记录，相
关护理措施和记录。
(2)查护理部对发生压疮的追踪管理记录。
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十五、主动报告医疗安全(不良)事件(12分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 ?(一)主动报告4 1. 制定医务人员主动报告医疗安全(不良)事件查文件: 医疗安全(不良) 与隐患缺陷的制度与流程。 (1)医务人员主动报告医疗安全(不良)事件事件 2. 有医务人员报告医疗安全(不良)事件的途径,与隐患缺陷的相关制度。
渠道畅通，便于医务人员逐级上报。 现场检查:
(1)查主动报告医疗不良事件的记录。
(2)查2名医务人员对报告途径的知晓度。
(3)查医务人员主动报告医疗安全(不良)事
件案例分析的资料。
(二)主动报告医4 建立医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的查文件: 疗安全(不良)事 激励措施。鼓励医务人员主动报告。 (1)医务人员主动报告医疗安全(不良)事件件激励措施 的激励措施。
现场检查:
(1)查医务人员主动报告医疗安全(不良)事
件的激励措施的落实情况。
(三)利用医疗安4 1. 利用医疗安全信息资源，制定改进医疗安全工现场检查: 全信息资源改进工作(每年1次)和具体的改进措施(每年2(1)查医疗安全工作计划和具体改进措施、督作。 次)。 查、整改的相关记录。
2. 将改进措施纳入管理制度，及时更新。 (2)查相关制度更新情况。
(3)查改进的相关案例。
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十六、鼓励患者参与医疗安全管理(10分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 ?(一)协助患方5 1. 采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病现场检查: 正确理解、选择诊防治、输血等知识的宣传和指导。 (1)查门诊、住院相关资料，如疾病防治知识疗方案 2. 根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识和健康宣教手册等。
教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。 (2)询问2位患者对诊疗方案的理解与知晓情
况。
(二)主动邀请患5 1. 主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、现场检查: 者参与医疗安全管手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受(1)询问2位患者对身份识别、手术部位确认、理 介入、手术等有创检查和治疗前。 药物使用参与的知晓情况。
2. 鼓励患者向药学人员询问安全用药的信息。 (2)查2名患者对术前和介入前告知内容的知
晓情况。
(3)询问2位患者是否知晓用药安全咨询的情
况。
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第三部分 医疗质量管理与持续改进(450分) 实得 分
十七、医疗质量管理组织(20分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 ?(一)建立医院6 1. 建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、查文件:
(1)医院建立相关委员会的文件，包括人员组质量管理组织 输血和护理质量管理等委员会。
2. 相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作成、工作职责和条例。
条例。每年至少召开 2 次会议，定期研究医院现场检查:
质量管理相关问题，提出改进措施。 (1)查各委员会会议记录。
(2)查2名委员会成员对会议内容的知晓度。 ?(二)建立医疗6 1. 建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量现场检查:
(1)查医院质量管理框架图，院长每年与科主质量管理体系 管理第一责任人。明确医疗质量、安全管理和
持续改进目标与方案，并制定各委员会协调与任签订《医疗质量管理目标责任书》。
联席会议制度。院长办公会每年至少2次专题研(2)查院长办公会或联席会记录，内容涵盖医
究医疗质量和安全工作。 疗质量与安全管理和持续改进方案。
2. 实行质量管理问责制，院长与临床医技科室主(3)现场访谈，院长对医疗质量、安全管理和
任每年签订《医疗质量管理目标责任书》。 持续改进的构想。
(三)医疗质量管4 1. 建立专门的质量管理部门(如医务处、护理部、查文件:
(1)质量管理部门工作制度和职责。 理和多部门协调机门诊部等)，职责明确，制定工作制度。
制 2. 质量管理部门制定#工作规划#(年度工作计划)。 现场检查:
3. 建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协(1)查质量管理部门年度工作计划。
调会或科主任例会(每季度至少1次) 。 (2)查医疗质量协调会或科主任例会记录。
4. 每季度开展全院医疗质量讲评并提出改进措(3)根据全院性质量讲评记录，访谈5名医护
施。 人员知晓度。
?(四)临床医技4 1. 科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责现场检查:
(1)查2个临床科室质量管理小组的组成和年科室质量管理 医疗质量与安全管理。护士长负责科室(病区)
护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成度质量管理计划、目标和小结。
质量管理小组。 (2)查2个临床科室医疗质量监控和讲评分析
2. 制定本科室年度质量管理工作计划和目标。 记录。
3. 进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，并
报医院职能部门。
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十八、医疗质量管理与持续改进(35分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
?(一)医疗质量8 1. 制定医疗质量管理规章制度，并及时更新和完查文件:
制度管理 善。 (1)医疗质量管理制度及更新。
2. 严格执行医疗质量和安全的核心制度，确保内现场检查:
涵质量，落实疑难病例讨论、危重病例抢救、(1)查2个科室(病区)相关制度落实情况(台
交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习账六大本)。
等制度。 (2)查老年病科质量管理和核心制度落实情
3. 承担市级干保任务的老年病科的各项管理制度况。
符合市干保局有关规定。
?(二)医疗质量8 1. 建立医疗服务质量重点监控指标，职能部门追查文件:
管理与持续改进 踪过程质量，定期评价，提出改进措施。 (1)重点部门与重要岗位人员职责。
2. 重点对医疗关键环节(危重患者抢救、围手术现场检查:
期、输血、有创诊疗操作等)进行检查与评估，(1)查职能部门医疗质量重点指标、重要环节
提出改进措施。至少每季度1次讲评分析，并有监控分析、讲评、反馈资料，有评价信息
评价信息反馈渠道。 反馈渠道。
3. 建立临床与医技科室间有效沟通机制，医技科(2)抽考重点部门、重要岗位2名医务人员岗
室定期征求临床对辅助检查及时性和准确性的位职责知晓度。
意见。 (3)查临床科室与医技科室的沟通情况。
4. 制定重点部门与重要岗位人员的岗位职责，并
检查落实情况。
(三)建立诊疗常5 1. 建立各科室或专业诊疗常规、技术操作规程查文件:
规、医疗操作规程，(SOP)，并对医务人员进行相关培训学习(每(1)科室诊疗常规、技术操作规程。 强化“三基”培训 年至少2次)。 (2)“三基”培训考核制度。
2. 开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考现场检查:
核，各科室针对不同层次及专业的卫技人员开(1)查2个科室业务学习记录。
展培训及考核，每年1次，培训考核合格率(2)查2个科室 “三基”考核记录。
100%。 (3)抽考4名医务人员对基本技能(心肺复苏
等)掌握情况。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
?(四)医疗风险4 1. 制定医疗风险防范和控制的制度与流程(医疗查文件:
管理 风险识别、分析、处理和监控等)。 (1)医疗风险防范和控制的相关制度和流程。
2. 制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的现场检查:
培训计划并实施，1年至少2次。 (1)查上年度医疗风险防范和控制技能的培训
3. 职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲计划和记录。
评，每季度至少1次。 (2)查医疗安全分析讲评记录。
(五)质量与安全5 1. 医院与科室领导接受全面质量管理的培训，参现场检查:
教育 与质量改进活动。 (1)查医院与科室领导接受质量管理培训或教
2. 院领导定期向全院管理骨干通报质量与安全管育相关资料。
理评估分析情况，至少每月1次。 (2)查院办公会记录等，有院长开展质量改进
3. 新进人员的岗前培训内容包括医疗核心制度、工作的资料。
医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可(3)查职能科室领导应用“质量管理改进方法
上岗。 及常用技术工具”的实例。
(4)查院周会记录，每月至少1次包含质量管
理与改进内容。
(5)查岗前培训资料。
(6)考4名医务人员核心制度知晓度。
(7)查多部门参与质量改进项目的实证。 (六)建立医疗质5 1. 职能部门监控下述项目，有相关记录: 现场检查:
量控制、安全管理(1)合理用药; (1)查职能部门测量、监控相关项目的资料。 信息数据库 (2)合理用血; (2)查医院质量分析和改进工作的报告资料
(3)围手术期管理与手术分级; (如质量分析简报等)。
(4)医院感染的控制、监测和报告;
(5)病案质量;
(6)医疗纠纷处理;
(7)医疗护理差错。
2. 有应用上述数据改进质量工作的实证。
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十九、临床路径和单病种质量持续改进(20分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)临床路径管10 1. 医院设置相应组织机构，负责制度制定、管理查文件:
理 评估、人员培训及组织协调等。 (1)领导小组、实施小组组成的相关文件。
2. 科室成立实施小组，制定相关制度、组织培训，(2)科室相关制度和试点病种相关文件。 负责质量控制、反馈分析和定期评估等。 现场检查:
3. 将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息(1)查5个病种，10份病历记录、变异退径记化建设相衔接。 录、健康宣教和知情同意情况。 4. 逐步增加试点专业、病种、入径人数，进行质(2)查医院信息化建设和临床路径管理衔接。 量、卫生经济学分析，有横向与纵向比较，并(3)查试点专业和病种的质量和卫生经济学分持续改进。 析报告。
(4)查自评工作和培训记录。
(5)查临床路径月报表。
(6)查试点工作持续改进、整改措施等资料。
(二)单病种管理 10 1. 将单病种质量控制列为质量管理工作内容。 查文件:
2. 实施单病种质量控制与评估，定期考核卫生部(1)单病种诊疗规范和流程。 规定的6个单病种，进行质量和费用分析，提出现场检查:(6个单病种，每个病种1分) 改进措施。 (1)急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3，
I21.4，I21.9);
(2)心力衰竭(ICD-10 I50);
(3)肺炎-住院 成人(ICD-10 J13-J15，J18);
(4)脑梗死(ICD-10 I63);
(5)髋关节置换术(ICD 9-CM-3 81.51-52)、
膝关节置换术(ICD 9-CM-3 81.54);
(6)冠状动脉旁路移植术(ICD 9-CM-3 36.1)
评分方法:每个病种查3份病史，按“医
院管理年”活动单病种检查表评判分值。查
质量和费用及改进措施记录。
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二十、医疗技术管理(30分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
?(一)手术分级20 1. 依据手术分级标准制定手术医师资格分级授权查文件
管理 制度，设置医师手术与有创操作资格授权与考(1)手术分级授权管理、手术能力定期评价
评组织。 与再授权的相关制度及考评组织。
2. 建立手术医师能力评价与再授权的机制，实施现场检查
动态、长效管理。根据医师专业能力授予相应(1)抽查5个科室医师分级手术准入指标、
的手术权限，审核结果院内公示。 审核记录、公示情况。
(2)抽查10份手术记录，查手术医师手术权
限的符合性。
(3)查手术医师定期评价再授权的相关资
料。
(4)查手术室医师授权名单。 (二)医疗技术临5 1. 开展的第二、三类医疗技术按规定报批并获得现场检查:
床应用准入 准入，并进行诊疗科目登记。 (1)查开展的第二、三类医疗技术是否经批
2. 根据医院功能、任务、技术能力对第一类医疗准并执业登记。
技术实施严格管理。 (2)查医院第一类医疗技术目录，开展技术
项目在诊疗科目范围内。
(3)查医院第一类医疗技术管理的审核资
料。
(三)医疗技术管5 1. 制定医疗技术分级管理制度，定期对医疗技术查文件:
理 进行安全性、有效性和合理应用评估。 (1)医疗技术分级管理制度。
2. 自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，现场检查
每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况。 (1)查医疗技术临床应用报告资料，报告内
3. 出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十一容包括诊疗病例数、适应症等。 条规定情形的，立即停止该项医疗技术并向卫(2)查医疗技术档案，医疗技术的安全性、
生行政审批部门报告。 有效性和合理应用情况的评估资料。
4. 出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十四(3)查按规定应停止应用的情况是否立即停
条规定情形的，立即报告卫生行政审批部门并止并报告。
由其决定是否需要重新审核。 (4)查按规定应重审的情况是否重新申请。
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二十一、医院感染管理与持续改进(30分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (一)医院感染管5 1. 设立医院感染管理委员会，有工作条例。定期查文件: 理组织和感染管理召开会议(每年至少2次)，对医院感染管理现(1)成立院感管理委员会文件、工作条例。 人员配置 状进行分析，提出改进措施。 (2)院感管理部门规章制度。
2. 制定医院感染预防与控制的规章制度。 现场检查:
3. 医院感染管理工作无严重违规及被上级卫生行(1)查医院感染管理委员会会议记录。随机抽
政部门通报的事件。 查委员会2名参会成员对院感相关内容知
4. 医院感染管理科独立设置，每250张开放床位配晓程度。
备1名专职人员。 (2)评审期间发生被上级卫生行政部门通报
5. 医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素的违规事件，该项分值全扣。
进行监测、分析和反馈。 (3)查医院感染管理科的设置和人员配置。
(4)查医院感染管理科对医院感染及其相关
危险因素进行监测、分析和反馈的资料。 (二)医院感染防4 1. 有院感培训计划，每年至少开展1次全院培训，现场检查: 控知识培训与教育 培训内容符合本院工作要求。 (1)查当年院感培训计划和培训记录。
2. 医务人员掌握院感相关知识与技能。 (2)抽问2名医务人员医院感染相关基础知识
3. 医院感染管理科科长须每年参加医院感染会议的知晓度。
或感染控制专业知识培训岗位培训班。 (3)查上年度科长参加院感会议或岗位培训
4. 专职人员和重点部门(手术室、ICU、产房、班资料。
供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科)(4)查医院感染管理科专职人员和重点部门
护士长参加感染控制专业知识培训，并获证书。 护士长参加专业知识培训的证书。 (三)应用院感信4 1. 建立细菌耐药监测及预警机制。 现场检查: 息资源指导合理使2. 监测本院各重点部门前五位医院感染病原微生(1)查细菌耐药监测与预警反馈资料(前五位用抗菌药物 物及耐药率，每季度进行反馈。 的医院感染病原微生物名称及耐药率)。 ?(四)院感重点3 1. 手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透现场检查: 部门管理 室、导管室等重点部门分区、布局符合院感管(1)查重点部门分区、布局。
理要求。 (2)查院感科对重点部门院感采样监测记录。
2. 按《医院感染监测规范》，制定重点部门院感
控制管理措施，采用监控指标降低院感风险。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
?(五)医院感染4 1. 制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相现场检查:
监测和医院感染暴关尿路感染、血管导管相关血行感染的控制措(1)查1年内ICU病区上述感染情况调查。 发风险控制 施并实施。 (2)抽查临床医护人员、微生物实验室操作人
2. 制定院感暴发报告制度、处置预案，医务人员、员、院感科科长和分管院长对医院感染的
院感管理人员和主管院长掌握院感暴发报告程定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握
序。 情况。
3. 医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测。(3)查医院感染监测设施，上年度院感现患率
每年进行现患率调查，院感现患率不超过10%。 调查情况的资料。
4. 针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测(4)查院感科是否针对本院院感的问题采取
与控制措施。 必要措施与监测，及时总结与反馈。
(六)多重耐药菌4 1. 制定多重耐药菌管理制度并实施。 现场检查:
(MDR)医院感染控2. 及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。 (1)查多重耐药管理落实情况。 制规范与程序 3. 对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防(2)查院感科多重耐药监测反馈资料。
多重耐药菌感染措施的培训。 (3)查预防多重耐药菌感染的培训记录。
(4)现场查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现
的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染
或定植患者，了解该病区消毒、隔离、标
识和防控措施落实情况。 (七)医疗废物处1. 制定医疗废物管理制度。 3 查文件:
置管理 2. 各部门医疗废物处置符合医院感染管理要求。 (1)医疗废物管理制度。
3. 各部门医疗废物暂存点标识清晰，废物分类存现场检查: 放，存放容器符合规定要求。 (1)查2个部门医疗废物处理、暂存点标识及
4. 院感科定期对医疗废物的处置进行督查。 存放容器是否符合要求。
(2)查院感科的督查记录。 ?(八)消毒隔离3 1. 消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求，现场检查:
管理 隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。(1)查2名医务人员对消毒隔离工作规范及正
医务人员正确使用消毒和防护用品。 确使用消毒和防护用品的知晓度。
2. 重点部门消毒隔离工作符合要求。 (2)查重点部门消毒隔离设施、工作规范与流
程。
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二十二、门诊管理与持续改进(20分) 实得 分
评审方法 自评结果及扣分原因 得分 评审项目 分值 评审要点
(一)门诊布局和1. 门诊布局合理，符合医院感染控制要求。 6 现场检查:
就诊程序 2. 实施分层挂号、收费，做到挂号、收费通柜。 (1)查门诊布局、院感控制、就诊流程与连贯
3. 缩短医学检验、医学影像等报告时限。鼓励用性可及服务实施情况。
电话、网络、短信告知患者检查结果。 (2)查挂号、划价、收费、取药、采血等服务
4. 有咨询服务台、便民服务中心和预约中心，各窗口数量与门诊工作量是否相适应，可否
窗口服务标示清晰，有专人服务。 及时调整。
(3)查三大常规和普通放射检查是否做到当天
开单、当天检查、当天报告。
(4)查咨询服务台等相应便民措施。 (二)门诊科室设1. 门诊科室设置和医师配置合理，中医门诊专业5 现场检查:
置和医师配置 ?3个。门诊副高以上医师(包括普通、专科、(1)查门诊科室设置。
专家门诊)的比例?60%，内、外、妇、儿、中(2)查普通门诊、专科门诊、专家门诊资质及
医等科门诊每周5天有高级职称医师出诊。 人员结构(包括副高以上医师数、主要科
2. 日均门急诊人次与开放床位之比:3?1。 室高级职称医师出诊情况)。 ?(三)门诊质量1. 门诊各项规章制度齐全， 岗位职责明确。 查文件: 5
管理 2. 普通门诊、专科门诊、专家门诊分工明确，落(1)门诊规章制度和岗位职责。
实首诊负责制。 现场检查:
3. 制定门诊医疗文书质量管理制度，定期督查。 (1)查门诊首诊负责制督查的相关记录。
(2)查门诊医疗文书督查的相关记录。
(3)查5份门诊病史的书写规范情况。
查文件: (四)传染病预检1. 制定传染病预检、分诊制度，并严格予以执行。 4
(1)传染病预检、分诊制度。 分诊管理 2. 发热、肠道、肝炎门诊独立设置，有专用诊疗
现场检查: 场所。
(1)查发热、肠道、肝炎门诊诊疗区独立设置3. 加强发热患者预检、筛查、登记。
和流程。
(2)查发热伴呼吸道症状患者的分流和登记资
料。
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二十三、急诊管理与持续改进(25分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)科室设置和5 1. 急诊科独立设置，布局符合卫生部《急诊科建现场检查:
布局 设与管理指南(试行)》的要求，医疗区和支(1)查急诊室布局、分诊预检流程及特殊感染
持区布局合理，符合医院感染控制要求。 患者隔离措施。
2. 急诊抢救与检查半径距离短，手术室、ICU等(2)查绿色通道标识和畅通情况。
院内紧急救治通道标识明显。“绿色通道”畅(3)查急诊抢救室、手术室和重症监护室设置
通。 和布局。
3. 设置急诊抢救室、急诊手术室和重症监护室。
抢救室每床面积不少于12平方米。
?(二)人员资质5 1. 急诊医务人员经专业培训，达到《急诊医师、现场检查:
与配置 护士技术和技能要求》，有考核记录。 (1)查急诊医务人员专业培训考核资料。
2. 科主任具副高以上职称,护士长具主管护师以(2)查急诊科主任、护士长资质。
上职称和 2 年以上急诊护理工作经验。 (3)查急诊科医师、护士梯队结构和资质。
3. 急诊科医师、护士梯队结构合理。固定的医师/(4)抽查2名医护人员使用各种抢救设备和掌
护士人数不少于在岗医师/护士人数的75%。医握心肺复苏技能。
师由毕业3年以上并取得《执业医师证书》的本(5)抽查2名医师掌握气管插管、深静脉置管、
院医师担任(本科毕业3年内不得独立当班)。 呼吸机应用、心电复律、创伤急救等基本
4. 急诊抢救由主治医师以上人员主持。抢救室医技能操作。
护人员能熟练使用各种抢救设备，掌握心肺复
苏三阶段的ABCD 四步法技能。
?(三)科室质量4 1. 制定各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、查文件:
管理 操作规程、急诊服务流程与规范。 (1)急诊科规章制度、岗位职责和相关技术规
2. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量范、操作规程、急诊服务流程与规范。
管理小组，有质量讲评或分析记录(每季度1现场检查:
次)。 (1)查科主任、护士长与资质，质量管理小组
的组成。
(2)查质量分析及讲评记录，重点突出急危重
患者救治。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 ?(四)急救设施5 1. 急救设备、药品符合《急诊科仪器设备及药品查文件: 设备和药品管理 配置基本标准》，有心电图机、心脏起搏仪、(1)仪器设备及药品应急调配制度。
除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸机、呼吸机、现场检查:
血液净化装置、心电监护仪、给氧设备和负压(1)查急救设备、药品配置和完好情况。
吸引装置、洗胃机，并处于备用状态。 (2)查仪器设备及药品应急调配到位情况。
2. 制定仪器设备及药品应急调配制度与程序。 (3)查急诊通讯装置的完好情况。
3. 有急诊通讯装置(电话、传呼机、对讲机等)。
(五)急诊留观患3 1. 建立急诊留观患者管理程序与流程，控制留观现场检查: 者管理 时间，急诊留观时间不超过72小时，医疗管理(1)查急诊患者留观管理流程，留观时间不超
部门对留观时间72小时患者进行协调处置。 过72小时，医疗管理部门协调处理的资
2. 制定急诊患者优先住院制度，保证需急诊入院料。
的患者及时收治。 (2)查急诊患者优先安排住院情况。
(六)急诊病历管3 1. 制定急诊病历、急诊留观记录书写标准。抢救现场检查: 理 患者须书写抢救记录，书写符合规范。 (1)查5例急诊病史书写。
2. 有病历质量评价的记录。 (2)查管理部门病史督查记录。
30
二十四、住院诊疗管理与持续改进 (15分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 ?(一)落实三级5 1. 三级医师建制齐全，认真执行三级查房制度。查文件: 查房，规范诊疗行落实质量与安全管理核心制度。 (1)三级查房制度。
为 2. 患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划现场检查:
适宜，为患者提供同质化服务。 (1)现场考核内、外科各1个病区三级查房医
3. 合理检查和安全用药，规范使用抗菌药、激素师资质和完成时限。
类药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养疗(2)查5例病史，住院指征明确、诊疗计划适
法及其它特殊药品。 宜，做到合理检查和用药，病史书写规范，
4. 严格按照病史书写要求，准确及时记录诊疗过有患方签署知情同意和委托书。
程，并主动与患者或家属沟通。
(二)会诊管理 5 1. 制定各类会诊管理制度，对会诊时限、会诊记查文件:
录、提交和承担会诊医师的资质与责任有明确(1)会诊管理制度。
要求，保证会诊质量。 现场检查:
2. 各级医师均能遵循会诊管理的有关规定。一般(1)查5例相关病史，会诊记录时限、提交和
科室间会诊24小时内完成，急会诊10分钟到承担会诊医师资质符合要求。
位。 (2)抽查2个科室急会诊到位时间。
3. 外院会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行(3)查外院会诊相关资料。
规定》执行。 (4)查管理部门的监管记录。
(三)出院指导 5 1. 出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用查文件:
药、营养、康复训练指导等信息。 (1)随访制度。
2. 严格执行随访制度，采用门诊、电话等多种形现场检查:
式。由主治以上医师进行首次随访治疗。 (1)查5例出院病史健康教育处方，内容有针
3. 每位出院患者有出院小结，内容记录完整，并对性且患者知晓相关信息。
能为社区治疗提供治疗建议。 (2)查2个病区出院随访记录。
4. 对特定患者(根据病情诊疗或科研需要)定期(3)查5例出院病史，出院小结中包括治疗建
随访。 议。
(4)查2位出院患者出院小结。
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二十五、手术治疗管理与持续改进(30分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
?(一)手术质量6 1. 手术科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗查文件: 管理和重大手术报规范、操作常规。 (1)手术科室管理制度、岗位职责、诊疗规范、告审批管理 2. 制定重大手术报告审批制度与流程。 操作常规。
3. 制定与完善急诊手术管理制度与流程。 (2)重大手术报告审批制度、急诊手术管理与
4. 手术科室有质量管理小组，由科主任、护士长流程。
与具备资质的人员组成。 (3)主动报告手术医疗安全(不良)事件制度。
5. 定期评价手术质量和 “手术安全核查与手术风现场检查:
险评估制度” 的执行情况，有并发症预防和控(1)抽查2个科室质量小组组成情况。
制措施的相关记录。 (2)抽查2个科室定期评价手术质量记录情
6. 医务处(科)有监管措施与改进意见。 况，体现持续改进。
7. 制定主动报告手术医疗安全(不良)事件与隐(3)查重大手术报告审批资料。
患缺陷的制度与流程，并定期整理分析。 (4)查急诊手术管理相关记录材料。
(5)查医务处重大手术监管记录和改进意见。
(6)查“手术医疗安全(不良)事件上报”记
录及分析。
?(二)择期手术6 1. 制定围手术期管理制度与工作流程。 查文件:
围手术期管理和风 2. 实施病情评估与手术风险评估，制定手术治疗(1)围手术期管理制度与工作流程。 险评估 计划/方案。包括术前诊断、拟施行的手术名称、现场检查:
可能出现的问题与对策等。 (1)查5份手术病史:病情评估、手术风险评
3. 完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告估的记录;手术方案制定的完整性;术前
知书等记录。 讨论、术前小结、术前告知书完成情况。
(2)抽考2位手术医师知晓情况。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(三)患者知情同4 1. 由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告知现场检查:
意 手术指征、手术风险与利弊、并发症、高值耗(1)查5份病史术前知情同意书告知内容的完
材的使用及可选择的其他诊疗方案，患方签署整性。
知情同意书。 (2)查5份病史手术谈话医师的资质。
2. 术中按冰冻病理诊断需调整手术方式的，术前(3)查5份病史术中因冰冻病理诊断结果需要
应告知患者或委托人。 调整手术方式，手术前向患者、家属或委
托人充分说明的同意签署记录。
(四)手术预防性4 1. 医院制定I类切口手术预防性抗菌药物临床应查文件:
抗菌药物应用 用的制度和使用流程，并进行培训。 (1)预防性抗菌药物临床应用的制度、使用流
2. 预防性抗菌药的选择，无特殊原因，使用一、程。
二代头孢类药物，并于术前(切皮前)1小时内现场检查:
使用，根据不同手术分别于术后 24、48、72 小(1)查5份出院手术病案抗菌药物使用情况
时内停止使用。 (用药种类、用药时间、超时手术或大出
3. 手术超过3小时或术中出血量大于 1500 毫升血时抗菌药物的使用记录)。
时加用抗菌药1次。 (2)抽考2名手术医师或麻醉师对制度知晓
4. 管理部门有监控评价记录。 度。
(3)查管理部门监控评价记录，有持续改进的
措施。
(五)正确书写手2 手术主刀医师或一助在术后 24 小时内完成手术现场检查:
术记录 记录(主刀医师签名)与术后首次病程录，包括(1)查5例手术出院病案的手术记录、术后首
假体材料、器材植入记录、变更术式理由、上级次病程录、记录内容的完整性，及手术医
医师意见，告知患方术式变更情况，术后诊断等。 生与助手签名。
(2)查5例手术病案中假体材料、器材植入、
变更术式的上级医师意见，告知患方术式
变更情况的记录、术后诊断等。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (六)离体组织病4 1. 术后生命指标监测、治疗、观察与护理措施记现场检查: 理检查和术后诊疗 入病史，由手术医师或手术者授权医师开具医(1)查5份手术出院病史的术后诊疗相关内容
嘱。 是否规范。
2. 对手术离体组织做病理学检查，明确术后诊断。 (2)查5例手术出院病史离体组织病理学检查
3. 病理报告与术后诊断不一致时，需进行病例讨的报告单。
论，结果有记录。
4. 依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复
或再手术、放化疗等方案。
5. 有术后并发症的预防措施。大型手术有预防“深
静脉栓塞”的医嘱。
?(七)“非计划4 1. 医院质量管理的方案中，有“非计划再次手术”查文件: 再次手术”的监管 的监测、原因分析、反馈控制体系和相关制度。 (1)监控“非计划再次手术”的相关制度。
2. 将“非计划再次手术”作为对手术医师资格评现场检查:
价、再授权重要依据。有医疗质量管理部门年(1)查“非计划再次手术” 年度汇总分析、评
度汇总分析记录。 价和反馈的记录。
3. 手术计划/或方案中应明确是否需要分期完成(2)查2份分次手术病史(在手术计划或方案
手术。 中，明确需分期完成手术的记录)。
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二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)科室管理和6 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。 (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗规范。
2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗规范。 (2)主动报告麻醉医疗安全(不良)事件制度。
3. 麻醉科主任具副高以上职称。麻醉医师须经岗(3)手术安全核查与风险评估制度。
位培训，考核合格并具中级以上职称方能独立现场检查:
实施。全麻由主治医师以上主持执行。 (1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记
4. 执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并录。
发症预防控制作为科室质量管理重点内容。 (2)查5份麻醉风险评估和手术安全核查记
5. 制定主动报告麻醉医疗安全(不良)事件与隐录。
患缺陷的制度与流程，并定期整理分析。 (3)查麻醉科主任资质。
(4)查麻醉医师资质及麻醉人员培训考核记录
(包括心肺复苏)，全麻医师的资质。 (二)科室设置和2 1. 麻醉医生人数与手术台比例为 2:1 以上。至查文件:
服务管理 少做到每张手术台配1名主治医师以上的麻醉(1)麻醉药品管理制度。
专职人员。 现场检查:
2. 实施麻醉药品管理制度，相关记录完善。 (1)查麻醉医师与手术台配置情况。
3. 制定手术用血制度与流程，术中用血手续齐全，(2)查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记
由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。 录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。
(3)根据手术用血的相关制度与流程，查领血
的记录资料。
?(三)病情评估3 1. 制定麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与书写查文件:
和风险评估管理 标准。 (1)麻醉与镇痛前病情评估的相关制度。
2. 由具资质的麻醉师进行风险评估，制定麻醉计现场检查:
划/方案。对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前(1)查5份麻醉风险评估和计划/方案。
讨论。 (2)抽查5例高风险择期手术麻醉记录。
3. 执行麻醉前访视、告知、术后随访制度，访视(3)抽查5份手术病史，麻醉前、后访视记录。
率100%。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(四)麻醉与镇痛3 1. 制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制查文件:
管理 度。 (1)麻醉及镇痛操作分级与授权管理相关制
2. 落实麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及度。
术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，现场检查:
并签署知情同意书。 (1)查5例病史麻醉前/后访视、风险告知及知
3. 麻醉全过程记入病历/麻醉单。麻醉意外、并发情同意书。
症处理，麻醉方法变更须经上级医师同意。有(2)查5份病案或麻醉单，麻醉意外与并发症
麻醉效果评定记录。 处理、麻醉方法变更的相关记录。
(3)查5份病案的麻醉效果评定记录。
(五)麻醉复苏管3 1. 麻醉后复苏室床位与手术台比? 1:3。 查文件:
理 2. 每张复苏室床位配备吸氧、监护设备(包括无(1)麻醉复苏室出入标准。
创血压和指末氧饱和度)，复苏室配置抢救用现场检查:
药和呼吸机? 1台。 (1)查复苏室床位和设备配置。
3. 麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少(2)查复苏室人员配置。
有1位主治以上的麻醉医生。 (3)查5份复苏记录。
4. 病员收入和转出麻醉复苏室按制度要求，实施
规范的全程观察，记录完整、正确。
(六)镇痛治疗管3 1. 有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗指南查文件:
理 或常规。 (1)镇痛治疗指南或常规。
2. 医师掌握操作规程与程序，使用合格的镇痛治现场检查:
疗器材与药品，记录镇痛治疗效果。 (1)查5份病案中各种镇痛治疗的指南或常规
执行情况及镇痛效果。
(2)查镇痛器材、药品是否合格。
(3)查2名麻醉师对镇痛治疗指南或常规的知
晓度。
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二十七、重症医学科(室)管理与持续改进(25分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)科室管理 5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
有质量评价和分析记录(每季度1次)。 (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、突
2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 发意外事件应急预案。
3. 有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事现场检查:
件应急预案。 (1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记
4. 提倡建立和完善重症医学科信息管理系统。 录。
(2)抽查医、护人员各1名，对突发事件应急
预案和防范意外伤害事件措施的知晓度。
(3)有无建立重症医学科信息管理系统。 ?(二)人员资质4 1. 科主任具副高以上职称。护士长具中级以上职现场检查:
管理 称，并在重症监护领域工作 3年以上。 (1)查重症监护室医师及护士专业资质技术能
2. 重症监护室医师及护士实行专业资质技术能力力准入管理的资料。
准入管理。医护人员经ICU专业培训，考核合格(2)查人力资源配备与人员资质。
后方可独立上岗。 (3)查医、护人员培训考核资料。
3. 医护人员熟练掌握心肺复苏三个阶段的 ABCD (4)抽考医师、护士各1人心肺复苏相关理论
四步法的技能，科室为全院“心肺复苏”的师知识和操作技能。
资来源与基地之一。 (5)查全院“心肺复苏”培训基地相关资料。 (三)科室设置和4 1. 重症医学科(室)设置和布局符合卫生部《重症现场检查:
服务管理 医学科建设与管理指南(试行)》的要求。床(1)查布局和床位数、床位使用率。
位数为全院病床总数的 2%-8%，床位使用率以(2)查医师与床位之比和在岗护士与床位之
75%为宜。 比。
2. 医师与实际开放床位之比在0.5-0.8:1以上。(3)查环境、流程、布局是否符合院感要求。
在岗护士与实际开放床位之比在2.5-3:1以
上。
3. 每床使用面积不少于 15 平方米，每床间距离
1.5,2 米。应配置1个以上单间病房。
4. 医疗区、辅助区、污物处理区和医务人员生活
区域分开，流程合理，符合院感控制要求。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
?(四)收住病种4 1. 制定收治患者的范围、标准与转出程序。 查文件:
和出、入ICU管理 2. 对入住患者进行“危重程度评分”。 (1)ICU收治范围，入、出标准。
3. 定期评价诊疗质量，有记录。 现场检查:
(1)查2位患者是否符合收治标准。
(2)查2份病史 “危重程度评分” 记录。
(3)查定期评价诊疗质量的资料。 (五)设施设备配4 1. 设备配置达到《重症医学科基本设备》要求。查文件:
置管理 医护人员能够熟练使用各种抢救设备。 (1)储备药品、一次性医用耗材管理和设备紧
2. 每床配置床旁监护系统，能进行心电、血压、急事件处理的相关制度。
指末氧饱和度和有创压力监测;每床配置输液现场检查:
泵/微量注射泵。 (1)查设备设施配置和完好情况。
3. 配置血液净化装置、血流动力学和氧代谢监测(2)查储备药品、一次性医用耗材使用记录。
设备、除颤仪、适当数量呼吸机并处于备用状(3)抽考2名医护人员设备紧急事件处理程序
态。 的知晓度。
4. 制定储备药品、一次性医用耗材的管理制度，(4)抽考2名医护人员设备使用情况。
有使用记录。
5. 有设备紧急事件处理程序和设备调配措施。
(六)医院感染监4 1. 严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫查文件:
控项目 生规范。 (1)患者家属探访制度。
2. 有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感现场检查:
染、留置导尿管相关性感染的措施和记录。 (1)抽考2名医护人员执行无菌技术操作、消
3. 洗手设施符合医院感染控制要求。 毒隔离、手卫生规范情况。
4. 制定患者家属探访制度与程序，防止交叉感染，(2)查预防呼吸机相关性肺炎等3种院感控制
并予执行。 措施和记录。
(3)查洗手设施。
(4)查看患者家属探访制度的落实。
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二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)科室管理和5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。 (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 现场检查:
3. 科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记
设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任录。
组长。 (2)查科主任和专业组长任职资格。
4. 开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放(3)查医师、护士及技术人员配置满足临床需
射诊疗管理规定》，满足临床需要。 求，专业人员需具放射专业资质。 (二)科室设置和4 1. 医学影像科目设置、布局符合《放射诊疗管理现场检查:
服务管理 规定》。医学影像科及二级诊疗科目与核准的(1)查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业
诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。 许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗
2. 应具与医院功能任务相适应的设备，有X 线机、科目。
CT、MRI、DSA等设备。 (2)查X 线机、CT、MRl、DSA 等设备清单。
3. 提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急(3)查医学影像服务全部项目列表。
诊服务。 (4)查急诊服务，普放、CT及超声符合全天候
4. 普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天连续服务要求。
报告。急诊报告?30分钟，门诊报告?2小时，(5)现场查看出报告时限。
各种造影、CT、MRI报告?2个工作日。
(三)科室质量管4 1. 定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安现场检查:
理 全防护性能。 (1)查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标
2. 开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改和安全、防护性能的记录。
进记录。 (2)查图像质量评价活动记录。
3. 定位诊断正确率>95%，定性诊断正确率>80%，(3)查诊断报告符合率和阳性率。
大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均>70%。 (4)查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片
4. 全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督率。
查。甲级片率?40%，废片率?2%。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (四)医学影像诊4 1. 由具资质的医学影像诊断专业医师书写医学影现场检查: 断规范 像诊断报告，并有上级医师复核签字。 (1)抽查10份医学影像诊断报告医师的资质。
2. 医学影像诊断报告书写规范，并标注报告时间。 (2)抽查20份医学影像诊断报告的书写规范，
3. 建立疑难病例分析与读片制，有记录。 有无标注报告时间和上级医师复核签字
(3)查疑难病例分析与读片记录。 (五)放射防护和4 1. 落实放射诊疗和放射安全管理(包括放射废物现场检查: 放射源安全管理 处理)程序，有实施记录。 (1)查放射诊疗和安全管理措施落实情况和记
2. 定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护录。
监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器(2)查放射防护监测记录，每年1次。
符合要求。 (3)现场查看电离辐射警告标志。
3. 医学影像室入口设置电离辐射警告标志。 (4)现场查看患者屏蔽防护措施。
4. 对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先(5)询问2位患者对屏蔽防护措施知晓度。
告知患者和受检者辐射对健康的影响。 (6)查放射事件应急预案和演练记录。
5. 制定放射事件应急预案并组织演练。 (7)查放射源安全管理情况。
6. 放射源安全管理和放射性废物处理符合规定 (8)查妊娠妇女放射防护告知情况。
7. 妊娠妇女有特殊告知。
(六)职业安全防4 1. 有医学影像部门的职业病危害、放射防护措施。现场检查: 护管理 配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配(1)查看放射防护器材、个人防护用品使用和
戴个人剂量计。 剂量计配戴情况。
2. 医学影像工作人员能知晓防护器材及个人防护(2)抽考2名放射工作人员对防护举措知晓情
用品使用方法，并正确使用。 况。
3. 接触射线工作人员定期体检。 (3)查接触射线工作人员定期体检记录。
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二十九、临床检验质量管理与持续改进(25分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)科室管理和5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件: 人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。 (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
2. 制定科室各项规章制度、岗位职责。 现场检查:
3. 科主任具检验专业副高以上职称。从事检验专(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记
业技术人员具检验专业学历，通过相关培训，录。
取得资质。 (2)查科主任、专业技术人员资质相关资料。
4. 分子生物学、HIV 初筛实验室工作人员须经培(3)查2名检验科人员岗位职责的知晓度。
训考核，持卫生行政管理部门核发的上岗证。 (4)查检验科相应人员培训、考核资料。
5. 大型生化分析仪操作员需经考核，持卫生行政(5)查分子生物学、HIV 初筛实验室上岗证。
管理部门核发的上岗证。 (6)查大型生化分析仪操作员上岗证。 (二)科室设置和4 1. 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医现场检查: 服务管理 疗机构临床实验室管理办法》。 (1)查检验部门设置、布局、设备设施
2. 检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊检(2)查开展检验项目的列表和快速检测(POCT)
验服务，快速检验(POCT)应符合卫生行政部的检验质量。
门相关规定和要求。 (3)查微生物检验细菌耐药性分析资料。
3. 检验项目能保证疑难杂症的诊断。微生物检验(4)查仪器、试剂审核记录。
项目对院内感染控制及合理用药提供支持。 (5)查新项目论证、申报及审批报告。
4. 仪器设备、试剂“三证”俱全。
5. 建立新项目论证、申报及审批程序。
(三)检验报告规4 1. 制定检验结果审核和检验报告双签字制度。 查文件: 范管理 2. 检验结果报告时限满足临床诊治的需求。三大(1)检验结果审核和检验报告双签字的相关制
常规在急诊情况下30分钟内出报告。 度。
3. 检验报告单格式规范、统一，并提供参考范围。现场检查:
检验报告单包含患者信息、标本类型、样本采(1)现场查看三大常规出报告时限。
集时间、结果报告时间。 (2)抽查20份检验报告，查检验结果审核、检
4. 推进同级医院间检验结果互认。 验报告双签字、书写格式(立等报告除外)。
(3)了解同级医院间检验结果互认的执行。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(四)实验室工作4 1. 制定实验室工作制度和安全管理制度(包括化查文件: 。
制度和标准操作规学危险品管理制度等)。 (1)实验室工作制度、安全管理制度、生物安程 2. 制定实验室标准操作规程(SOP)。 全管理制度和标准操作规程(SOP)。
3. 制定实验室生物安全管理制度和工作流程，三现场检查:
区划分合理，特殊实验室如分子生物学、HIV 初(1)根据安全管理制度，查实验室生物安全、
筛、结核检测实验室符合国家相关规定。 警示标识、电器、电路、消防通道等安全
4. 制定职业暴露后的应急措施，处理过程有记录。 措施的落实情况。
5. 实验室废弃物、废水的处置符合相关规定。 (2)查生物安全分区设置和流程，特殊实验室
的报批资料，符合国家相关规定。
(3)查职业暴露防护知晓度和处理记录。
(4)查实验室废弃物、废水的处置情况。
(五)实验结果的4 1. 建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，现场检查:
信息服务 公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的(1)查与临床沟通措施及意见征求结果记录。
意见、建议，并及时有效反馈。 (2)抽查2名检验科医务人员对与临床沟通方
2. 开展检验新项目及时通过沟通渠道向全院公式的知晓度。
示。 (3)查开展检验新项目目录与公示方式。
(六)科室质量管4 1. 有明确的标本接收、拒收标准及相应的记录，查文件: 。
理 标本全程可跟踪。 (1)检验仪器使用、保养、维修、校准操作规
2. 按“上海市临床实验室质量管理基本内容和要程。
求”制定质控文件和室内质控规则，开展室内(2)临床实验室质控规则。
质控。 现场检查:
3. 按照规定参加市级室间质控，提倡参加国际、(1)查全程跟踪检验科标本的接收情况。
国家级室间质控。 (2)查室内质控规则和开展室内质控的记录。
4. 制定检验仪器的使用、保养、维修、校准操作(3)查参加上海市临检中心的室间质控活动的
规程，并有相关记录。 资料。查看质控分析、评估记录。
(4)查检验仪器使用、保养、维修、校准记录。
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三十、药事和药物使用管理与持续改进(30分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)科室管理和5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。 (1)各项规章制度、岗位职责。
2. 制定科室各项规章制度、岗位职责。负责药事现场检查:
委员会秘书工作，定期组织会议，有工作记录。 (2)查药事委员会工作记录。
3. 药学部门负责人具药学专业本科以上学历、副(3)查科室质量管理小组的质量评价和分析记
高以上职称。中、西药调剂室负责人具主管药录。
师以上职称。药学专业人员占医院卫技人员?(4)查药剂科主任资质与各级人员结构。
8%，结构合理。 (5)查岗位培训和继续教育的资料。
4. 对药学技术人员进行岗位培训、继续教育。 (6)查上年度全体医务人员参加有关药事法
5. 医疗、药学管理部门，临床科室负责人及全体律、法规、规章培训的资料(至少1次)。
医务人员知晓相关药事法律、法规和规章。 (7)抽查医务人员相关药事法律、法规和规章
的知晓情况。
(二)药品管理 5 1. 根据卫生部规定，制定本院“基本用药供应目查文件:
录”和“药品处方集”，实行遴选和动态管理，(1)药品采购、退药、入库验收等管理制度。
每年调整1次。 现场检查:
2. 通过正规渠道采购药品，95%药品通过中标企业(1)查“基本用药供应目录”和更新情况。
网上采购，适量贮备。对“基本用药供应目录”(2)查网上采购量?95%，药品采购不超过“一
外药品的采购与使用有审批程序。药品采购不品两规”。
超过“一品两规”。 (3)查“基本用药供应目录”外药品采购程序
3. 制定药品质量监督管理制度，并有监控记录。和相关资料。
对退药进行有效管理。不使用假、劣药品及未(4)根据药品质量监督管理制度，查药品质量
经批准注册、过期、变质、失效药品。对有疑管理的监管记录。
问的药品及假、劣药品实行药品召回制度。 (5)查药品采购及入库验收的资料，抽查药库
4. 执行药品入库验收制度，有药品质量监控系统人员药品质量问题报告途径的知晓度。
和质量问题报告途径。 (6)查中药饮片管理。
5. 中药饮片管理符合国家中医药管理局、卫生部
《医院中药饮片管理规范》的要求。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(三)药品贮存和4 1. 药库布局合理。远离污染区，温湿度和照明亮现场检查:
(1)查药库布局，分别设置低温库、阴凉库、 制剂配制管理 度适宜。
2. “毒、麻、精、放”、高危药品和易制毒化学(2)常温库，有防潮、防湿、防高温、防鼠虫
品执行三级管理及“五专”管理，有醒目标识。 和防火、防盗设施。
3. 所有贮存药品须标明失效日期和注意事项。 (3)查“毒、麻、精、放”药品和易制毒化学
4. 静脉用药调配和制剂在符合规定环境中进行。 品的三级管理、“五专”管理情况，警示 5. 有完备的药品管理信息系统，与HIS 信息系统 标识的醒目度。
联网运行。 (4)查药品贮存和效期情况。
6. 医院制剂需有批准文号，配制过程符合要求，(5)查静脉用药和制剂配制环境。
仅限本院使用。 (6)查药品管理信息系统，与HIS 信息系统联
7. 建立静脉用药配置中心，胃肠外营养液和化疗网运行情况。
药物等静脉用药集中配置(或净化柜配置)。 (7)查医院自制制剂批准文号。 ?(四)处方管理4 1. 处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，查文件: 和用药安全 给药途经、用法和剂量正确。 (1)处方(医嘱)管理制度。
2. 制定处方(包括用药医嘱)管理制度，规范处现场检查:
方(用药医嘱)开具、抄录、审核等行为。 (1)抽查50张当天处方书写规范情况。
3. 医师签名或签章式样在药学部门留样备案。 (2)抽查5张当天处方和2份现用药医嘱，医
4. 药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核。对师签字或签章与留样是否一致。 严重不合理用药或者用药错误，拒绝调配并记(3)查药师用药审核和拒绝调配的记录。
录。 (4)查处方点评和药师干预记录。
5. 开展药物咨询服务，并进行安全用药指导。 (5)查药物咨询服务和安全用药指导的相关资
6. 制定处方点评制度，定期开展处方点评。对不料。
合格、不合理、超常处方及时进行干预。 (6)查定期开展处方点评和及时进行干预的的
相关资料。
(五)药物不良反4 1. 制定药品不良反应监测和药害事件监测报告管查文件: 应与药害事件监测理制度，有药物不良反应和药害事件监测的记(1)药品不良反应监测和药害事件监测报告管报告 录和分析。发生严重药物不良事件及时上报卫理制度。
生行政部门。 现场检查: 2.医师、药师、护师及其他医护人员应相互配合(1)查药物不良反应和药害事件的监测分析记
对病人用药情况进行监测。严重的药物不良反录。
应。有原始记录和处理程序。 (2)严重药物不良事件未按规定上报卫生行政
管理部门，发现1例该项分值全扣。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(六)合理应用抗4 1. 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本查文件:
(1)抗菌药物临床应用和管理。 菌药物 院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”。
(2)抗菌药物分级管理制度。 2. 成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管
现场检查: 理制度，实施抗菌药物三级管理，进行动态监
(1)查抗菌药物临床分级应用监督、分析、评控与评价，有工作记录，每年?4 次。
价和抗菌药物临床应用分析内部公示资3. 定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析，每料。 年?2 次。 (2)抽查住院病案 10 份、门急诊处方 50 张， 4. 有本院细菌耐药情况分析，按细菌耐药的信息是否符合抗菌药物分级管理规定，有无越调整抗菌药物储备与使用的流程。 级使用抗菌药物的情况。
5. 对医务人员进行合理用药知识培训与教育，每(3)查细菌耐药情况分析的资料。
年至少1次。 (4)查合理用药知识培训记录。
(七)临床药师制4 1. 药学部门设置临床药学室，制定临床药师工作查文件:
(1)临床药师工作制度。 度 规范。
现场检查: 2. 建立临床药师制，配备3名以上符合资质的临床
(1)查临床药学室设置、药师配备、药师资质。 药师从事临床药学服务。
(2)抽查1名临床药师工作职责的知晓度。 3. 临床药师职责明确。参加ICU、血液病、肿瘤化
(3)查5份相关药历，考评临床药师参与临床疗、危重患者的诊疗活动，并提供药学服务、工作情况。 书写药历。 (4)查临床药师咨询服务记录。 4. 为临床医师、护士、患者合理用药提供信息支
持与咨询服务。
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三十一、病理质量管理与持续改进(15分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (一)科室管理和3 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。
现场检查: 2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记3. 病理科主任具副高以上病理学专业技术职称。
录。 4. 出具病理诊断报告医师应经病理诊断专业知识
(2)查病理科主任资质。 培训或专科学习3年以上，快速病理诊断医师应(3)查出具病理诊断报告的医师资质。 具副高以上病理学专业技术职称，并有5年以上(4)查病理技术人员继续教育与技能培训的相病理阅片诊断经历。 关资料。 5. 病理技术人员具相应专业学历，并接受继续教
育与技能培训。
(二)科室设置和 1. 病理科设置符合《病理科建设与管理指南(试现场检查:
(1)根据《病理科建设与管理指南(试行)》服务 3 行)》。
查病理科设置。 2. 开展项目满足临床工作需要:特殊染色、免疫
(2)查病理学诊断服务项目列表。 组织化学染色、术中快速冰冻切片和细胞学诊
(3)查病理科布局、工作用房面积、设备配置断。 符合功能要求。 3. 病理科布局合理，符合生物安全的要求，三区(4)查病理科医师、技术人员和辅助人员配置划分清晰。 情况。 4. 人员配备和岗位设置满足工作流程需要。病理
医师按每百张床1人配备，技术和辅助人员与医
师比例为1:1。
(三)环境保护及3 1. 病理科工作中产生的废弃液，统一回收，不随查文件:
(1)易燃品、剧毒化学品登记和管理制度。 职业安全防护 意倾倒。
现场检查: 2. 病理取材严格区分污染区、非污染区，有单独
(1)查病理科区域设置和职业安全防护设施的的洗手池和溅眼喷淋设备。
配置情况。 3. 制定易燃品、剧毒化学品登记和管理制度。易
(2)查易燃品、剧毒化学品管理措施和登记资燃品、剧毒化学品定点放置、定人管理，双人料。 双锁，出入相符。 (3)查废弃物统一回收的相关资料。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(四)科室质量管 1. 制定病理标本采集运送制度，标本检查和取材现场检查:
(1)查病理标本运送登记和取材记录。 理 3 规范，有病理科标本接收登记和取材记录 。
(2)考核病理制片、快速冰冻切片，特殊染色2. 常规病理制片、术中快速冰冻切片、特殊染色
和免疫组化染色操作(市质控督查成绩)。 和免疫组织化学染色操作规范、准确。
(3)查实验室仪器管理维修、保养记录。 3. 制定病理实验室仪器管理制度和仪器设备维 修、保养记录。
(五)病理诊断规3 1. 病理诊断报告书写规范。5 个工作日内发出报现场检查:
(1)查10份病理报告书写规范和出具报告的范 告(疑难病例和特殊标本除外)，相关科室有
时间，查临床科室的接收记录。 接收签字记录。
(2)查10份细胞学诊断报告的医师资质和出2. 细胞学诊断规范、准确，由具资质病理医师出
具报告的时间。 具，2个工作日内发出(疑难和特殊病例除外)。 (3)查上年度冰冻切片诊断符合率。 3. 冰冻与常规诊断符合率?95%，冰冻报告于接受(4)查参加病理质控和院际病理会诊读片记单体标本后30分钟内发出。 录。 4. 参加上海市病理质控和院际病理会诊读片。 (5)查病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存
5. 病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为 情况。
15 年，阴性细胞学涂片保存期限为1 年。
6. 提倡使用计算机图文报告系统，对病理资料进
行计算机管理。
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三十二、输血质量管理与持续改进(25分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (一)科室管理和5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
(1)各项规章制度、岗位职责。 人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。
(2)输血不良反应处置制度和预案。 2. 制定科室各项规章制度、岗位职责。负责输血
现场检查: 委员会秘书工作，定期组织会议，有工作记录。
(1)查输血委员会工作记录。 3. 科主任具副高以上职称、技术人员具相应资质。
(2)查科室质量管理小组的质量评价和分析记每年接受1 次以上专业技术培训。 录。 4. 每年组织1次全院性《献血法》、《医疗机构临(3)查输血科工作人员名册，相关人员资质，床用血管理办法》等有关输血法律法规培训。 培训合格证，继续教育相关资料。 5. 制定临床输血不良反应处理制度和应急预案。 (4)查医院输血相关法律法规培训记录。
(5)抽查输血科、临床医师、护士各1名对输
血法律、法规和技术规范和临床输血不良
反应处理制度或预案的知晓情况。。 (二)科室设置和5 1. 输血科独立建制，面积布局和设备符合规定要查文件:
2(1)独立建制的输血科正式文件。 服务管理 求，三区划分清楚，用房面积?80m 。人床配
(2)用血申请相关制度。 备?1:150 。
现场检查: 2. 建立规范的用血申请程序和流程。
(1)查输血科布局，设施、设备和人床比例。 3. 技术人员每年体检 1 次，凡患经血液传播性疾
(2)查输血科技术人员体检记录。 病或携带经血传播病原体者，不得上岗。 (3)查供血计划，计算机管理系统。 4. 提供 24 小时供血服务，有计算机管理设施。 (4)查血源渠道，有无自采自供血现象。 5. 与市血液中心签订供血计划的协议，不得使用
非法渠道血源，无自采自供血行为。
(三)合理用血 3 1. 严格掌握输血适应症。 现场检查:
(1)查5份输血病史中输血适应征。 2. 成份输血比例?95,，合理使用血浆。
(2)查成份输血比例。 3. 推广自体血液回输，自身输血率?10,。
(3)查自身输血率。 4. 临床输血记录合格率和保存完好率达 100,。
(4)查输血记录合格率和保存完好率。 5. 定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通(5)查临床用血情况考核、反馈或通报资料。 报，有记录资料。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
?(四)输血质量5 1. 落实血液质量监测制度，常规检测项目开展室现场检查:
(1)查室内、室间质控资料。 监控与管理 内质控，参加室间质控。
(2)查血液出入库核对登记，储血冰箱温度的2. 实施临床输血全程质量监控，控制输血感染，
监测记录。 有血液报废处理规定和记录。
(3)控制输血感染和报废血液处理记录。 3. 血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进(4)查不同血型的全血、成份血存放及标识。行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要专用贮血冰箱定期消毒，细菌监测记录。 求。 (5)查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回4. 输血器械符合标准，“三证”齐全。血袋和一收情况 。
次性输血耗材按规定回收，并按医疗废弃物处
置。
(五)临床用血管4 1. 临床用血申请登记、报批手续完善，资料完整。现场检查:
(1)查用血的申请、登记和2000ml以上用血报理和输血不良反应用血超过2000ml，报医务处(科)批准。紧急
批记录。 报告 用血后及时补办报批手续。输血申请单、配血
(2)查输血前检验和核对落实情况。 单书写规范。
(3)查受血者、献血者标本和血袋保存情况。 2. 严格执行输血前检验和核对，按《临床输血技(4)查5份输血病史和输血申请单，受血者输术规范》要求开展输血前检验，包括:ABO(含血前经血液传播病源体的检查达 100,。 献血员复查)、RhD血型鉴定，抗体筛选试验，(5)现场查“双人双核对”登记记录。 输血感染性疾病免疫标志物筛查(ALT、乙肝五(6)查输血不良反应处理预案和紧急用血预
项、HCV、HIV、梅毒抗体等)。 案，处理记录，查血库人员知晓度。
3. 受血者和献血者标本保存至少 7 天。患者输血
后，血袋须保存至少1 天于冰箱内。
4. 输血前，执行“双人双核对”签记。
5. 有输血不良反应处理预案和紧急用血预案。
(六)输血知情同3 1. 向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和现场检查:
(1)查5份输血病史，患方知情同意内容有无意 利弊及其它可选择的办法。
包括输血必要性、风险及利弊，签字率达2. 输血前患方签署“输血治疗知情同意书”。“输
100% 。 血治疗知情同意书”按《病历书写基本规范》
(2)查5份输血病史中“输血治疗知情同意要求书写。 书”、“输血治疗知情同意书”的书写规
范。
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三十三、感染性疾病管理与持续改进(15分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (一)科室管理和5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。
现场检查: 2. 根据《传染病防治法》及相关法律、法规、技
(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记术规范，制定科室各项规章制度、岗位职责、
录。 诊疗常规，完善工作流程。
(2)询问2名医护人员岗位职责和工作流程知3. 制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员晓情况。 的岗位职责，并进行上岗前培训。科主任具高(3)查科主任资质符合情况。 级职称。 (4)查职能部门督查记录。 4. 职能部门对感染科工作进行定期质量监控。有
记录。
(二)科室设置和4 1.感染性疾病科独立设置，布局合理，三区划分现场检查:
(1)查感染性疾病科门诊的设置;人流、物流服务管理 符合医院感染预防与控制要求。有独立的挂号收
的清洁与污染流程;预检分诊、接诊人员费室、候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检
防护措施。 验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生
(2)查传染患者筛查措施和治疗统计资料。 间和处置室、抢救室。 (3)抽查2名员工对接触血液、体液、分泌物、2.感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感排泄物等处理和消毒感染控制措施的知晓染性疾病治疗。 度，个人防护情况。 3.配备标准的医疗防护设备和设施，按规范严格
消毒，医院感染控制措施到位。
(三)传染病疫情3 1. 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，查文件:
(1)传染病疫情报告制度。 报告管理 制定工作制度与程序，近3年的记录文件齐全。
现场检查: 2. 建立传染病监控网络，对传染病病例按规定进
(1)查部门和人员的设置，传染病报告记录和行网络直报。
网络直报记录。
(四)传染病防治3 1. 定期对全院医务人员进行传染病防治知识、技现场检查:
(1)查传染病防治知识培训记录。 知识和技能培训 能培训。
(2)查上年度传染病处置演练记录。 2. 定期进行传染病处置演练，提高感染性疾病的
诊疗能力和救治水平。
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三十四、血液净化质量管理与持续改进(15分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (一)科室管理和2 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 人员资质 有质量评价和分析记录(每季度1次)。
现场检查: 2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
(1)查质量管理小组质量评价和分析记录。 3. 医师、护士接受市质控中心岗前培训。
(2)查相关人员资质及培训资料。 4. 制定包括医院感染等紧急意外情况的应急预案
(3)抽查2名工作人员应急预案知晓情况。 与处理流程。
(二)科室设置和2 1. 血液净化室分区与布局合理，“三区”划分清现场检查:
(1)查血液净化室医师、护士配备情况和三级服务管理 楚，设备设施完善。
医师负责制。查负责医师资质。 2. 独立建制的血液净化室至少配备3名执业医师，
(2)查医师、护士培训资料。 实行三级医师负责制;设置在相关科室内的血
(3)现场查看分区与布局、设备与设施。 液净化室，至少有1名主治医师负责日常工作。 (4)查急救设备、急救药品配置和药品效期。 3. 合理配置急救设备和急救药品，药品无过期。
(三)科室质量管3 1. 有规范的血液净化诊疗流程，医师每日查房，现场检查:
(1)查血液净化诊疗流程、护理常规，查房记理 护士正确执行治疗医嘱，实施血液净化治疗护
录、医嘱执行情况。 理常规，严格执行查对程序。
(2)查血液净化患者登记和病案管理措施。 2. 制定血液净化患者登记及病案管理制度。
(3)查运行数据库，定期评价及改进措施。 3. 建立与完善运行数据库，定期评价诊疗质量，(4)查血液净化相关常用质量指标达标情况有持续改进措施。 (市质控中心督查记录)。 4. 血液净化质量指标达到市质控中心标准。
(四)医院感染管2 1. 严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记现场检查:
(1)查院感监测记录和消毒无菌物品效期。 理和监测 录。对消毒、无菌物品标明有效期限并定期更
(2)查传染患者隔离情况和乙肝、丙肝、HIV、换。
梅毒血清学的检查情况。 2. 根据市质控中心要求，查血液净化患者乙肝、
(3)查医疗废弃物处理情况。 丙肝、HIV、梅毒血清学的检查情况。 (4)查反渗机、供水管路消毒剂残留量记录。 3. 按规定对医疗废弃物管理进行分类处理。
4. 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检
测消毒剂残留量。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(五)血液透析机2 1. 每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、现场检查:
(1)查3份透析机档案。 与水处理设备管理 操作运转和维修记录等。
(2)查水处理设备档案。 2. 建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出
(3)抽查2种透析器材使用期限以及外包装情厂信息、消毒和冲洗记录、定期维修记录。
况，查库房环境。 3. 各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无
包装破损并在使用期限内。
(五)透析液质量2 1. 制定透析液和透析用水质量监测程序，有监测现场检查:
(1)查透析液和透析用水质量监测记录。 监测与配制管理 记录。
(2)查透析用水定期残余氯及硬度检测记录，2. 透析用水和透析液管理符合上海市血透质控标
电导率监测(前处理系统)，透析液内毒准的要求。定期进行残余氯、硬度及电导率监
素检和反渗水化学污染物测定的记录。 测。透析用水和透析液细菌菌落计数、内毒素(3)查透析液和透析粉是否符合行业标准。 和透析用水化学污染物检测合格。 (4)查透析液配制操作常规和配置符合情况。 3. 透析液和透析粉按III类医疗器械管理(国家食
品药品监督管理局，医疗器械分类编号
6845-07)，符合 《YY 0598 血液透析及相关治
疗用浓缩物》行业标准。
4. 透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。
(七)透析器复用2 1. 必须使用依法批准可重复使用的血液透析器。现场检查:
(1)查使用的复用血液透析器是否在依法批准管理 血液透析器只复用于同一患者，并明确标签。
的范围内。 复用前向患方告知，并签署知情同意书。
(2)查血液透析器复用标签，是否属同一患者，2. 乙肝、丙肝、艾滋病以及梅毒阳性患者使用的
复用禁忌症，签署的复用知情同意书。 血液透析器不复用。 (3)查复用设备性能。 3. 所有复用记录均注明记录日期、时间并签名。 (4)根据以下要求，抽查5份复用记录:采用4. 复用设备经测试性能完好。 半自动复用程序，低通量血液透析器复用 次数应不超过 5 次，高通量血液透析器复
用次数不超过 10 次。采用自动复用程序，
低通量血液透析器推荐复用次数不超过
10 次，高通量血液透析器推荐复用次数不
超过20次。
52
三十五、病案质量管理与持续改进(30分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)科室管理和5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件:
(1)各项规章制度、岗位职责。 设置 有质量评价和分析记录(每季度1次)。
现场检查: 2. 制定科室各项规章制度、岗位职责。负责病案
(1)查病案委员会工作记录。 委员会秘书工作，定期组织会议，有工作记录。
(2)查科室质量管理小组的质量评价和分析记3. 病案科(室)的设施、设备与人员配置符合医
录。 院功能任务要求。 (3)查病案科(室)设置、设施与人员配置。 4. 定期对相关人员进行培训与教育(每年至少1 (4)查病案书写相关培训教育记录。 次)。 (5)查相关职能部门定期开展病案检查和质量5. 职能科室定期对病案质量进行监控，有记录。 评价的资料。
6. 病案存放室环境能保障病历资料的安全。 (6)查病案室消防、通风、防潮、防霉、防蛀、
防湿等措施。
(7)
(二)病案信息管5 现场检查: 1. 建立就诊患者姓名索引系统，尽可能使用二代
(1)查门诊和住院患者姓名索引系统使用情理 身份证。
况。 2. 每位门诊、急诊患者有就诊记录。
(2)抽查门诊医师工作站5名患者就诊记录、3. 住院病案有编号体系，包括联系人、电话、住药方及检查化验报告。 院科室等信息。根据病案号可检索历史诊疗记(3)查住院病案标号检索系统。 录。 (4)查5份病案，病案首页疾病诊断、手术操4. 病案首页列出本次诊疗相关诊断与手术操作名作名称和签字医师资质。
称，由主治医师以上职称医师审核签字。
?(三)病案书写10 1. 根据《医疗机构病历管理规定》制定病历书写现场检查:
(1)抽查本年度20份运行病史(含5份疑难或质量管理 管理制度和规范。
危重病史)和20份出院病史(含5份死亡2. 入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、
病史)，其中手术、非手术病史各20份。准确，符合卫生部《病历书写基本规范》，中
按上海市病案质控中心病史检查表单评医科室病史书写符合《中医病历书写基本规分。 范》，并有具资质执业医师签名及记录时间。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(四)病案及信息3 1. 病案科(室)应制定安全防护制度并配备相应现场检查:
(1)查病案科(室)安全防护设备和专人管理安全管理 设备，专人负责管理。保护病案及信息安全。
情况。 2. 病案科(室)有病案登记本，病案去向可追溯。
(2)查病案科(室)登记，抽查5份住院病案
的可追溯性。
(五)病案分类编3 1. 采用国际疾病分类 ICD-10第二版与手术操作现场检查:
(1)抽查50份出院病案首页主要诊断及主要码和查询 分类 ICD-9-CM-3 (2008 版)对出院病案进行
操作编码的正确性。 分类编码。主要诊断与主要手术操作编码应符
(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项合卫生部与国际疾病分类规定，编码正确率?
目，复合查询住院的病案信息，验证出院98%。 病案信息的查询系统是否完整。 2. 建立出院病案信息查询系统，包括病案编号及
示踪系统。
(六)病案服务管2 1. 为临床及管理人员提供病案服务。严格执行借现场检查:
(1)查病案科(室)阅览规定。借阅手续与时理 阅、复印或复制病案资料制度。除特殊情况外，
限，复印或复制病案的记录资料。 病案应在病案科内阅览。
(2)查病案信息对外查询服务的措施与记录。 2. 每份病案借阅应记录借阅人、时间、目的(借
阅时间原则上不超过一个月)。
3. 按规定为患方提供病案复印服务、为公、检、
法和医疗保险机构提供病案信息查询与复印服
务。
(七)电子病历管2 1. 电子病历的全部内容、格式、时间、签名均以现场检查:
(1)查5份纸版打印病历是否符合《病历书写理 纸版打印记录为准，符合《电子病历书写基本
基本规范》要求。 规范》要求，中医科室电子病历符合《中医电
(2)查纸版电子病历格式。 子病历书写基本规范》要求。
2. 电子病历客观反应患者病情，避免模版式粘贴。
3.提倡逐步实施电子病历信息化管理和共享。
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第四部分 护理质量管理与持续改进(120分) 实得 分 三十六、护理管理组织(15分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)院长履行对5 1. 成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，查文件:
(1)护理质量管理委员会的成立文件。 护理工作领导责实施目标管理。
现场检查: 任，实施目标管理 2. 委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职 (1)查护理质量管理委员会相关工作职责、会责与工作标准，针对存在问题提出改进意见。
议记录，每年至少2次。
(二)护理管理组5 1. 护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，查文件:
(1)三级管理网络架构图与工作标准。 织体系 有三级管理网络(医院-科室-病区)。
现场检查: 2. 各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管
(1)查护理部年度工作计划和工作总结。 理，每年制定护理工作计划。
(2)查各级护理质量管理组织的职责、运行资3. 实施责任制护理，为患者提供符合护理等级规 料和监督考核记录。 范的护理服务。 (3)查责任制护理落实情况。 4. 各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，(4)查护理部对存在问题的分析改进措施和落并有记录。 实跟踪记录。 (三)护理工作制5 1. 制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常查文件:
(1)护理工作制度、岗位职责、护理常规、操度和岗位职责 规、操作规程。
作规程。 2. 护理制度及时更新、完善。
现场检查: 3. 定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年
(1)查护理制度更新修订情况。 至少2次。
(2)查护理部培训记录。考核2名护理人员对 核心制度的知晓情况。
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三十七、护理人力资源管理(20分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)护士资质和5 1. 对各级护士岗位技术能力有明确要求。逐步推现场检查:
(1)查各级护士岗位技术能力要求。 岗位技术能力 进能级管理。
(2)查护理部对人力资源的调配、使用和培训2. 护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责 情况。 任明确。
(3)查护士同工同酬情况。 3. 本院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、
职称及培养的同等机会。
?(二)护理人员5 1. 全院护士占卫生技术人员总数?50%。 现场检查:
(1)按上述要求查护理人员配置情况。 配置 2. 全院临床一线护士占护士总数?95%。
3. 全院护士与实际开放床位比?0.6:1。
4. 病房护士与实际开放床位比?0.4:1。
5. ICU 护士与实际开放床位比?2.5-3:1。
6. 手术室护士与手术台比?2.5:1。
7. 产房分娩量?800例/年，配备护士 12 人。
8. 血液净化护士与开放血透机比?1:5。
(三)护理人力资5 1. 各级护理管理部门制定紧急人力资源调配制度查文件:
(1)紧急人力资源调配制度和方案。 源调配 和方案，确定在特殊情况下的替代人选。 现场检查: 2. 根据危重患者的比例、手术量、床位使用率及
(1)查护理部负责人对替代人选知晓情况。 收治病种特点实行弹性调配。
(四)在职培训和5 1. 制定各级护士培训制度。 查文件:
(1)护士培训制度与计划。 专科岗位护士培训 2. 承担国家/市?类继续教育项目。
现场检查: 3. 三级甲等医院建立专科护士培训基地。
(1)查在职培训、继续教育计划和考核情况。 4. 有护理研究课题和经费，发表论文和著作。 (2)查市级和国家级I类继续教育项目。
(3)查专科护士培训基地。
(4)查评审前3年，护理课题和经费，发表护
理论文和著作数。
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三十八、临床护理质量与改进(40分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)护理质量评5 1. 护理部有基础与专科护理质量评价标准。 现场检查:
(1)查基础护理与专科护理质量评价标准。 价 2. 各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实 (2)查护理质量督查考核记录。 情况进行督查，有分析评价记录。
(3)查2名护士对危重患者病情了解情况。 ?(二)重点部门5 1. 护理部建立重点部门(急诊科、重症监护病房、查文件:
(1)重点部门、重点环节护理管理流程。 和重点护理环节管手术室、血液净化室)、重点护理环节的护理
现场检查: 理 管理流程，并进行督查。
(1)查护理部对重点部门及环节督查记录。 2. 病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转 (2)查病区与ICU、急诊室、手术室或其他科入(出)患者交接护理记录。
室转入(出)患者交接护理记录。 3. 遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。 (3)抽考2名护士对输血规范、化验标本采集4. 制定化验标本采集与运送规范、“危机值”报与运送、危机值报告和处理流程的知晓度。 告和处理流程，护士知晓率100%。
(三)落实分级护5 1. 制定分级护理制度、标准。 查文件:
(1)分级护理制度、标准。 理 2. 护理级别与患者病情相符，有相应级别标识。
现场检查: 3. 护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容。
(1)查护理部对分级护理督查和反馈记录。 护理措施及时、准确，并有记录。
(2)查2名患者分级护理执行情况、级别标识4. 各级护理管理部门对分级护理到位情况进行定
及记录。 期检查、反馈，提出改进措施并有记录。 (3)抽查2名护士对分级护理内容知晓度。 ?(四)危重患者3 1. 制定危重患者护理常规并按规范实施，能客观现场检查:
(1)询问2位护士对危重患者护理常规内容掌护理常规 书写危重患者护理记录。
握情况。 2. 护士能及时、准确观察判断患者病情变化，及
(2)查2份危重护理病史书写情况。 时报告医师并主动采取措施。
(3)查开展新技术、新项目的护理常规。 3. 开展护理新技术、新项目应及时修订护理常规。
(五)为围手术期3 1. 制定规范的术前护理评估及术后护理制度。 查文件:
(1)术前护理评估及术后护理制度。 患者提供规范的术2. 护士能全面落实术前护理评估及术后护理，并 现场检查: 前、术后护理 有记录。
(1)查2名患者术前、术后护理记录。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(六)护理查房、4 1. 制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 查文件:
(1)护理查房、会诊、病例讨论制度。 会诊和病例讨论制2. 定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。
现场检查: 度 3. 对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。
(1)查2个病区，护理查房、病例讨论记录。
(2)查重点部门2例疑难护理会诊记录。 (七)护理文件书5 1. 制定护理文件书写标准(标准册)，及时修订。查文件:
(1)护理文件书写标准。 写 有文件书写检查考核标准。
现场检查: 2. 各级护理管理部门定期对运行的护理文件进行
(1)查护理部对护理文件书写的考评记录。 质量评价，有考评记录。 (2)查护理文件书写标准的培训记录。 3. 重点评价危重患者的护理记录、体温单、医嘱
(3)抽查2例外科危重患者病史，查护理记录、单、手术清点单等。具执业资质护士进行记录，体温单、医嘱单、手术清点单的书写及签并签名。 名护士的资质。 4. 对在职护士进行文件书写培训，并有考评记录。 (4)查护理文书书写的培训和考评记录。 (八)提供心理和3 1. 根据医院分级护理标准，各科室建立患者健康现场检查:
(1)查2个科室健康指导计划。 健康指导服务 指导计划。
(2)抽查2名患者心理护理落实情况。 2. 根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理。
(3)抽查2名患者健康指导落实情况。 3. 根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导
(包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、
手术等)。
(九)仪器、设备3 各病区仪器、设备齐全呈备用状态，抢救药品保现场检查:
(1)抽查2个病区仪器、设备、抢救车药品，和抢救药品有效使证在有效期内。 是否呈备用状态。 用
(十)临床路径和4 1. 依据临床路径和6个单病种质量监控标准，开现场检查:
(1)查临床路径和6个单病种护理规范。 单病种护理管理 展相关培训，并按流程提供规范的护理服务。
(2)查临床路径和单病种护理的培训资料。 2. 依据临床路径和6个单病种标准适时与医师有
(3)查开展临床路径、单病种护理情况。 效沟通。
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三十九、临床护理安全管理(20分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)护理安全管5 1. 护理安全管理组织体系完善，职责明确。 查文件:
(1)重点护理环节安全管理预案和处理流程。 理组织和监管 2. 有重点环节安全管理预案，对护理安全进行监
现场检查: 管，有记录。
(1)查护理安全管理组织体系和工作职责。 3. 制定用药、治疗各环节的查对制度，在治疗、
(2)查护理安全监管记录。 给药前采用2种以上身份识别的方法核对患者。
(3)查2个病区药品安全管理措施。 4. 病区有各类药品安全管理措施，护士掌握重点(4)现场考核2名护士用药、检查和治疗时查药物用药后观察要点及不良反应、意外情况的对及患者身份核查情况。 处理措施。 (5)抽查2名护士掌握用药、特殊检查和治疗5. 护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措后的观察要点及不良反应、意外情况处理
施。 措施的知晓度。
(二)主动报告护4 1. 制定主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺查文件:
(1)主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺理安全(不良)事陷制度。
陷制度。 件 2. 护理人员接受主动报告护理安全(不良)事件
现场检查: 与隐患缺陷制度的培训。
(1)查主动报告护理安全不良事件与隐患缺陷3. 科室有护理安全(不良)事件与隐患缺陷登记
制度的培训记录。 本。 (2)查护理安全不良事件相关缺陷登记、分析4. 护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈，有改 和改进记录。 进记录。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(三)护理风险防3 1. 制定患者导管滑脱防范、评估与报告制度，建查文件:
(1)导管滑脱风险评估与报告制度。 范 立处置流程。
现场检查: 2. 护理部定期检查科室导管滑脱的防范措施落实
(1)查护理部定期检查科室导管滑脱防范措施情况，并有记录。
执行情况的记录。 3. 防范与减少患者跌倒/坠床、压疮等发生(见第
(2)查护理部对发生导管滑脱事件的追踪管理二部分患者安全目标相关章节，不重复评分)。 记录。
?(四)护理操作4 1. 护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各现场检查:
(1)抽查2名护理人员对本病区护理技术操及常见并发症预防种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及
作、常见并发症的预防与处理的知晓情况。 与处理 并发症的预防与处理措施。
(2)抽查2名护士相关知识知晓情况。 2. 各护理单元能根据专科要求开展专科特色的护
理技术操作，并能正确预防和处理常见并发症。
(五)紧急意外事4 1. 护理部建立院内紧急意外事件(停电、停水、查文件:
(1)护理部紧急意外事件应急预案。 件的护理应急预案火灾等)的应急预案和处理流程。
现场检查: 和处置流程 2. 制定紧急意外事件的应急预案和处理流程的培
(1)查护理部紧急意外事件应急预案和处理流训方案并实施。
程的培训资料。
(2)查现场抽考2名护士紧急意外事件发生时
应急处置知晓情况。
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四十、特殊科护理单元质量管理与监测 (25分) 实得 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)手术室护理4 1. 工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求,查文件:
(1)手术室护理工作制度、岗位职责和操作规质量管理与监测 洁污区域分开、标识清楚。
程。 2. 执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定。有
现场检查: 手术间空气菌落数、消毒隔离监测记录。
(1)查手术室流程、区域划分、区域标识。 3. 医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放
(2)查手术室医院感染控制监测相关记录。 等环节符合相关规定。 (3)查手卫生规范和医疗废物的处置。 4. 制定并实施相关工作制度、岗位职责、护理常(4)查医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、规与操作规程，落实各项核心制度(查对、交存放等环节。 接班、危重患者抢救等制度)。 (5)查质量控制小组的质量控制监测记录。
5. 有护理质量控制人员或小组，对规章制度落实
情况实行质量控制。
(二)中心供应室4 1. 建筑布局、工作流程合理，符合预防和控制医查文件:
(1)中心供应室护理工作制度、岗位职责、操护理质量管理与监院感染要求。物流从污到净，不交叉、不逆流。
作规程。 测 空气流向由洁到污。
现场检查: 2. 制定并实施相关工作制度、工作流程、岗位职
(1)查供应室布局、流程(人流、物流、气流)。 责与操作规程。
(2)查质量管理小组的监管、分析、改进记录。 3. 有护理质量控制人员及小组，对工作质量有分(3)查院感、灭菌物品监测记录。 析、改进措施及评价。 (4)查高压灭菌操作人员的上岗资质。 4. 高压灭菌操作人员经上岗培训、考核合格后方 可上岗，并定期验证合格。
5. 供应室有对消毒灭菌采用工艺、化学、生物等
方法监测灭菌效果的记录。
6. 制定消毒物品效期管理的相关制度。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(三)新生儿室护4 1. 制定新生儿室各项工作制度、流程、护理常规查文件:
(1)新生儿室工作制度。 理质量管理与监测 及操作规程。重点为新生儿室安全制度、消毒
现场检查: 隔离制度、身份识别制度等。
(1)查新生儿感染预防与控制相关记录。 2. 制定并落实新生儿室院感预防与控制的规章制
(2)查预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外的度和工作规范。定期对环境和设施进行消毒和
安全措施。 细菌学监测，并有相关记录。
(3)查环境设施的消毒和细菌学监测记录。 3. 对高危、疑似传染病的新生儿采取单间隔离措
(4)查疑似传染病新生儿隔离措施和标识。 施并明确标识，有专人护理。
(5)查新生儿身份识别，腕(脚)带落实情况。 4. 新生儿佩带腕(脚)带标识身份。执行各种治
(6)抽查2名护士对新生儿工作制度知晓度。 疗操作前后用2种身份识别标示方法进行查
对。
5. 制定预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外事件
的防范制度和措施。
(四)导管室护理3 1. 布局合理，功能区域明确分开，标识清晰。符查文件:
(1)相关工作制度、岗位职责和操作规程。 质量管理与监测 合预防和控制医院感染要求。
现场检查: 2. 制定导管室护理工作制度、岗位职责、护理常
(1)查导管室护理操作规程培训资料。 规与操作规程。
(2)查消毒隔离、手卫生和医疗废物处置情况。 3. 消毒隔离工作符合相关规定，严格执行无菌操 (3)抽查 1名护士对抢救设备、仪器和药品的作规程、手卫生规范和医疗废物管理规定。
掌握情况。抢救仪器专人管理情况。 4. 有相关护理操作规程的培训。
(4)查药品标识，危险及麻醉药品的管理。 5. 各种药品标识清晰，危险药品、麻醉药品管理
符合规定。各种抢救仪器处备用状态，有专人
管理。
(五)重症监护室4 1. 流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，查文件:
(1)相关工作制度、岗位职责和操作规程。 护理质量管理与监有交叉感染的防护措施及监测记录。
现场检查: 测 2. 制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理
(1)查重症监护室流程，交叉感染的防护措施常规与操作规程。
及监测记录。 3. 有护理质量控制人员及小组，依据质量与安全
(2)查重症监护室工作制度实施情况。 管理制度控制护理质量，重点加强气道、管路、
(3)查质量控制小组对气道、管路、压疮管理压疮管理和基础护理。
的监控记录。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(六)血液净化室3 1. 工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要查文件:
(1)相关工作制度、岗位职责和操作规程。 护理质量管理与监求，具备与其功能和任务相适应的场所、设施、
现场检查: 测 设备。
(1)查血液净化治疗室工作流程、场所、环境、2. 血液净化治疗室符合《医院消毒卫生标准》
设施、设备与《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的III 类环境，具备
(GB15982-1995)的符合性。 空气消毒装置、空调等。 (2)查是否设立隔离区域(室)透析专用物品3. 有预防交叉感染的措施，设有隔离区域(室)，管理情况。 配备专用透析物品。 (3)查血液净化室护士专科上岗证。 4. 制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理(4)查质量控制小组的工作质量分析记录，整
常规与操作规程。 改措施跟踪落实记录。
5. 有护理质量控制人员及小组，对工作质量有分
析、改进措施及评价。
6. 血液净化室护士须经专业培训考核合格后方可
上岗。
(七)急诊科护理3 1. 急诊科工作流程合理，符合预防和控制医院感查文件:
(1)相关工作制度、岗位职责、操作规程和抢质量管理与监测 染的要求。
救预案。 2. 制定并实施急诊科护理工作制度、岗位职责、
现场检查: 护理常规与操作规程，有应对突发公共(卫生)
(1)查急诊科工作制度实施情况。 事件等重大成批伤病员救治护理预案。
(2)查护士长专业培训证书。 3. 护士长须经专业培训合格后方可上岗。 (3)查质量控制小组的质量分析记录及整改措4. 有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评施的落实。 价分析及改进措施。
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第五部分 医院管理(250分) 实得 分
四十一、依法执业(15分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 ?(一)依法开展5 1. 无卫生行政部门查实的违法行为，无群体性、现场检查:
(1)查卫生行政部门行政处罚记录。 诊疗活动 组织性违规违纪事件。
(2)查第三类医疗技术批准文件。 2. 因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚
(3)查卫生法律法规教育计划和相关记录。 不超过2次(不包括因医疗事故而受到的行政
(4)根据培训记录，抽查2名员工对卫生法律处罚)。 法规知晓情况。 3. 不擅自开展未经批准的第三类医疗技术。 4. 制定全院职工卫生法律法规教育计划,有执行
记录。
(二)规范执业科5 1. 医疗执业许可证核准科目与临床实际开设的诊查文件:
(1)“中心”、“研究所”等的相关批文。 目 疗科目相一致，医院及科室命名规范。
现场检查: 2. 医院内“中心”、“研究所”均持有市级以上
(1)查门诊诊疗科目一览表，发现有不符合执卫生行政部门批文。
业许可的科目，该项分值全扣。 3. 评审周期内医院年平均不良执业行为积分不超
(2)查“中心”、“研究所”挂牌标识的符合过12分。 性。 4. 实际开放床位与核定床位数之比?1.2:1 ，须(3)查实际开放床位与核定床位数之比。 经市卫生行政部门批准。
(三)卫生专业技5 1. 在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格证现场检查:
(1)抽查外聘专家和专业技术人员执业资格证术人员执业资质 书，并在本院注册登记。
书和本院注册登记的资料。 2. 非卫生技术人员不得从事诊疗活动。
(2)抽查2个科室(病区)医、护排班表。 3. 多地点执业卫生技术人员在本院执业时须持有
(3)抽查2个科室卫技人员资质资料。 卫生行政部门批准文件。 (4)抽查急诊、病区值班人员资质符合情况。 4. 研究生、进修人员不得独立值班(含护理、医(5)抽查5份病史医嘱中签名人员资质的符合技)。 性。
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四十二、组织机构和计划管理(30分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (一)医院管理组5 1. 管理组织设置合理，适应医院等级、功能任务查文件:
(1)医院建立相关委员会的文件，工作职责和织机构 需要。应设立医疗质量、护理、学术、药事、
工作制度。 医院感染、输血、医学伦理、病案、设备、信
(2)职能部门设置和部门工作职责。 息、精神文明建设等管理委员会，各委员会每
现场检查: 年召开会议?2 次。
(1)查各委员会会议记录，主要查改进措施的2. 职能科室设置、人员构成合理，职责明确。 落实情况。 (2)抽查相关委员会成员(2名)对工作条例
和会议内容的知晓程度。
?(二)院长管理5 1. 实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，查文件:
(1)“行政查房”制度。 责任制 把医疗质量与患者安全作为主要管理目标，院
(2)医院总值班制度。 级领导职责明确不交叉。
现场检查: 2. 院领导班子每年至少召开2次专题研究“医疗质
(1)查院级领导岗位职责及述职文件。 量与患者安全管理”的办公会。
(2)查院长办公会议记录与改进落实情况。 3. 制定“行政查房”制度，每月1次。 (3)查行政查房记录与问题落实情况。 4. 制定医院总值班制度，总值班协调处置值班当(4)查总值班记录，了解总值班现场处理问题日医院紧急事务。 情况。 5. 推进医院管理人员职业化建设。
?(三)院、科两4 1. 院、科两级管理目标明确，各科室(部门)负现场检查:
(1)抽查2个科室科主任的目标责任书，年度级负责制 责人职责明确，每年院科签订的目标管理文件，
述职和年度考评记录。 突出医疗质量与医疗安全。
(2)查科主任例会或联席会议记录。 2. 院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席
(3)抽查2个职能部门行政管理问责制落实情会议，履行协调职能，每季度1次。 况。负责人的岗位目标、年度述职和年度3. 行政管理人员认真履职，实行管理问责制。 考评资料。 4. 临床医技科室按月上报医疗质量自查表。 (4)查医疗质量自查表的分析资料。
(5)抽查2名管理人员职责知晓情况。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(四)工作制度和5 1. 制定完整的医院管理规章制度和各级各类员工查文件:
(1)医院管理相关制度和员工岗位职责。 岗位职责 的岗位职责，并能及时更新，各科室开展学习。
现场检查: 2. 开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。
(1)查培训资料，抽查4位员工知晓情况。 3. 各类工作人员知晓并履行本岗位职责。
(2)查2个科室规章制度存档及学习情况。
(3)查全院制度、岗位职责更新情况。
(五)计划管理 5 1. 根据医院宗旨、功能与任务，制定五年发展规查文件:
(1)医院中长期发展规划。 划，内容包括总体发展，学科和人才梯队建设
(2)医院总体发展规划和基本建设项目。 等，并组织实施。将“质量、安全、服务、管
现场检查: 理、绩效”作为重点内容，有阶段性工作重点，
(1)查年度计划，突出“质量、安全、服务、并及时修订与完善。
管理、绩效”内容，有总结及实施情况资2. 有年度计划，年度总结能反映年度计划的目标料。 实施情况及五年规划的进展情况。 (2)抽查院领导、科主任、护士长、职代表各3. 五年发展规划、年度计划和年度总结必须经职1名对医院宗旨和发展规划知晓情况。 代会通过。 (3)查职代会资料，五年发展规划、年度计划
4. 各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院和年度总结须经职代会通过。
工作计划、工作目标保持一致。 (4)查2个科室年度工作计划，与医院计划、
目标的一致性。
(六)医院档案管3 1. 建立与医院规模相适应的档案管理机构，明确查文件:
(1)档案室规章制度。 理 分管领导。档案管理规章制度完整，网络健全，
现场检查: 并实行统一管理。
(1)查案卷及目录、归档范围和保管期限、保2. 档案信息化建设与单位信息化建设同步。
密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节。 3. 各类文件材料和声像材料收集完整，及时归档。
(2)查档案管理信息化建设情况。 4. 档案室环境能保障档案资料的安全。 (3)查档案完整性和及时收集归档情况。
(七)对口社区服3 1. 医院功能任务目标中，有对口社区服务内容。 查文件:
(1)对口社区支持的相关文件。 务和组建医疗集团 2. 建立一支骨干师资队伍负责履行指导和培训基
现场检查: 层卫生人员的工作，并定期(每年至少1次)开
(1)查有无对口社区服务内容及评价记录。 展对口社区服务工作的评价。
(2)查师资队伍名录、培训计划及实施记录。 3. 提倡组建医疗集团，推进三、二、一级医疗机
(3)查组建医疗集团和实施双向转诊资料。 构资源共享，实施双向转诊。
66
四十三、人力资源与科室设置(25分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
?(一)人力资源5 1.卫生技术人员配置及结构，能适应医院规模任现场检查:
(1)按要求查各类卫生技术人员的配置及结构配备 务需要。卫生技术人员:开放床位?1.15:1。卫
比例。 生技术人员占全院总人数?80%;全院护士占卫
(2)查主要的临床、医技科室高级卫生技术人生技术人员总数?50%;全院护士:实际开放床
员配置比例。 位?0.6:1;病房护士:实际开放床位?0.4:1 。 (3)查聘用院外人员注册资料。 2.主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员， 配备主任医师的科室?90%。 3.聘用院外人员应按卫生行政部门规定进行注
册。
(二)临床科室 4 1. 临床一级科室设置齐全，科主任具高级职称。 现场检查:
(1)查临床一级科室设置及科主任职称。 一级科室 2. 临床一级科室应设急诊科、ICU、内科、外科、
(2)查中医科床位数和医院中医科建设规划。 妇产科、中医(中西医)科、儿科、耳鼻喉科、
(3)因本区域卫生资源配置情况，经卫生行政口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、传 部门批准，医院无妇产科、儿科等可不纳(感)染科等科室。 入考核。 3. 逐步做到中医科床位数?全院核定床位数的
5%。
(三)临床科室 4 1. 临床二级科室设置齐全，科主任具高级职称。 现场检查:
(1)查临床二级科室的设置及科主任职称。 二级科室 2. 内科二级科室，至少设下列专业科室中7个科
室:心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经
内科、内分泌、老年病科。其中心血管、呼吸、
消化、神经内科为必设科室。 3. 外科应设置普外、心胸外科、神经外科、骨科、
泌尿外科等专业科室。
4. 妇产科应设置妇科、产科、计划生育等专业。
5. 儿科应设置儿内、新生儿等专业。
67
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(四)医技科室 4 1. 医技科室设置齐全，科主任具高级职称。 现场检查:
(1)查医技科室的设置及科主任职称。 2. 应设置药剂科、检验科、病理科、输血科、理
疗科(可与康复科合设)、放射科、超声科、
心脑功能室、内窥镜室。
(五)重点专科设4 1. 有市级或全国性重点专科?2个。 查文件:
(1)市卫生行政部门认可的重点专科名录和相置与人才培养 2. 重点学(专)科带头人专业技术水平应处在全
关文件。 国或市级先进之列，具备举办国家级或市级继
现场检查: 续教育?类项目的能力。学科带头人为全国或
(1)查市级或全国性重点专科数。 市级专业学术组织的主要成员。 (2)查3年来重点学科带头人在专业委员会任3. 加强危重病医学学科建设和人才培养，推进急职情况(是否担任委员以上职务)和举办诊科与 ICU学科建设。 国家级或市级继续教育?类项目的资料。 (3)查重点学(专)科建设规划和人才培养计 划。重点查急诊科与 ICU学科建设。
?(六)卫技人员4 1. 建立执业医师资质管理体系和专业技术档案，现场检查:
(1)查执业医师年度考核表和个人技术考评档资质管理 人事或医务处对执业医师进行年终考评，有定
案。 期能力评价和再授权机制，每3年评估1次。
(2)抽查10名卫技人员执业证书及相关资料。 2. 护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存
(3)抽查10名护理人员技术考评档案和执业有个人资质文件(执业注册证、技术准入、上注册证等相关资料。 岗许可、有关教育、培训资料等或复印件)。 (4)查医疗管理部门保存的医技人员资质的资3. 医疗管理部门存有医师和医技人员执业证、文料和培训相关资料。 凭或注册等文件和教育培训资料。 (5)查外来短期工作人员技术资质管理资料。
4. 有对外来短期工作人员(国内外)技术资质的直接从事有创操作的国内、外来访者的审
管理规定。从事各种有创操作时，须报卫生行批资料。
(6)查医师和护士长学历、职称的符合情况。 政部门审核批准。
5. 临床医师结构合理，大学本科(或具有高级职
称)以上达100%。
6. 护士长大专(或具有高级职称)以上达70%。
68
四十四、应急管理(20分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (一)承担紧急医3 承担政府指令的突发公共事件(自然灾害、事故现场检查:
(1)查完成国家级或市级医疗紧急救援任务情疗救援任务 灾难、公共卫生事件、社会安全事件)的紧急医
况及相关资料。 疗救援任务。
?(二)应急管理5 1. 成立应急管理委员会，明确1名院级领导分管，查文件:
(1)医院成立应急管理委员会的文件。 组织和机制 建立应急指挥系统。
现场检查: 2. 有应急处置工作主管部门和协同部门，完成日
(1)查应急管理组织机构设置和医院应急管理常工作。
委员会会议记录(每年2次)。 3. 制定医院应急管理中长期规划和年度工作计
(2)查应急管理工作的中长期计划、年度计划、划，确立工作目标并监督实施。 工作目标、监督实施记录。 4. 明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告(3)查主管部门和协同部门人员分工的知晓情的内容，重大突发事件2小时向卫生行政部门报况。 告。 (4)查重大突发事件报告的知晓度(抽查2名
员工)。
?(三)突发事件2 制定应对突发公共事件应急预案，及时、妥善处查文件:
(1)医院各类突发事件的总体预案和专项预应急预案 理各类突发事件。
案。
(2)应急预案或应急管理手册更新情况。
69
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(四)应急培训和4 1.根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应现场检查:
演练 急知识培训。 (1)查各级各类人员参加应急知识、技能的培
2.参与市政府和卫生行政部门组织演练。 训资料(每年?1次)。
3.根据各类突发公共事件总体和专项预案,定期(2)根据应急知识培训资料，抽查医疗、护理、
组织应急演练，每年实施1次以上。 管理部门各2名人员的知晓度。
4.有休息日及夜间突发事件应急对策的培训。 (3)查参与市府和卫生行政部门组织的演练记
5.有停电、停水、停气、雷击、风灾、火灾、水录。
灾、信息瘫痪等事件的应急培训和演练。 (4)查医院组织各项实地演练记录(每年,1
次)，有总结、整改措施的资料。
(5)根据休息日及夜间联络网，抽查人员到位
情况。
(五)应急物资和3 1. 制定应急物资和设备的储备计划(例如:外伤、查文件:
设备储备 中毒与传染病患者成批收住的应急条件等)。 (1)应急物资和设备管理制度及储备计划。
2. 制定应急物资、设备的管理制度和定期维护、现场检查:
保养、使用登记。 (1)查应急物资和设备储备情况。
3. 配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置和药品，(2)查应急物质和设备定期维护、保养和使用
标识明显，保持在备用状态。 记录。
(3)根据备用目录查呼吸、复苏装置和药品的
标识和备用情况。 (六)突发事件处3 1. 医院应急管理委员会定期对各种潜在危害进行查文件:
置与持续改进 风险评估(每年1次)。 (1)医院内部紧急意外事件的应急预案。
2. 有院内紧急意外事件的应急预案与措施，紧急现场检查:
呼叫通讯系统畅通。 (1)查应急脆弱性和潜在危害风险评估资料。
3. 定期对全体医护人员进行教育培训，掌握心肺(2)根据培训资料，抽查2名医生、护士使用
复苏技术。 紧急装置熟练程度和心肺复苏技能。
4. 有处置突发公共事件和院内紧急意外事件的典(3)抽查2个病区的紧急呼叫系统。
型案例，记录完整。 (4)查突发事件和院内紧急意外事件典型案例
的记录资料。
70
四十五、信息管理(25分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)信息管理组5 1. 建立信息化管理组织，职责明确，定期召开会查文件:
织和发展规划 议，每年2次，有记录。 (1)医院成立信息化管理组织的文件。
2. 设专职部门，负责信息化管理与技术支持的日(2)信息管理相关规章制度。
常工作。 现场检查:
3. 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。 (1)查信息化管理领导小组会议记录。
4. 制定保障信息系统建设、管理的规章制度。 (2)查信息专职管理部门的设置，信息化建设
中长期规划和年度工作计划。 (二)医院信息系5 医院信息系统建设符合《医院信息系统基本功能现场检查:
统技术要求 规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。 (1)查门急诊系统(挂号、收费、药房等)。
1. 具有HIS、LIS、RIS、PACS;具有决策支持管(2)查住院系统(医嘱、出院、入院、病区药
理、药品管理、设备管理、物资供应、病案管房)。
理、医院运行指标统计、医院网站等功能。 (3)查库房管理系统(药品、总务、医疗设备、
2. 信息系统提供开放接口，能实施数据交换，并卫材)。
向卫生行政部门开放查询。 (4)查临床检验管理系统。
3. 逐步推进电子病历和临床路径管理。 (5)查医学影像系统(影像、内镜、超声)。
(6)查医技管理系统(手术、麻醉、用血)。
(7)查医生、护士工作站(门诊、住院)。
(8)查电子院务管理系统(院长辅助决策分
析、成本核算、病案统计等)。
(9)查患者咨询服务(网站、触摸屏)。
(10) 查信息开放接口，能实施数据交换并向
卫生行政部门开放查询。 (三)医疗信息统3 1. 能准确收集、整理分析和反馈医院管理和医疗现场检查:
计 质量控制等信息。 (1)查系统支持产生医疗统计报表和统计分
2. 按照国家规定的统计口径、指标计算方法和报析的资料。
送日期等要求，全面完成各项统计调查任务。(2)查医疗质量管理部门能否及时查询相关
医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统医疗业务动态及质量控制信息。查医疗统
计分析。 计报表的正确性，每半年统计分析资料。
71
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(四)信息系统运3 1. 信息系统运行稳定、安全，具有容灾备份系统，查文件:
(1)信息系统运行维护的各项制度。 行和安全 实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。
2. 实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信现场检查:
息安全，保护患者隐私。 (1)查信息网络系统安全运行及分级管理、保3. 制定信息应急预案，有定期演练记录。 护患者隐私等措施的落实情况。 4. 系统运行维护规范化:制定值班制度、设备运(2)查信息应急预案及演练记录。 行、管理和维护制度、技术文档管理制度，并(3)查信息系统运行维护各项制度落实情况。 有相关记录。 如有市信息安全测评认证中心颁发近2
年合格证书即可免予检查。
(五)医院信息交3 1. 医院信息系统的各子系统之间能通过集成实现现场检查:
(1)查患者主索引(门诊和住院系统的患者主互与共享 信息交互与共享。
(1). 有患者主索引，门诊和住院系统的患者索引相互独立)。
主索引相互独立。 (2)查医生工作站上能查询患者检验检查结(2). 各子系统间的信息共享，包括门诊全流果。
程和住院全流程。 (3)查各子系统间的信息共享:门诊流程、住2. 与医保/新农合系统实现电子信息交换。 院流程。
3. 按照国家卫生统计网络直报系统要求，及时准(4)查医保/新农合系统的信息交换情况。 确上报有关信息。 (5)查网络直报数据上报情况。 4. 逐步推进卫生信息的区域共享和交换(电子数
据上报、医疗机构间的临床数据共享)。
(六)信息资金投3 1. 有信息化建设及运行维护预算，近3年累计信息现场检查:
(1)查信息化建设及运行、维护的预算情况。 入和人力资源配置 化经费投入占医疗收入0.5,-1,。
2. 专职技术人员配置满足信息运行需求，每年专(2)查专职技术人员、经费配置情况和培训资业技术培训时间不低于 20 学时，有经费保障。 料。
(七)医学图书馆3 1. 制定医学图书馆工作制度和信息服务制度。 查文件:
(1)医学图书馆工作制度和信息服务制度。 管理 2. 藏书数量(包括电子图书)不低于 3000 册/100
卫技人员。 现场检查:
3. 提供网络版医学文献数据库检索服务:包括中(1) 查藏书数量(包括电子图书)。 文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库。 (2)查是否提供网络版医学文献数据库检索4. 推进网上图书预约、催还、续借和馆际互借。 服务(中文、外文)。
72
四十六、科研教学管理(35分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (一)科室设置 3 科研教学作为独立的职能部门设立，科室人员岗位查文件:
职责明确，制定年度工作计划。 (1) 科研教学职能科室设置和科长任命文件。
(2) 科室人员岗位职责。
现场检查:
(1) 查科研教学部门年度工作计划。
(二)科教规划 3 1. 将科教规划列入医院年度计划和中长期发展规查文件:
划。 (1) 医院年度计划和中长期发展规划。
2. 每年科教经费投入占医院总收入的1.5%以上。 现场检查:
(1) 查每年科教经费投入情况。 3. 对有匹配经费要求的纵向课题，经费匹配足额到
位。 (2) 查纵向课题经费匹配情况。
(三)科研课题 6 评审周期内，科研课题立项(第一负责人为本单位): 现场检查:
A 级:国家级重点项目? 3项。 (1) 查科研计划任务书、合同等相关文件:
B级:国家级一般项目和/或省(市)部级重点项符合A级，该项得满分;
目?5项。 符合B级，该项得分值60% ;
C级:省(市)部级一般项目和/或局级项目?10符合C级，该项得分值30%。
项。
(四)科研成果 6 评审周期内: 现场检查:
1. SCI收录论文: (1) 查SCI论文发表资料:
A级?10篇; 符合A级，该项得满分;
B级<10篇; 符合B级，该项得分值60% ;
C级无SCI收录论文。 符合C级，该项得分值30%。
(2) 查科技奖相关资料: 2. 科技奖:
A级:国家级?2项或市级?3项; 符合A级，该项得满分;
B级:市级?2项或局级?4项; 符合B级，该项得分值60%;
C级:市级?1项或局级?3项。 符合C级，该项得分值30%。
73
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (五)人才培养 6 评审期内，人才培养计划: 现场检查:
A级在培国家级?1名或市级人才计划?2名; (1)查阅人才培养相关资料。符合A级，该项得
B级在培市级人才计划?1名或局级人才计划?满分;符合B级，该项得分值60% ;符合C
2名; 级，该项得分值30%。
C级在培局级人才计划?1名。
(六)教学管理 4 1. 每学期召开教学工作会议不少于1次。 现场检查:
2. 教研室建制完善，内科学、外科学、妇产科学、(1)查教学工作会议记录。
儿科学设立教研室，并备教室。 (2)查教研室设置、专用教室配置情况。
(七)师资队伍 3 1. 承担理论教学任务的高级职称医师占教师队伍?现场检查:
80%。 (1)查承担理论教学任务的高级职称医师比例。
(八)教学任务和教4 1. 承担研究生教学任务。 现场检查: 学实施 2. 承担本科生主干课程课堂教学任务。 (1)查承担研究生和本科生教学任务的资料。
3. 承担高等院校本科见习、实习任务。 (2)查承担高等院校本科见习、实习、临床教学
4. 按照教学大纲要求，各教研室撰写相应。 的资料。
5. 有教学查房和教学病例讨论。 (3)查内、外、妇、儿等教研室教案与大纲的符
6. 有教学评价及学生反馈记录。 合性。
(4)查教学查房和病例讨论资料。
(5)查教学评价和学生反馈资料。
74
四十七、财务、收费、审计管理(25分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)财务制度管4 1. 制定财务管理制度，并及时更新，包括财务分查文件:
理 析报告、医院内部控制、成本核算制度等。 (1) 医院财务管理相关制度、岗位职责。
2. 会计部门与门诊住院、药品、物资等部门有详现场检查:
细的月度相关账目核对记录。 (1) 查各项制度和岗位职责的更新情况。
3. 财务部门负责人具会计师以上专业技术职称或(2) 查财务部门负责人资质，人员配置情况。
从事会计工作5年以上经历。 (3) 查月度相关账目核对记录。
4. 财务人员配置到位，有明确的岗位职责。 (4) 抽查2名人员岗位职责知晓情况。
5. 财务部门集中统一管理，严禁医院、部门和科(5) 查财务集中统一管理情况，查处账外账和
室设立账外账和“小金库”。 “小金库”的具体措施。
?(二)经济活动3 1. 制定重大经济事项集体决策制度，建立规范的查文件:
决策机制和程序 经济活动决策机制和程序，并按规定程序报批，(1) “三重一大”制度(立项、评估、报批、
实行领导负责制和责任追究制。 决策与权限，分级负责、责任追究)。
2. 对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等现场检查:
环节进行监控，有立项论证报告。 (1) 抽查重大项目立项论证和报批的资料。
3. 有重大经济事项决策与实施权限，实行分级负(2) 查重大经济事项决策与跟踪记录，成本效
责，有跟踪记录和成本效益分析，向职代会报益分析资料，责任追究和职代会报告记
告。 录。
(三)成本核算管3 1. 制定成本核算工作制度、实施方案和流程。 查文件:
理 2. 设置专职成本核算员负责成本核算工作，有明(1) 成本核算制度、实施方案和流程。
确的岗位职责。 (2) 成本核算员岗位职责。
3. 每月按时完成成本核算月报表,有季度、半年和现场检查:
年度专题分析报告。 (1) 查专职成本核算人员，月报表、季度、半
4. 医院资产负债率、流动比率、速动比率等指标年和年度专题分析报告。
控制在合理范围内。 (2) 查资产负债率、流动比率、速动比率。 (四)内部收入分3 内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出服务查文件:
配机制 质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。 (1) 医院奖金分配综合目标考核制度。 现场检查:
(2) 查前三年分配资料。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 评分 (五)药品价格管3 1. 执行医药价格管理政策，设医药价格管理专现场检查: 理 (兼)职人员，有岗位职责，能够正确掌握医(1) 查医院内部价格监督自查问题落实情况。
药价格政策。 (2) 查2名出院患者费用复核情况。
2. 有医院内部价格监督自查，及时纠正不规范收(3) 查价格管理人员对价格政策掌握情况。
费行为,有记录。 (4) 查价格执行和收费信息情况。
3. 正确执行医药价格政策。
(六)药品、高值3 1. 制定详细的药品及高值耗材采购制度和流程。 查文件: 耗材集中采购 2. 所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标(1) 查药品及高值耗材采购制度和流程。
采购，做到公开、公正、透明。 现场检查:
3. 对政府采购目录外药品及高值耗材采购应有严(1) 查药品及高值耗材集中招标采购资料。
格管理和审批程序。 (2) 抽查2份政府采购目录外药品及高值耗材
招标采购的审批资料。
(七)内部审计管3 1. 制定医院内部审计制度及相关审计工作细则。 查文件: 理 2. 审计部门应监督医院采购项目全过程，对医院(1) 医院内部审计制度及工作细则。
重大经济事项(如基建工程、大型设备购置、现场检查:
投资与筹资等)进行审计与监督，审计报告对(1) 查审计部门参与重大工程、设备购置、投
存在的问题有整改意见。 资、政府采购项目的审计报告。
3. 医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单(2) 查二级法人及独立核算的非法人单位的
位定期接受审计部门的内部审计。 内部审计资料。
(3) 查审计报告中存在问题的整改记录。 (八)编制预算管3 1. 制定完善的预算管理制度。 查文件: 理 2. 预算编制以卫生行政部门下达的发展计划、往(1) 医院预算管理制度。
年度预算执行情况及本单位业务规划和工作目现场检查:
标为依据。 (1) 查前三年预算与事业发展计划及本单位
3. 预算编制审批和调整，应按规范程序进行。按业务规划、工作目标的符合性。
零基预算编制方法编制年度预算表。如需调整，(2) 查前三年预算执行资料和本年度预算目
应编制预算调整方案，并报上级主管部门批准。 标、计划、上报或下达情况。如预算调整，
4. 预算细化，分解到部门和项目，按季度分析预查方案与报批资料。 算执行情况，预算(金额)执行符合率达80%以(3) 查预算细化分解情况和执行符合率。 上。 (4) 查预算执行进度分析、监督考核资料。
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四十八、后勤保障管理(25分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)后勤保障管4 1. 后勤管理组织机构健全，制定后勤工作规章制查文件:
理组织和规章制度 度和岗位职责。 (1) 后勤工作规章制度和岗位职责。 2. 人员配置合理，分工明确，相关技术人员上岗现场检查:
均具有培训合格证和上岗证。 (1) 查后勤人员配置。
(2) 抽查2名后勤人员岗位职责知晓情况。
(3) 查2名技术工种人员的上岗证。
?(二)后勤保障4 1. 水、电、气和物资供应满足医院运行需要，有现场检查:
管理 操作规程。相关设备设施台账清晰，定期、定(1) 查水电气和物资供应管理及操作规程落级维护、保养，有记录。 实情况和设备设施定期定级维护保养记2. 有节能降耗方案与指标，有取得成效的实证。 录。
3. 水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识，(2) 查节能降耗方案与指标和成效案例。 相关操作规范和设备设施的原理图上墙，作业(3) 查关键部位(配电房、液氧、氧气供应、人员设 24 小时值班制。 吸引装置)、机房有警示标识，悬挂操作4. 水、电、气作业符合相关的消防安全规范。 规范及设备设施原理图和24 小时值班记5. 有明确、公开的物资供应商，按招投标要求进录。
行采购。 (4) 查后勤物资供应的招投标采购记录。 6. 制定仓库管理和物资物品领用制度，有物资领(5) 抽查2名员工对水、电、气消防安全知晓用记录。 情况。
(6) 查仓库管理和物资物品领用执行记录。
(三)餐饮服务 3 1. 制定各项食品卫生安全管理制度和岗位责任查文件:
制。 (1) 食品卫生管理制度和岗位责任制。 2. 食品加工过程及场地符合卫生管理要求。 (2) 食品留样制度。
3. 食品原料采购与仓储规范符合要求。 现场检查:
4. 执行食品留样制度。 (1) 查食品原料采购与仓储管理落实情况。 5. 有食品中毒事件应急预案。 (2) 查管理人员、员工各1名对食品中毒应急
预案知晓度，近三年有无食品中毒事件。
(3) 查食品加工过程是否符合卫生管理要求
及食品留样制度执行情况。
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评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
?(四)医疗废物3 1. 制定医疗废物和污水处理管理制度。 查文件:
管理和污水处理 2. 人员配备符合要求，安全防护符合规定。 (1) 医疗废物和污水处理管理制度。
3. 医疗废物处置和污水处理的设施设备运行符合现场检查:
相关规定。 (1) 查医疗废物和污水处理相关记录和设施
4. 依据文件 GB16297 和 HJ/T55 相关规定，医疗设备运行记录。
废物的收集、运输、暂存、工作人员防护和登(2) 查人员配置和作业人员防护知晓情况。
记造册符合要求。 (3) 查医疗废物运行处理的各项记录。
5. 职能部门对医疗废物和污水处理进行监督。 (4) 查医疗废物和污水处理相关督查记录。 (五)安全保卫组4 1. 消防安全保卫组织健全，制度完善，有创建“平查文件:
织和制度 安医院”计划。 (1) 医院安全保卫工作制度、岗位职责。
2. 保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 (2) 创建“平安医院”的计划。
3. 应急灯、监控设备等设施配置完好;定期保养、现场检查:
维护、检查、校验，有记录;财务、药库、药(1) 查保卫科人员配备、岗位职责知晓度。
房、档案室设立防盗报警系统，防盗设施健全。 (2) 查安全保卫应急预案和定期演练记录。
4. 有应急预案，定期组织演练。 (3) 查防盗报警系统设置和安检记录。
(4) 查监控设备和3个重点科室照明灯的完好
情况，设备维护、保养记录。 (六)消防、特种4 1. 制定有消防、特种设备和危险品管理的具体措查文件:
设备和危险品管理 施和管理人员岗位职责，作业人员持证上岗。 (1) 消防、特种设备管理制度、岗位职责。
2. 特种设备有操作规程，造册登记存档，专人负现场检查:
责，有相关操作记录，有三级安全教育卡。 (1) 查特种设备管理措施和员工上岗证。
3. 特种设备年检，公示标签,有整改资料。 (2) 查特种设备操作规程和操作记录，三级安
4. 全院职工知晓初起火灾的扑救，会使用灭火器全教育卡、年检标签和造册登记资料。
材，能自救、互救和逃生，能及时疏散患者。 (3) 查医师护士各2名对初起火灾扑救、逃生
5. 定期检查防火重点部位和设施(灭火器、消防和疏散患者，及灭火器材使用的知晓度。
栓、消防通道)。 (4) 查重点部位、灭火器、消防栓、消防通道
6. 有危险品安全管理措施，重点为易燃、易爆、等检查资料。
和高危险品。 (5) 查危险品安全管理措施及执行情况。 (七)环境卫生 3 1. 环境卫生符合爱卫会相关要求，美化、硬化、现场检查:
绿化达到医院环境标准要求。 (1) 查医院环境管理措施落实情况。
2. 执行“全国爱卫会除四害标准”，“四害”密(2) 查医院地面绿化覆盖率?35%。
度控制在国家规定的标准范围内。 (3) 查“四害”密度控制情况。
78
四十九、医学装备管理(20分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)医学装备管1. 成立医学装备管理委员会(或小组)，统一领5 查文件:
理组织和制度 导、归口管理、分级负责，制定相关制度和职(1) 成立医学装备管理委员会的文件和委员
责。 会工作条例、工作职责。
2. 委员会负责医疗设备计划论证，建立并执行大(2) 设备处(科)各项工作制度、岗位职责。
型设备(50万元以上)购置规范程序，按规定现场检查: 程序审批购置。 (1) 查医学装备管理委员会会议记录。 3. 设专职管理部门，人员配置合理，制定岗位职(2) 查设备科人员岗位职责知晓度。 责和工作流程。 (3) 查评审期内的医疗设备采购计划和审批4. 实行大型设备单机成本核算。 程序的相关资料。
(4) 查大型设备单机成本核算记录。 (二)设备论证、1. 制定有常规与大型医用设备配置方案，建立台 4 查文件:
招标采购和台账管账、设备总账与分户账。出入库专人管理，账(1) 医疗设备与器械验收制度。 理 物相符，制定设备与器械的验收制度。 (2) 供方资质审核评价制度。
2. 引进大型医疗设备前有论证评估报告和决策程现场检查: 序，建立专门档案，有成本效益分析。 (1) 查常规与大型医用设备配置方案，出入库3. 制定医疗设备、高值耗材和一次性用品的采购专人管理，设备台账和账物相符情况。 (招标)制度，进行政府采购或招标采购，须(2) 查大型医疗设备论证评估报告、设备档案验证有效的医疗器械产品“三证”。 和成本效益分析的相关资料。查CT、MR、 4. 制定医疗器械供方资质审核评价制度，有记录。 X光机、彩超等招标档案和装备许可证。
(3) 查当年购置甲、乙类医疗设备和一次性用
品或耗材档案各2份，验证供方资质(三
证)。
(4) 查医疗器械供方资质审核及评价的资料。
79
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
?(三)设备保养4 1. 制定医疗设备的保养、维修与更新制度，重点查文件:
维修和应急管理 设备有专门的保养维修制度与记录。 (1) 医疗设备保养、维修与更新制度。
2. 主要(心肺复苏)抢救用设备完好率为100%。 (2) 设备紧急替代制度。
3. 建立医疗设备意外事件的应急管理程序，制定现场检查:
故障设备紧急替代制度。 (1) 查重点科室重点设备的保养维修记录。 (2) 查抢救用呼吸机、心电图、除颤设备各2
台。
(3) 查设备紧急调用(15分钟内调集呼吸机、
除颤仪各1台)。医疗设备意外事件应急
程序知晓度(管理、医、护人员各1名)。 (四)医疗器械安1. 制定医疗器械临床使用安全控制与风险管理制查文件: 4
全控制与风险管理 度和流程，相关人员知晓。 (1) 医疗器械临床使用安全控制与风险管理
2. 制定医疗器械临床使用安全事件监测与报告制制度和安全监测报告制度。
度，定期考核和评估。 现场检查:
3. 植入物与介入类医疗器械做到可溯源。 (1) 查医疗器械安全控制与风险管理工作制
4. 列为国家强检目录和高风险的医疗设备使用前度与流程的知晓度(管理人员、医护人员
须通过计量检测，有定期计量监测记录。 各2名)。
(2) 查医疗器械临床使用安全监测、考核、评
估记录。
(3) 查高压容器有定期监测合格标示。
(4) 查植入与介入类医疗器械可追溯记录。
(5) 查强检设备目录、计量维护、监测记录。
(五)医疗设备技3 1. 医学装备管理部门为临床提供技术支持与咨询现场检查:
术支持、咨询服务服务。 (1) 查医疗器械临床使用技术支持、咨询服务和操作规范 2. 对医疗仪器设备使用人员组织操作培训与考的记录和临床满意度调查资料。
核。 (2) 查医疗仪器设备使用人员操作培训记录。
3. 对重点与新引进的医疗仪器设备组织使用培(3) 查重点与新引进医疗仪器设备的培训资
训。 料。
80
五十、精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(一)精神文明建1. 有精神文明建设年度计划及总结，成立专门组 2 查文件: 设 织机构及配备专(兼)职人员。 (1) 精神文明建设计划、总结、组织机构、考
2. 制定精神文明建设规范考核及奖惩制度。 核、奖惩等相关制度和文件。
现场检查
(1) 查专兼职人员设置和人员岗位职责知晓
度。
(二)医德医风管1. 建立医德医风管理体系，设置领导小组和专职 6 查文件:
理 部门。 (1) 医德医风管理组织体系相关文件。
2. 有医德医风年度计划和总结。 (2) 医德医风建设年度计划及总结。
3. 定期召开会议，对存在问题有改进措施和效果(3) 医德医风管理制度和考核办法。
评价，有记录。 (4) 医德医风年度培训计划。
4. 贯彻《医德考核办法》，制定医德医风建设规现场检查:
章制度、考核办法和奖惩制度。 (1) 查医德医风相关会议记录，有整改措施和
5. 制定员工医德医风年度培训计划，有对医务人效果评价。
员与窗口服务人员行为规范教育，员工知晓职(2) 查员工医德医风档案、培训、督查、整改、
业道德准则。 考核的相关资料。
6. 有督查考核，建立员工医德档案，记录齐全，(3) 查中层管理、临床、医技、窗口、后勤等
并与年终考核挂钩。 各2名人员，对职业道德知晓情况(参见
《医务人员道德规范》、《上海市医疗卫
生工作人员职业道德规范守则》等材料)。
81
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分
(三)廉洁行医规3 1. 制定廉洁行医的规定和制度。 查文件: 定和制度 2. 制定对全体员工定期进行相关教育的制度与记(1) 廉洁行医的相关制度。
录。 现场检查: 3. 制定转外院检查与治疗或外购药品与器械的管(1) 查对全体员工定期进行廉洁行医教育的理制度与批准程序。 资料。 4. 评审周期内未发生被卫生行政部门或上级主管(2) 查转外院检查与治疗、外购药品与器械的部门查实的违反廉洁行医规定的案例。 管理措施。 (3) 向卫生行政部门了解评审期内有否违反 廉洁行医规定的情况。
(四)社会评价和1. 制定患者满意度定期测评制度并建立测评渠 4 查文件: 满意度测评 道。 (1) 患者满意度定期测评制度。
2. 有专职部门定期对住院、门急诊患者进行满意 现场检查: 度测评，并有记录。 (1) 查专职部门满意度测评的相关资料。 3. 可邀请第三方(专业机构)进行公开的社会调(2) 查第三方(专业机构)社会调查评估资料。 查与评估。进行规范、客观、公正的社会评价，(3) 查满意度测评向全院职工反馈记录和持并有记录。 续改进措施。 4. 满意度测评和社会评价结果向全院职工反馈，(4) 查科室和个人对反馈结果进行整改的案有持续改进记录，科室和个人有整改措施，用例。 案例表明。
82
五十一、院务公开管理(15分) 实得 分
评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 (一)院务公开的4 1. 建立院务公开的领导体制并制定相关制度。 查文件: 领导体制和工作机2. 建立“院务公开领导小组”，职责明确，有相(1) 医院院务公开制度。
制 关会议记录。 (2) 院务公开领导小组职责。
3. 有院务公开目录。 现场检查:
4. 落实“三重一大”制度。 (1) 查医院院务公开领导小组会议记录。
(2) 查院务公开目录、内容和途径。
(3) 查“三重一大”制度落实情况。 (二)职工民主权4 1. 医院采用院务公开栏、院情发布会、党政工联现场检查: 利 席会、职工座谈会等形式向职工进行院务公开，(1) 查院情、院况向职工进行公开的途径及相
有相关记录。 关记录。
2. 发挥职代会的参与、协调、监督作用，重大决(2) 查重大决策实施前经职代会通过，有会议
策经职工代表大会通过，能体现职代会协调、及决议记录。
监督作用。 会民主评议领导的资料。 (3) 查职代
3. 做好职代会民主评议领导工作。
(三)院务公开形4 1. 在门诊、病房及对公众服务窗口等设立公开专查文件: 式 栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏。 (1) 院领导接待日制度。
2. 通过院内局域网、医院网站公开。 现场检查:
3. 设立电子触摸查询装置、查询电话。 (1) 查公开专栏、宣传橱窗、电子屏幕院内局
4. 制定院领导接待日制度、设立院务公开投诉信域网、网站、查询电话等的公开情况。
箱等。 (2) 查电子触摸查询装置的使用、完好情况。
(3) 查院务公开投诉信箱。
(4) 查院领导接待记录(病员、员工接待)。 (四)院务公开监3 1. 院务公开列为对医院考核评价和党风廉政建设现场检查: 督检查 监督检查重要内容。 (1) 查前三年医院接受市、社会评议院务公开
2. 接受市级卫生行政部门的监督检查和公开社会考核评价的资料。
评议，并有持续改进具体措施。 (2) 查持续改进的具体措施。
83
第三类指标—评价标准
申报评审医院自评结果汇总
(一) 改进医院服务管理
1. 自评分 分
2. 亮点
3. 存在问题
84
(二) 病人安全目标
1. 自评分 分
2. 亮点
3. 存在问题
85
(三)医疗质量管理与持续改进
1. 自评分 分
2. 亮点
3. 存在问题
86
(四)护理管理与质量持续改进
1. 自评分 分
2. 亮点
3. 存在问题
87
(五)医院管理
1. 自评分 分
2. 亮点
3. 存在问题
88
第四类指标 技术水平自评表(200分) 该部分单列计分，不计入1000分总分
三级综合医院临床科室技术标准分科考核表 一、心血管内科 ?一般专科 ?重点专科 (注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 顽固性心律失常的诊治(Holter、食道调搏) 1.
2. 设心脏监护室(CCU) 2. 一3. 急性大面积心肌梗死的抢救(再灌注治疗:溶栓或PCI) 3. 般
专4. 右心导管检查及造影(可选) 4. 科 5. 心脏亚极量负荷试验(踏车运动试验或活动平板试验) 5.
1. 顽固性心律失常的诊治(标准的心内电生理检查) 1.
2. 快速心律失常介入治疗(起搏与消融) 2.
3. 设CCU(血液动力学监测:动态血压、腔内压测定) 3.
4. 冠状动脉成形术(PTCA)(气囊扩张)+支架植入 4.
5. 冠状动脉造影术 5. 重
点6. 冠状动脉CT成像 6. 专7. 主动脉反搏泵应用于泵衰竭 7. 科
8. 左心导管检查及造影 8.
9. 肥厚性梗阻型心肌病介入治疗(起搏与消融)(可选) 9.
10. 核素心肌显像 10.
11. 埋藏式永久起搏 11. 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。
89
二、呼吸内科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 肺功能检查:?通气功能测定;?弥散功能测定(可选);?残气功能测定(可选) 1.
2. 下呼吸道感染的正确诊断(病原学)和抗菌药物的合理应用 2.
3. 弥漫型肺疾病的鉴别诊断 3.
4. 支气管肺癌的诊断及正确内科治疗 4.
5. 纤维支气管镜介入诊治 5. 一
般6. 睡眠呼吸暂停低通气综合症诊治及监测技术的应用 6. 专7. COPD、肺心病诊治 7. 科
8. 支气管哮喘诊治 8.
9. 设立专职或兼职控烟门诊 9.
10. 无创机械通气的应用 10.
1. 纤维支气管镜检查和肺活体组织检查技术 1.
2. 支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学检查 2.
3. 设有标准的呼吸监护室(RICU) 3.
4. 各种重症呼吸衰竭的诊治(包括多种机械通气模式) 4.
5. 肺血栓栓塞的诊治(包括检查、血流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗等)(可选) 5. 重
点6. CT肺血管造影 6. 专7. 间质性疾病的诊治 7. 科
8. 气道高反应性测定 8.
9. 支气管动脉插管诊疗技术(PAI)(可选) 9.
10. 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
90
三、消化内科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 急诊内镜(胃镜、纤维结肠镜)检查 1.
2. 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP) 2.
3. 肝动脉栓塞术(TAE)(放射科导管造影) 3.
4. 早期胃癌的发现 4. 一
般5. 超声引导下肝穿刺活体组织检查术 5.
专6. 急性重症胰腺炎诊治 6. 科 7. 经皮经肝胆道造影和引流(PTC/PTCD) 7.
1. 消化道激素测定，内分泌试验(参考科研课题) 1.
2. 小肝癌诊断(肝血管造影) 2.
3. 选择性腹腔动脉造影，腹腔镜诊治(可配合外科) 3.
4. 治疗内镜:?食管静脉曲张出血硬化疗法;?急诊内镜止血术;?粘膜切除法(早期胃、结肠癌)4.
(可选);?食管狭窄扩张术，内支架置放术(可选);?超声内镜检查技术(可选) 重
点5. 超声或CT引导下胰腺穿刺活体组织检查术 5. 专6. 胰胆管造影支架(ERCP+ST) 6. 科
7. 消化道动力学测定(液体、固体) 7. 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
91
四、血液内科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 多发性骨髓瘤的诊治 1.
2. 再生障碍性贫血的诊治(骨髓病理诊断) 2.
3. 免疫性血液病的诊治(可选) 3.
4. 骨髓增生异常综合征的诊治 4. 一5. T细胞亚类测定(可选) 5. 般
专6. 白血病诊断:免疫分型、染色体检测、血小板相关抗体及血小板功能检测 6. 科
1. 疑难、罕见血液病的诊治 1.
2. 急性白血病的诊治(MIC分型) 2.
3. 出血及血栓性疾病的实验室检查及诊治 3.
4. 免疫性血液病的实验室检查及诊治 4. 重5. 血浆置换术在血液病的应用 5. 点
专6. 单克隆抗体的临床应用 6. 科 7. 干细胞移植、骨髓移植(可选) 7.
一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
92
五、内分泌内科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 肾上腺皮质功能危象、高钙及低钙血症的诊治 1.
2. 嗜铬细胞瘤及其危象的诊治(可选) 2.
3. 原发性醛固酮增多症的诊治 3.
4. 肾上腺皮质的测定:血清皮质醇、醛固酮 4.
5. 激素测定:TSH、FT、FT、GH、PRL、FSH、LH、ACTH、E、睾丸酮、尿液游离皮质醇、尿17-羟类固醇、尿5. 342
一-17酮类固醇、尿-3甲基-4羟苦杏仁酸(VMA)、17-羟孕酮、降钙素、尿羟脯氨酸排量 般1316. 甲状腺吸I功能检查(可选) 6. 专
科7. 甲状腺核素扫描 7.
8. 内分泌腺B超检查 8.
9. 血清糖化血红蛋白(HbAc)测定 9. 1
10. 尿蛋白排率、血清胰岛素及C-肽测定 10.
11. 开展糖尿病系统性、有效性的防治及宣传教育 11.
1. 垂体瘤及其危象的诊断 1.
2. 代谢性骨病的诊治 2.
3. 侏儒症的诊治 3.
4. 性腺功能降低及性分化异常症的诊治 4.
重5. 异位内分泌综合症的诊治 5. 点6. 性染色体的测定 6. 专
科 7. 内分泌肿瘤的定位及分类 7.
8. 胰岛素泵应用 8.
9. 动态血糖监测 9.
10. 甲状腺功能亢进症的同位素治疗(可选) 10. 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
93
六、肾脏内科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 原发性肾小球疾病的诊治 1.
2. 肾小管疾病的诊治 2.
3. 间质性肾脏疾病的诊治 3.
4. 继发性肾脏疾病的诊治 4.
5. 慢性肾衰竭的诊断与非透析治疗 5.
6. 腹膜透析 6. 一7. 血液透析 7. 般
专8. 经皮肾穿刺活体组织检查及肾组织的病理检查(光镜、免疫荧光或免疫组化) 8. 科 9. 肾小球功能(肌酐清除率、尿蛋白分析)检查 9.
10. 肾小管功能(浓缩等)检查 10.
11. 尿系列蛋白检测 11.
1. 继发性肾脏疾病的诊治 1.
2. 肾性高血压的诊治 2.
3. 急性肾衰竭的诊治 3. 重4. 血液净化(血液透析、血液滤过、腹膜透析、血浆置换、CRRT) 4. 点
专5. 肾穿刺活体组织检查(经皮与直视)及肾组织的病理检查(光镜、电镜或免疫病理) 5. 科
一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
94
七、神经内科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 危重患者(昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态)的抢救 1.
2. 脑血管病的鉴别诊断和治疗 2.
3. 颅内高压对症治疗及初步病因检查 3.
4. 神经系统脱髓鞘疾病和/或炎性疾病的鉴别诊断和治疗 4. 一5. 脑电图、肌电图等检查 5. 般
专6. 介入治疗(可选) 6. 科 7. 头颅磁共振动脉(静脉)血管成像 7.
1. 危重患者的监护与抢救 1.
2. 呼吸肌麻痹的抢救 2.
3. 全脑血管造影(DSA)在神经系统的应用 3.
4. 二维或三维经颅多普勒超声(TCD) 4.
重5. 诱发电位、肌电图(包括神经传道速度)、脑电地形图、眼震电图等检查 5. 点6. 肌肉、神经、脑组织活体组织检查 6. 专
科 7. 脑血管病的防治与实验室研究 7.
8. 头颅CT动脉三维血管成像(可选) 8. 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
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八、普外科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 肝部分切除术 1.
2. 胰体尾切除术 2.
3. 经皮经肝胆道造影(PTC)和引流(PTCD)技术 3.
4. 内镜下逆行胰胆管造影 4.
5. 门静脉高压症分流术(脾肾静脉分流)(可选) 5. 一6. 急性坏死性胰腺炎引流术 6. 般
专7. 胆管空肠吻合术 7. 科 8. 胆囊癌根治术、乳腺癌根治术、结肠癌根治术 8.
9. 全胃切除术(胃癌根治术) 9.
10. 腹腔镜技术应用 10.
1. 胆管癌根治术 1.
2. 胆管镜检查及取石术 2.
3. 胰十二指肠切除术 3.
4. 内镜括约肌切开(RPT)、内镜下十二指肠乳头球囊扩张术 4.
重5. 胰管空肠内引流术(可选) 5. 点6. 内镜下胰胆管支架植入术 6. 专
科 7. 直肠癌经腹会阴联合切除术 7.
8. 腹主动脉瘤切除术(可选) 8.
一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
96
九、胸心外科(血管外科)?一般专科?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展)重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 体外循环下常见心脏病心内直视手术，如房间隔缺损、室间隔缺损、单瓣膜替换等 1.
2. 起搏器植入术(心外膜) 2.
3. 心包大部切除术 3.
4. 动脉导管未闭切断缝合术或结扎术 4.
5. 纵膈肿瘤切除术 5. 一
般6. 支气管成形术(袖状肺切除术) 6. 专7. 食管癌根治术 7. 科
8. 人工血管移植术 8.
9. 颈部血管瘤切除术(可选) 9.
10. 胸腔镜应用 10.
1. 复杂性先天性心脏病的外科治疗(包括法洛氏四联症、右室双出口、房室管畸形、肺静脉畸形引1.
流、合并重度肺动脉高压的右向分流的先天性心脏病等)
2. 心脏多瓣膜替换术及瓣膜成形术 2.
3. 冠状动脉旁路移植术(可选) 3.
4. 胸主动脉瘤切除(包括降主动脉瘤与升主动脉瘤Bentall或Cabrol手术等) 4. 重
点5. 复杂纵膈肿瘤切除术 5. 专6. 气管支气管成形术(包括隆凸切除术) 6. 科
7. 颈及胸上段食管癌切除术 7.
8. 复杂食管癌切除术 8.
9. 心脏移植(可选) 9. 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
97
十、骨科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 人工股骨头置换术 1.
2. 断肢(指、趾)再植(可选) 2.
3. B超引导下穿刺活体组织检查术 3.
4. 骨、关节恶性肿瘤的治疗(可选) 4.
5. 创伤性截瘫的手术治疗 5.
一6. 周围神经损伤(缺损)的修复术 6.
般7. 闭合复位微创内固定治疗粗隆间粉碎骨折 7. 专
8. 骨盆骨折手术治疗 8. 科
9. 关节内复杂损伤手术治疗 9.
10. 经皮椎间盘切吸术或经皮穿刺椎体成形术 10.
11. 膝关节镜手术(半月板修整、滑膜刨削、游离体摘除术等)。 11.
12.
1. 髋关节置换术、膝关节置换术 1.
2. 特发性脊柱侧突畸形矫形术 2.
3. 特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术(可选) 3.
4. 骶骨肿瘤根治术，半骨盆切除术(可选) 4.
重5. 复杂性髋臼骨折内固定术 5. 点6. 臂丛神经损伤修复术(可选) 6. 专
科 7. 椎弓根钉内固定术 7.
8. 脊髓型颈椎病前后路手术 8.
9. 经胸、腹椎管减压内固定术 9.
10. 胸腰椎体置换术 10. 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
98
十一、神经外科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 垂体瘤切除术:切除肿瘤体积达1/2 1.
2. 血管手术:?动脉瘤夹闭术;?动静脉畸形团块切除达4/5以上至全切除 2.
3. 听神经瘤切除术:切除肿瘤体积达1/2以上，面神经保存达1/3，死亡率在20%以下 3.
4. 颅脑损伤的手术治疗 4. 一
般5. 颅内外各种肿瘤的切除 5.
专6. 脑血管造影术 6. 科
7. 颅内压监测 7.
8. 选择性脊神经后根切断术治疗硬性脑瘫 8.
1. 垂体瘤切除术 1.
2. 经鼻、经额下、经翼点3种入路，切除肿瘤体积达2/3以上或全切除 2.
3. 专科重症加强监护室(专科ICU)，包括颅内压监测 3.
4. 听神经瘤切除术:?枕下、小脑幕上下联合，经岩骨入路切除体积达2/3以上;?面神经(解剖4.
重或功能)保存达2/3以上，死亡率在10%以下 点
专5. 血管手术:?动脉瘤夹闭(或切除)术;?内膜剥离术 5.
科 6. 颈段或脑干肿瘤切除术 6.
7. 立体定向手术(可选) 7.
8. 脑室镜应用(可选) 8.
一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
99
十二、泌尿外科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 全膀胱切除术 1.
2. 尿道狭窄修补术 2.
3. 肾癌根治术 3.
4. 输尿管肿瘤切除术 4.
5. 膀胱阴道直肠瘘修补术(可选) 5. 一
般6. 肾上腺肿瘤、皮质肿瘤切除术 6. 专7. 腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术、肾囊肿去顶减压术、肾切除术 7. 科
8. 肾盂、输尿管交界处狭窄整形术 8.
9. 经尿道前列腺切除术 9.
10. 输尿管镜下激光碎石、肿瘤切除、狭窄内切开整形 10.
1. 肾镜取石术 1.
2. 腹膜后淋巴清扫术 2.
3. 膀胱阴道直肠瘘修补术 3.
4. 肾上腺髓质肿瘤切除术 4.
重5. 肾上腺癌根治术 5. 点6. 前列腺癌根治术(保留性功能)(可选) 6. 专
科 7. 肾移植术(可选) 7.
8. 髂腹股沟淋巴结清扫术 8.
9. 体外震波碎石疗法 9. 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
100
十三、烧伤外科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 大面积烧伤的治疗 1.
2. 呼吸道烧伤的治疗 2.
3. 切(削)痂植皮术 3.
4. 皮瓣移植术 4. 一5. 游离肌皮瓣移植术 5. 般
专6. 异体皮开窗、自体皮嵌入术 6. 科
1. 大面积严重烧伤的抢救治疗 1.
2. 中重度吸入性损伤的治疗 2.
3. 微粒自体皮、大张异体皮混合移植术 3.
4. 自体上皮、真皮皮浆混合移植术 4.
5. 血管游离移植、皮瓣移植术 5. 重
点6. 游离皮瓣复合组织瓣移植术 6. 专7. 各种部位深度烧伤(深III或IV度)创面修复术 7. 科
8. 各种烧伤晚期功能障碍、功能重建术 8.
9. 多器官功能衰竭的早期诊断与治疗 9.
一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
101
十四、整形外科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 显微外科皮瓣游离移植 1.
2. 组织扩张治疗头部缺损 2.
3. 灼伤后爪形手的治疗 3.
4. 全耳廓再造术 4. 一5. 全鼻再造术 5. 般
专6. 肌腱移植修复屈指肌腱 6. 科 7. 食指转位拇指再造术 7.
8. 乳房再造术 8.
1. 颅面外科治疗眶距增宽症(可选) 1.
2. 乳房缩小整形、乳房再造(乳晕、乳头) 2.
3. 五官整形:?眼部成形:眉、睑、眶??鼻:全鼻、部分鼻缺损再造?口:唇颊缺损修复?面:3.
面瘫畸形矫正和美容
重4. 手部损伤缺损畸形修复 4. 点5. 躯干:胸、腹壁、乳房修复，体型美容术 5. 专
科 6. 外生殖器和会阴再造(可选) 6.
7. 颅面骨性缺损修复重建术 7.
一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
102
十五、麻醉科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 开展心血管手术麻醉 1.
2. 具备手术、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能 2.
3. 完善处理各类休克、危重患者和疑难重大手术的麻醉 3.
4. 完成各年龄组患者的麻醉 4. 一5. 能完成内分泌疾病(含肾上腺疾病)手术的麻醉 5. 般
专6. 参与危重病例的抢救工作 6. 科 7. 麻醉镇痛泵使用 7.
1. 控制性降压麻醉 1.
2. 设置麻醉重症加强监护病室(专科ICU)和麻醉恢复(苏醒)室 2.
3. 能掌握所有心血管手术麻醉技能、效果良好 3.
4. 麻醉门诊与癌症恶痛治疗 (可选) 4.
重5. 各种复合麻醉、吸入全麻，静脉全麻，以及满足临床各科的各种麻醉 5. 点6. 器官移植手术麻醉(可选) 6. 专
科 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
103
十六、妇科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 复杂子宫全切 1.
2. 绒癌的诊断与综合治疗(可选) 2.
3. 子宫内膜癌的诊断与治疗 3.
4. 宫颈癌根治术 4.
5. 子宫内膜异位症的诊治 5. 一6. 阴道子宫切除术 6. 般
专7. 阴道成形术(可选) 7. 科 8. 显微外科输卵管吻合术 8.
9. 宫腔镜、阴道镜技术的应用 9.
10. 腹腔镜下子宫全切术及妇科手术治疗 10.
1. 癌血清及显相诊断 1.
2. 有严重并发症的中期妊娠引产术 2.
3. 内分泌RIA(放免)测定 3.
4. 腹腔镜诊断与经腹腔镜手术 4. 重5. 卵巢癌根治术，化学药物治疗 5. 点
专6. 生殖道常见性传播疾病的诊治 6. 科 7. 复杂尿瘘修补术(可选) 7.
8. 腔镜下子宫内膜切除术 8.
一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
104
十七、产科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 内、外科并发症诊治、妊娠合并症和并发症诊治 1.
2. 产前诊断(经卫生行政部门许可)(可选):血液、绒毛、羊水 2.
3. 分娩期高危儿(低体重儿、异常儿、母有并发症新生儿)的处理 3. 一4. 高危妊娠监测手段:胎心监护仪(外) 4. 般
专5. 开展腹膜外剖宫产 5. 科 6. B超脐血流测定技术 6.
1. 子痫发生率(院内)<0.1% 1.
2. 阴道分娩产后出血发生率<3%-4%。剖宫产产后出血发生率<6%，产后出血死亡率0 2.
3. 围产儿死亡率<12‰ 3.
4. 会阴III度裂伤发生率:<0.5‰ 4.
5. 会阴侧切口感染率(合并生殖道性病者除外) <5% 5.
6. 新生儿溶血病的诊治 6. 重7. 产前出血(>500ml)的诊治 7. 点
专8. 产后出血(>800ml)的诊治 8. 科 9. 羊水栓塞、产后(DIC)的诊治 9.
10. 高危妊娠监测手段:胎心监护仪(内)(可选)、头皮血气测定(可选)、B超 10.
11. 产前遗传学诊断(经卫生行政部门许可):血液、绒毛、羊水 11.
12. 高危新生儿的复苏及监测处理 12.
一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
105
十八、儿科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 新生儿窒息的复苏及合并症的抢救(包括缺氧缺血性脑病、颅内出血) 1.
2. 呼吸衰竭的抢救(血气分析、呼吸机的应用) 2.
3. 哮喘的诊治(免疫功能、过敏原的检查) 3.
4. 新生儿感染的诊治(病原学、免疫功能诊断、成份输血) 4.
一5. 新生儿高胆红素血症(包括溶血病)的诊治(免疫抗体检查、光疗) 5.
般6. 严重感染合并休克或脑病、脑疝的抢救 6. 专
7. 心内膜炎、心肌炎疾病的诊治(包括心力衰竭) 7. 科
8. 心音图、心血量、超声心动、心肌酶谱的检查 8.
9. 心律失常的诊治(除颤、起搏器的应用) 9.
10. 儿童心理卫生咨询(可选) 10.
1. 先天性心脏病的诊治(心导管、心血管造影) 1.
2. 设新生儿重症监护室(NICU):新生儿换血、新生儿呼吸窘迫综合征 2.
3. 小儿消化道内镜、胃内环境的检查及治疗(可选) 3.
4. 遗传代谢内分泌疾病的诊断(染色体、生化检查) 4.
重5. 静脉高营养治疗 5.
点6. 腹泻病原学的诊断和防治(病毒学检查) 6. 专
7. 癫痫、智力低下的诊治(脑电图、B超、视觉、听觉、体感诱发电位检查) 7. 科
8. 难治性肾病的诊治(包括肾穿、病理检查) 8.
9. 小儿糖尿病酮症中毒、昏迷的诊断与抢救 9.
10. ARDS处理 10.
一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
106
十九、感染(传染)科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 乙型肝炎3个抗原抗体系统5项血清学指标检测 1.
2. 甲型肝炎病毒抗体(抗-HAVIgM)检测 2.
3. 丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)检测 3.
4. 丁型肝炎病毒抗体(抗-HDV)检测 4. 一5. 肝穿刺细胞学诊断 5. 般
专6. 流行性出血热的透析疗法(可选) 6. 科 7. 纤维结肠镜鉴别诊断肠道感染性疾病 7.
8. 腹水浓缩回输 8.
1. 乙型肝炎病毒DNA(HBV-DNA)、DNA多聚酶(DNA-P)的检测及聚合酶链反应(PCR)法检测HBV-DNA 1.
2. 丙型肝炎病毒RNA(HCV-RNA)的检测 2.
3. 丁型肝炎病毒HDV检测(可选) 3.
4. 甲型、戊型肝炎粪便检测病毒颗粒(可选) 4.
重5. 肝活体组织穿刺诊断 5.
点6. 血浆置换术治疗重症肝炎 6. 专
7. 各型肝病免疫病理检测 7. 科
8. 病毒性肝炎规范化抗病毒治疗 8.
一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
107
二十、眼科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 眼底荧光血管造影 1.
2. YAG激光手术 2.
3. 眼科超声诊断 3.
4. 白内障超声乳化术、人工晶体植入 4.
5. 抗青光眼眼外引流术 5. 一
般6. 定量视野计的应用 6. 专7. 角膜内皮显微镜检查 7. 科
8. 白内障、青光眼人工晶体植入联合手术 8.
9. 玻璃体切割术 9.
1. 角膜穿透性移植术(可选) 1.
2. 复杂视网膜脱离手术、玻璃体视网膜手术 2.
3. 眼内异物摘除(非磁性)(可选) 3.
4. 难治性青光眼手术 4.
重5. 屈光及立体视觉检查与训练 5. 点6. 眼科激光治疗 6. 专
科7. 眼部电生理(含视觉诱发电位)的应用 7.
8. 角膜地形图 8.
9. 眶内肿瘤摘除术(可选) 9. 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
108
二十一、耳鼻咽喉科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 鼓室成形术 1.
2. 改良乳突根治术 2.
3. 鼻侧切开鼻腔鼻窦肿瘤切除术 3.
一4. 喉全切除术、颈淋巴清扫术 4. 般5. 腮裂瘘管及囊肿摘除术 5. 专
科 6. 各种类型的窥镜手术(支撑喉镜、气管镜及纤维喉镜等) 6.
7. 听骨链重建术及同种听骨移植术 7.
8. 鼻及鼻窦显微内镜手术 8.
1. 骨链重建术及异体或人造听骨植入术 1.
2. 镫骨外科及内耳开窗术 2.
3. 电子耳蜗植入 3.
4. 耳神经外科:面神经减压术、面神经移植术或吻合术、听神经瘤切除术、经皮垂体瘤切除术(可选) 4.
5. 鼻咽血管纤维瘤切除术 5.
6. 上颌骨扩大根治术 6.
重7. 喉癌联合根治术及下咽癌切除、修复术 7. 点8. 复杂的支气管及食道异物取出术 8. 专
科 9. 上额窦癌早期诊断及扩大根治术 9.
10. 喉显微外科手术 10.
11. 喉癌功能性切除术(水平、垂直部分切除术、3,4喉切除术、发音重建手术、喉环上切除术) 11.
12. 外、中耳癌根治术 12.
13. 喉颈段气管狭窄成形术 13.
14. 根治性颈廓清术 14. 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
109
二十二、口腔科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 唇裂修复术(复杂)、颚裂修补术(复杂)及术后语音训练 1.
2. 腮腺肿瘤及浅叶切除术 2.
3. 下颌骨半切除术及植骨修复术 3.
4. 涎腺造影或磁共振检查 4. 一
般5. 牙周病诊断、治疗设计及治疗 5.
专6. 颌骨骨折小夹板内固定术(可选) 6. 科 7. 口腔粘膜病的诊治 7.
8. 复杂根管治疗 8.
9. 颈淋巴结清扫术(可选) 9.
1. 口、唇颊缺损整复术(复杂) 1.
2. 牙周系统综合治疗(洁治、深刮、牙周固定、调节合牙周手术) 2.
3. 腭部良、恶性肿瘤切除术 3.
4. 高熔合金铸造义齿、嵌体、总义齿、各种复杂可摘义齿 4.
5. 金属垫及夹板粘结桥固定修复、金属支架与烧瓷联合固定桥 5.
6. 种植牙技术 6. 重
点7. 口腔颌面癌瘤根治及肌、皮、骨、游离组织皮瓣即刻整复 7.
专8. 颈、颌、舌联合根治术、舌切除术(全切) 8. 科 9. 颞颌关节镜的检查和治疗 9.
10. 正牙外科及X线投影治疗 10.
11. 光固化树脂充填 11.
12. 正畸(反咬牙合及错位牙的活动、固定矫治器矫治) 12.
13. 颞颌关节成形术 13. 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
110
二十三、皮肤科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 皮肤免疫组化诊断 1.
2. 皮肤外科手术治疗 2.
3. 淋球菌镜检及培养 3.
4. 与皮肤有关的结缔组织病的诊治 4.
5. 大疱形皮肤病的诊治 5.
一6. 重症药疹、渗出性多形红斑的诊治 6. 般7. 皮肤真菌镜检与培养 7. 专
科8. 激光与冷冻治疗 8.
9. 浅部X光疗法(可选) 9.
10. 性病(STD)的诊治 10.
11. 微波治疗 11.
1. 皮肤组织电镜检查技术 1.
2. 皮肤真菌培养和菌种鉴定 2.
3. 与皮肤病有关的各种自身抗体的检查 3.
4. 变态反应过敏原检查 4. 重
点5. 免疫学检查 5. 专6. 梅毒血清学检查:特异性、非特异性 6. 科
7. 直接、间接免疫荧光检查 7. 一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
111
二十四、中医科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容
1. 实际开设的中医临床科室:开展本专业常见病、多发病的中医药诊治(参照《上海市中医病症诊1. 开展 部分开展 未开展
疗常规》) 一2. 积极开展中医药综合治疗，门诊中医治疗率?90% 般2. 达到 未达到 专3. 每医师每天门诊诊疗人次数不低于全院所有临床科室的平均水平 3. 达到 未达到 科
1. 既往五年内，至少有1项由市级以上(含)卫生行政部门批准的重点专科(专病)建设项目 1. 达到 未达到
重2. 建立、优化并实施重点病种或优势病种的诊疗方案 2. 开展 部分开展 未开展 点3. 自制中药制剂?2个 3. 达到 未达到 专
科
说明:
1. 本专业常见病、多发病的范围应包括，但不限于《上海市中医病症诊疗常规》
2. 中医治疗率参考国家中医药管理局有关定义
3. 重点专科(专病)包括，但不限于市卫生局、国家中医药管理局批准的各级各类建设项目
4. 重点病种或优势病种的诊疗方案应有三年内的总结、评价、优化记录
5. 自制中药制剂应提供食品药品监督管理部门的批文
一般专科:得分: 分
重点专科:得分: 分
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
112
二十五、急诊医学科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 设急诊抢救室、急诊重症加强监护室 1.
2. 心肺脑复苏术(CPCR))(体现进展) 2.
3. 开展体外无创起搏或安置临时起搏器 3.
4. 急性脑血管病的诊治 4.
一5. 各种休克的抢救 5.
般6. 多脏器功能衰竭的早期诊断、监护与抢救 6. 专
7. 成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的早期诊断与抢救 7. 科
8. 严重复合伤的诊断与抢救 8.
9. 中毒诊断与抢救 9
1. 设急诊重症加强监护室(急诊ICU)(开展血流动力学监测) 1.
2. 急性或慢性呼吸衰竭急性发作的呼吸监测和血气动态监测 2.
3. 急性或慢性呼吸衰竭的机械通气 3.
4. 急性肾功能衰竭的抢救 4. 重5. 急诊胃镜的应用 5. 点
专6. 安置临时起搏器 6. 科 7. 配备标准急诊手术室，能开展多发伤手术 7.
8. 在抢救危重患者的过程中能使用血液净化治疗，如血液滤过，连续性动静脉血液滤过、血液灌流8
等技术(可选)
一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
113
二十六、康复科 ?一般专科 ?重点专科(注明近3年年均开展例数，年均少于10例视为部分开展) 重点专科同时需完成一般专科技术项目
考核内容 开展 部分开展 未开展
1. 运动系统疾病、神经系统疾病、心肺疾病、老年病等常见病种和伤残的康复(可根据医院特色有所侧1.
重) 2.
2. 功能评定:一般肌电图检查，神经传导测定，运动功能评定，心肺功能评定，步态分析，认知功能及
言语功能评定(可选)、临床心理功能评定(可选)。功能评定设备可与其他临床科室共用。 3.
3. 康复疗法
一(1)物理治疗:矫正体操、水疗、促通治疗技术、中国传统运动疗法、冷疗、电疗、磁疗等物理治疗 般(2)作业治疗:工艺疗法，认知功能训练，手功能训练，畸形矫正 专
科 (3)言语治疗:常见言语交流障碍的治疗(可选)
(4)心理治疗(可选)
4.各种低中频电疗(间动、干扰、痉挛) 4.
5.功能性电刺激治疗 5.
6.设心理卫生科(可选) 6.
1. 处理各种疑难伤病的康复问题，在运动系统、神经系统、心肺系统等任1-2个专科和专病方面有先进1.
的康复方法
2. 功能评定:较复杂的肌电、神经传导检查，电生理检查，复杂的言语及社会心理功能评定 2.
功能评定设备可与其它临床科室共用
重3. 康复治疗 3. 点(1)物理治疗:能及时吸收国内外先进的康复治疗技术，等速训练，生物反馈治疗，各种低中频电疗 专
科 (2)作业治疗:能制作常用的矫形器、辅助器，压力内衣;轮椅及环境改造咨询
(3)言语治疗:复杂的言语交流障碍治疗
(4)康复工程:假肢、矫形器处方及训练
(5)心理治疗:神经心理评定及康复治疗
一般专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个 得分: 分 重点专科:开展 个，部分开展 个，未开展 个
一般专科与重点专科合计:开展 个，部分开展 个，未开展 个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出(经考核专家认可，可替代表中考核项目):
可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，按纳入后总项目数计算分值。
114
第四类指标—技术水平
申报评审科室自评结果汇总:
重点专科(8个，每个科室满分15分)，自评结果分别为:
科: 分 科: 分
科: 分 科: 分
科: 分 科: 分
科: 分 科: 分
一般专科(8个，每个科室满分10分)，自评结果分别为:
科: 分 科: 分
科: 分 科: 分
科: 分 科: 分
科: 分 科: 分 自评总分 分
请填报16个申报科室《三级综合医院临床科室技术标准分科考核表》。
115
/
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