发热(2)

nullnull*急诊常见症状的鉴别*急诊常见症状的鉴别 急诊常见症状*急诊常见症状发热 咯血 呕血 呼吸困难 意识障碍 抽搐腹痛 胸痛 心悸 头痛 眩晕 晕厥 外伤 其他发热*发热 * 一、概述 正常人的体温在体温调节中枢的调控下，通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热原作用下，或各种病因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。null*发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现在急诊科以短期(≦2周)的急性高热为最常见。 null*1. 急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数null*2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin FUO）： 定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验检查不能明确诊断者。FUO 病因感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者> 80%5～10%null*正常体温： 口温36.3~37.2℃ 腋温36~37℃ 肛温36.5~37.7℃ 正常体温在不同的个体之间稍有差异，同一个体在不同的状态下体温亦略有波动。 在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动或进餐后体温也可略升高，但一般波动不超过1℃。 妇女月经前及妊娠期体温略高于正常，老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。 高温环境下体温也可稍升高。二、发生机制*二、发生机制(一)致热源性发热 1.外源性致热源：各种微生物病原体及其产物如细菌、病毒、真菌等；炎性渗出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复合物等。 2.内源性致热源：细胞释放的代谢产物如：白介素（IL）、干扰素（IF）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等。null*null*(二)非致热原性发热 1.体温调节中枢受损：如：脑出血、脑外伤使下丘脑体温调节中枢及自主神经功能紊乱引起发热。 2.引起产热过多的疾病：如甲亢 3.引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心衰、大面积皮肤疤痕等。二、发生机制三、病因*三、病因1.感染性发热：各种病原体，如细菌、病毒等 2.非感染性发热： （1）无菌性坏死物质的吸收，如大手术后、内出血、大面积烧伤等 （2）变态反应，如风湿热、过敏等 （3）内分泌与代谢疾病，如甲亢、重度脱水 （4）皮肤散热减少，如广泛性皮炎等 （5）体温调节中枢功能失常，如中暑、脑出血等 （6）植物神经功能紊乱 3.不明原因发热null*三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、临床表现*四、临床表现1、发热的分度 按发热的高低分为： 低热：37.3-38℃ 中热：38.1-39℃ 高热：39.1-41℃ 超高热：≥41.1 ℃ 四、临床表现*四、临床表现2、发热的临床过程（3个阶段） （1）体温上升期：常有乏力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战。产热﹥散热 分两型①骤升型：T急剧升高，数小时达高峰，见于流感、疟疾等；②缓升型：数日内达高峰，见于肺结核、伤寒等 （2）高热期：到高峰后保持一段时间，可持续数小时、数日或数周，表现皮肤潮红、呼吸加快加深、出汗等在高水平上产热＝散热 （3）体温下降期：①骤降：数小时降至正常，伴有大汗，如肺炎球菌肺炎、疟疾等；②渐降：如伤寒等产热﹤散热 五、热型及临床意义*五、热型及临床意义1、稽留热：T维持在39-40℃以上高水平达数天或数周，24小时波动不超过1℃， 常见于大叶性肺炎、伤寒高热持续期。 null*2、弛张热：又称败血症热型，T在39℃以上，波动幅度大24小时超过2℃，体温最低时仍在正常以上。常见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。 3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。*3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。null* 4、波状热: 体温逐渐上升达 39 ℃ 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布氏杆菌病。 5、回归热: 体温急剧上升至 39 ℃ 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病。* 5、回归热: 体温急剧上升至 39 ℃ 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病。null* 6、不规则热: 发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。 注意: 1)由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或搪皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型。 2)热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎可仅有低热或无发热，并不具备肺炎的典型热型。null* 六、伴随症状: l.寒战。 2.结膜充血。 3.单纯疱疹。 4.淋巴结肿大。 5.肝脾肿大。 6.出血。 7.关节肿痛。 8.皮疹。 9.昏迷null*七、诊断与鉴别诊断 （一）病史中应仔细询问: 起病时间、季节、发热程度、病程、频度及诱因等；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 是否伴有多系统症状。发热所伴随的系统症状，往往可提示该系统的疾病： null*① 呼吸系统，如咳嗽、咳痰、咯血或胸痛等； ② 消化道症状，如呕吐、腹痛、腹泻等； ③ 泌尿系统，如尿频、尿急、尿痛或腰痛等； ④ 其他，如头痛、肌肉关节痛、皮疹等。发病以来诊治经过，使用的药名、剂量和疗效等。传染病接触史、手术史、流产或分娩史、服药史以及职业等情况。 null*(二）体格检查 1．结膜充血 常见于麻疹、流行性出血热、钩体等传染病。 2．单纯疱疹 口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、流行性感冒，流行性脑脊髓膜炎等。 3．浅部淋巴结肿大 常见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤或肿瘤转移等。 null*4．肝脾肿大 常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、白血病及淋巴瘤等。 5．出血 发热伴皮肤粘膜出血常见于流行性出血热、重症病毒性肝炎等传染病及某些重症感染如败血症等和血液病如急性白血病等。null* 6．关节肿痛 常见于败血症、风湿热、结缔组织病、痛风等。 7．皮疹 常见于麻疹、猩红热、斑疹伤寒等传染病，也见于药物热等。 8．昏迷 (l)先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑。 (2)先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒。 null*(三）实验室检查及其他检查 1．血常规 通过对血液红细胞或白细胞数量和形态改变的检验，提供诊断及鉴别诊断的参考或进一步检查的线索。 (1) 白细胞总数 白细胞总数增多一般是中性粒细胞增多。极度的白细胞增多见于白血病与类白血病反应。白细胞增多在化脓性细菌感染时也显著。风湿热也常有白细胞增多。 大多数病毒感染无白细胞增多。某些细菌性感染，如伤寒、副伤寒、结核病的某种类型；某些原虫感染，如黑热病、疟疾等，也无白细胞增多。 null*(2) 中性粒细胞核左移 中性粒细胞核左移现象可分为两种。一种是白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移(再生性左移)，可见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等；另一种是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状核细胞增多的左移(变质性左移)，见于伤寒、副伤寒、流感等。 null*(3) 嗜酸粒细胞计数 发热兼有显著的嗜酸粒细胞增多，可见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎、肺吸虫病、内脏蠕虫蚴移行症等。发热兼有轻度嗜酸粒细胞增多，可见于猩红热、霍奇金病、药热等。伤寒时，嗜酸粒细胞减少或消失。null*2．尿常规检查：其结果有助于发现引起发热的泌尿系统疾病或其他系统疾病。 3．便常规 可了解消化道及与消化道相关的肝、胆、胰等器官有无炎症或寄生虫感染等疾患。 4．穿刺液检查 发热伴有体腔积液者可做穿刺液检查；疑脑膜炎病人做脑脊液检查 。 null*6. 血或骨髓培养 原因未明的发热，血象和/或骨髓又具有感染的特征，是做血或/和骨髓培养的指征。血或骨髓培养对伤寒与副伤寒、败血症、感染性心内膜炎等疾病的病因学诊断具有决定性意义。 null*7．影像学检查 X线及CT检查： (2)超声检查： 对内脏肝、胆、肾、胰腺等实质性脏器的病变的诊断都有较高的敏感性。 null* 辅助检查及化验常 规血、尿、便常规，胸片、B 超、血沉等感染病血、咽拭子、痰、尿、便细菌培养 结核菌素试验等；结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；肌电图等恶 性 肿 瘤CT、MRI；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 等null*八、急诊发热疾病的分类 急诊发热的病人，由于观察时间短暂、检查条件有限，部分患者发热的原因尚不能明确。因此临床大致将急诊发热归为两类： ① 感染性发热疾病，包括病毒、细菌、衣原体、支原体、螺旋体及寄生虫感染等，占发热性疾病40%; ② 非感染性发热疾病，包括变态反应性与过敏性疾病如风湿病、结缔组织疾病，约占发热疾病的25%；肿瘤（恶性肿瘤、血液病等）约占20%；其他（药物热、组织无菌性坏死、脑血管病及发热原因不明）约占15% 九、急诊处理*九、急诊处理（一）病因治疗 如发热的病因已明确，即应针对病因选择有效的治疗。若为细菌感染则选用抗生素； 抗生素使用原则 ⑴依据细菌耐药机制。 ⑵依据有关部门定期发布的耐药情况进行选择。 ⑶依据临床经验。 ⑷依据药敏试验。 九、急诊处理*九、急诊处理（二）对症退热治疗 对发热病人不要轻易应用退热剂，以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现，延误病因诊断。 对轻中度发热患者，鼓励多饮水，物理降温治疗。 对高热患者应严密监测病情变化，注意生命体征。 对体温超过40℃，伴有惊厥、谵妄等应给予紧急降温处理： ①物理降温：温水或乙醇擦浴，冰盐水灌肠。 ②药物降温：常用扑热息痛口服，复方氨基比林、安痛定肌肉注射。药物性退热，医生要严格掌握适应证。不要盲目满足患者家属打针退热的要求。 null*超高热伴惊厥谵妄者可采用冬眠疗法。 高热伴有脑水肿病人可给20％甘露醇250ml，加地塞米松5一10mg快速静脉点滴，有利于降低体温和减轻脑水肿。 长期（>2周）发热的病人，急诊医师一时难 以作出明确的诊断，应住院进一步全面检查。null*