後天免疫缺乏症候群

後天免疫缺乏症候群 （AIDS） 一、 臨床條件 臨床症狀疑似或確認出現各種伺機性感染和 AIDS有關的腫瘤，如： 肺囊蟲肺炎、弓形蟲感染、隱球菌症、食道念珠菌症等（詳如次頁後 天免疫缺乏症候群個案報告單背面列，AIDS之診斷依據）。 二、 檢驗條件 確認為 HIV感染，且其 CD4值<200 Cells/mm3。 三、 流行病學條件 NA 四、 通報定義 具有下列任一個條件： （一） 確認為 HIV感染者，且符合臨床條件。 （二） 確認為HIV感染者，且其CD4值<200 Cells/mm3。 五、 疾病分類 （一） 可能病例： NA （二） 極可能病例： NA （三） 確定病例： 符合臨床條件或檢驗條件。 六、 檢體採檢送驗事項 項目 檢體種類 採檢目的 採檢時機 採檢規定 運送條件 注意事項 抗 體 檢 測 （WB） 疑似之高危 險群經初篩 呈陽性反應 者 人類免疫 缺乏病毒 感染 血清或 血漿 病原體檢測 （PCR） 1.年齡>18 個月以上 且抗體呈 現未確定 或陰性反 應，經感 染科醫師 判定為高 度懷疑之 早期感染 者 2.感染愛滋 病毒孕婦 所生 12 個月以下 之嬰幼兒 血清：以無菌檢體 小瓶收集至少 1 mL血清。血漿： 以含抗凝劑（ACD 或 EDTA）採血管 採集至少 3 mL血 液檢體，並混合均 勻。 低溫 1. 檢體送驗細節 與流程請參照 本局全球資訊 網之「愛滋病防 治工作手冊」辦 理。 2. 檢體勿加入任 何添加物。 3. 血清檢體見附 錄一 2.7.3 及 2.7.4 備 註 說 明，血清採檢步 驟請參考附錄 一第 3.3節。 4. 銷案個案之檢 體 請 勿 分 裝 以原試管送驗。 5. 特殊個案需採 全血送驗時，請 先與本局昆陽 辦公室檢體單 一窗口聯絡。 6. 愛滋孕婦所生 12 個月以下之 嬰幼兒請參照 本局「疑似愛滋 寶寶篩檢作業 流程」追蹤採 檢。 後天免疫缺乏症候群（AIDS）個案報告單 電腦編號：□□□-□□-□□□□□□□□ 醫師診斷日： 年 月 日 醫師報告日： 年 月 日 □第一次報告 □資料更新 HIV（+）NO. AIDS NO. （衛生署編號，請勿填寫） 個案目前狀況：□1.住院治療 □2.門診治療 □3.死亡（ 年 月 日） □4.離境（ 年 月 日） □5.其他 □6.不詳 一、 基本資料 出生日期 性別 電話 個案姓名 年 月 日 身分證字號（護照號碼） 男 女 （區域碼）話號碼 公 宅 □中華民國 □台灣地區 □大陸地區 已婚 未婚 離婚 分居 鰥寡 國籍 □外籍 （填寫國家名稱） 婚姻狀況 是 是 職業 目前是否懷孕？ 否 是否曾經受過 HIV抗體檢查？ 否 戶籍所在地 縣 鄉市 村 市 鎮區 里 鄰 路 街 段 巷 弄 號之 （ 樓） 現住址 縣 鄉市 村 市 鎮區 里 鄰 路 街 段 巷 弄 號之 （ 樓） 二、實驗室診斷： 1.HIV抗體檢驗 （+） （-） 未確定 未作 採血日期 □酵素免疫法（ELISA，簡稱 EIA） □1. □2. □3. □9. 年 月 日 篩檢 （二選一） □顆粒凝集法（簡稱 PA） □1. □2. □3. □9. 年 月 日 □Western Blot □1. □2. □3. □9. 年 月 日 確認 （二選一） □RT-PCR □1. □2. □3. □9. 年 月 日 2.免疫功能檢查： 日期： 年 月 日 CD4= cells/mm3, CD8= cells/mm3 , 病毒量_____ copies/ml 三、感染危險因素： 1. □性行為 □血友病患 □靜脈毒癮者(不含搖頭族) □搖頭族 □輸血 □母子垂直感染 □不詳 2.性傾向：□同性戀 □雙性戀 □異性戀 3.診斷為愛滋病毒感染時，是否有性病感染？ □1.梅毒 □2.淋病 □3.尖形濕疣 □4.非淋菌性尿道炎 □5.軟性下疳 □6.陰蝨症 □7.陰道滴蟲症 □8.龜頭炎 □9.生殖器潰瘍或生殖疣 □10.其他 □11.無性病 □12.不知道 4.診斷為愛滋病毒感染前，是否患有下列性病？ □1.梅毒 □2.淋病 □3.尖形濕疣 □4.非淋菌性尿道炎 □5.軟性下疳 □6.陰蝨症 □7.陰道滴蟲症 □8.龜頭炎 □9.生殖器潰瘍或生殖疣 □10.其他 □11.無性病 □12.不知道 5.是否有嫖妓行為（嫖妓地點）？ □0.無 □1.有（□1.在國內發生 □2.在國外發生） □9.不知道 6.是否有性伴侶？□0.無 □1.有（□1.配偶 □2.同居人 □3.朋友 □4.性工作者 □5.其他）□9.不知道 7.接觸者追蹤情形：性伴侶--姓名 關係 HIV：□1.陰性 □2.陽性 □3.未確定 □9.尚未追蹤到 共用針器---姓名 關係 HIV：□1.陰性 □2.陽性 □3.未確定 □9.尚未追蹤到 【密件】 四、AIDS確診之診斷依據： 確認HIV感染且 □1. CD4<200 cells/mm3 (CD4= cells/mm3) 或 □2.出現以下任一種伺機性感染 日期 日期 診斷依據（疾病） 確定診斷 疑似診斷 年月 診斷依據（疾病） 確定診斷 疑似診斷 年 月 Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs 念珠菌症（支氣管、氣管、或肺） NA Lymphoma, immunoblastic (or equivalent term) 淋巴瘤（免疫芽細胞） NA Candidiasis, esophageal 念珠菌症（食道） Lymphoma, primary, of brain 淋巴瘤（腦部之初發性） NA Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary 珠狀孢子蟲病（散佈性或肺外部位） NA Mycobacterium avium complex or M. kansasii, disseminated or extrapulmonary 散佈性或肺外部位禽型分枝桿菌群或堪薩斯分 枝桿菌感染 Cryptococcosis, extrapulmonary 隱球菌症（肺外） NA M. tuberculosis infection, pulmonary (plus CD4<200 cells/mm3) 肺結核（且CD4<200 cells/mm3） Cryptosporidiosis, chronic intestinal (greater than 1 month's duration) 隱孢子蟲症（慢性腸炎）（一個月以上） NA M. tuberculosis infection, extrapulmonary 肺外結核 NA Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen, or nodes) 巨細胞病毒症（肝臟、脾臟或淋巴結以外） NA Mycobacterium, other species or unidentified species, disseminated or extrapulmonary 其他種類或未確定種類的分枝桿菌引起的散佈 性或肺外部位感染 Cytomegalovirus retinitis (with loss of vision) 巨細胞病毒性視網膜炎 Pneumonia, recurrent (more than one episode in a 1-year period) 一年之內復發的肺炎 Encephalopathy, HIV-related 愛滋病毒性腦病變 NA Pneumocystis carinii (jiroveci) pneumonia 肺囊蟲肺炎 Herpes simplex: chronic ulcer(s) greater than 1 month's duration); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis 單純性疱疹病毒感染：慢性潰瘍（一 個月以上）或支氣管炎、肺炎及食道炎 NA Progressive multifocal leukoencephalopathy 進行性多發性白質腦病變 NA Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary 組織胞漿菌症（散佈性或肺外部位） NA Salmonella septicemia, recurrent 沙門氏菌血症（再發性） NA Isosporiasis, chronic intestinal (greater than 1 month's duration)等孢子蟲症（慢性腸炎）（一個 月以上） NA Toxoplasmosis of brain腦部弓蟲症 Kaposi’s sarcoma 卡波西氏肉瘤 Wasting syndrome due to HIV HIV引起的消耗性症候群 NA Lymphoma, Burkitt's (or equivalent term) 勃克氏淋巴瘤 NA Cervical cancer, invasive 侵犯性的子宮頸癌 Penicilliosis marneffei, disseminated or extrapulmonary青黴菌感染（散佈性或肺外部位） NA （※NA：不適用） 備註（補充資料）： 報 告 所 名 稱 院 所 住 址 診 斷 師 簽 章 聯 絡 電 話 （ ） 此欄由衛生局填寫（ 縣市衛生局） 收到日期 年 月 日 承辦人簽章 科(課)長簽章 行政院衛生署疾病管制局 愛滋病組 （02）2391-3490 FAX：（02）2391-3482 後天免疫缺乏症候群 （AIDS）