医师定期考核执行简易程序申请表

附件.1 医师定期考核执行简易程序申请 医师执业注册所在医疗机构名称： 申请人   性别   填报时间   执业时间   专业   科室   医师资格证书编号   医师执业证书编码   本 人 述 职 报 告   简易程序条件 具有______年以上职业经历，职称__________取得时间______________，是否离退休后由本单位返聘:口是 口否 本考核期内良好行为： 有无不良行为记录： 口有 口无 科室意见： 负责人签字： 年 月 日 单位意见： 口同意申报 口不同意申报 单位盖章： 年 月 日 考核机构意见： 口同意 口不同意 考核机构盖章： 年 月 日               注：内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前10日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》（包括助理）时间。