假性血小板减少症研究进展

．58· MedicalLaboratoryScienceandClinics，2009，V0120，No．1医学检验与临床2009年第20卷照土塑 假性血小板减少症研究进展 张玉莉 (山东省枣庄市中区人民医院，山东枣庄277100) 随着科学的发展，社会的进步，血细胞仪由于其测 定血细胞准确、方便、快捷，备受检验工作者的青睐；而广泛 应用于各级医院，手工法逐渐被仪器所取代，其中血小板是 检测项目之一，由于血小板在体内主要参与止血和血栓的形 成，其准确性尤为重要，但我们使用血细胞分析仪测定血小 板时，发现有时会出现假性减少，现就其研究状况，综述如 下。 1预稀释血标本放置时间导致血小板假性减少 我们使用采集完的预稀释血样检测最好控制在5～30 分钟，最长不能超过两小时⋯否则会引起血小板假性减少。 立即检测时血小板会减少，这是由于当血管壁受损后，会暴 露出内皮面，并被活化释放出颗粒中的物质，活化的血小 板表面糖蛋白成分，含量和构象都发生了变化，引起血小板 聚集，分析仪误把一堆血小板计数成一个血小板，而导致血 小板假性减少；若放置时间过长，血小板随着时间的推移遭 到破坏的程度愈来愈大，则导致血小板假性减少，所以受检 标本应严格控制在一定时间范围内检测，否则会引起结果的 差异，最好重检或用全血复检或涂片复检。 2与EDTA抗凝剂有关的假性血小板减少 EDTA依赖性血小板减少症[Ethylenediaminetetra—aceti． cacid(EDTA)一dependentpseudotllrombocytopenia．EDP]是由于 EDTA盐抗凝血中EDTA诱导血小板中的特殊蛋白使血小板 发生凝集，且在全自动血细胞计数仪上检测时，其血小板发 生假性减少现象，EDTA致血细胞分析仪血小板计数假性减 少的病理机制，到目前为止，并不是特别清楚，可以确定的原 因之一是：EDTA致赢小板假性减少的发生，是在EDTA盐作 为抗凝剂的前提下出现的免疫介导的血液中冷抗血小板自 身抗体，究其原因可能与血小板表面存在某种隐匿性抗原有 关[21Bragnani·G等认为，EDTA可导致血小板活化，血小板形 态由正常的圆盘形变为圆球形，因而改变血小板膜表面某种 隐匿性抗原构象，与存在于血浆中的自身抗体结合，激活细 胞膜中的磷脂酶A2和磷脂酶C，水解血小板膜磷脂并释放花 生四烯酸、5一羟色胺(TH)。胶原、凝血因子Ⅱ等活性物质，这 些活性物质又能活化血小板纤维蛋白原受体，促使血小板与 纤维蛋白原聚集成团，出现使血小板互相凝集现象，这种 EDTA依赖的冷抗血小板自身抗体直接作用血小板膜糖蛋白 IIb／Illa上，所以假性血小板减少机理与纤维蛋白受体、糖蛋 白(GP)IIb、13IIIa(GPIIb／IIIa)有关。在GPIIb与pllla之间存在 一种单克隆抗体，当此抗体遇到EDTA抗凝剂时会引起血小 板凝集【31；另有研究者发现大多数患者有血小板抗体的同 时，存在于抗磷脂抗体，这提示，在血小板表面带负电荷的磷 脂抗体与由EDTA修饰的抗原结合，这可能也与假性血小板 减少症的起因有关。 血小板凝集有33％～50％由IsG引起，10％一63％由IgM 导致，4％～40％由I鼬所致_4J，在室温下凝集通常发生在血 样品与EDTA接触的几分钟内或更短，凝集一般在病理情况 下如败血症、妊娠综合症、血小板减少性紫癜或是骨髓性疾 病时血小板发生破坏。一般情况下，发生在住院患者或患者 感染后其抗体与血小板相接合，有时是因为EDTA存在下发 生凝集其循环免疫复合物与血小板膜上的Fc受体结合。其 血细胞分析仪和血涂片中观察到的凝集块其大小各异，常由 3。5个血小板集凝到一起，最常见的是几十个、上百个凝集 在一起，有研究表明，其血小板数量最明显的下降与大凝块 有关，在血细胞分析仪中血小板凝块抵抗溶血素作用，而被 当作白细胞进行计数，在白细胞散射图中表现为中、小型颗 粒呈云雾状，这时白细胞会假性增高，因血细胞计数仪很难 对付这些凝块进行分类鉴别，所以仪器对此进行报警提示， 如血小板凝集、大或巨大血小板，但其报警主要提示白细胞 不能准确计数和分类而非血小板通道中血小板计数不准确， 因此存在着较大的隐蔽性，导致血小板假性减少，有文献报 道，在血小板假性减少的情况下，白细胞散射图几乎均出现 血小板凝集的特殊信号，因而在血小板通道中分析的血小板 很少产生异常的结果或特殊报警。但有高达10％的病例其 血小板和白细胞散射图均表现正常，这种情况下假性血小板 就会被遗漏。 另外，EDTA抗凝血中还可以出现一种血小板卫星现象， 它也是导致血小板假性减少的原因之一，这种血小板黏附在 成熟中性多核细胞周围或者偶尔黏附在其它细胞周围呈卫 星状分布而得名，它的机理是在EDTA依赖的冷抗血小板自 身抗体直接作用于血小板其蛋白GPIIb／IIIa上，同时与血小 板结合的自身抗体Fc端可与单核或淋巴细胞膜上FC受体 结合，出现卫星现象，此种现象发生率为1．2万分之一-5J，当 血小顿卫星现象发生时，血小板计数有中度减少。 EDTA依赖的假性血小板减少症的发生率为0．07％～0． 2l％[6J，在患者或健康者都可能发生，有时可发生在住院期 间，也可能发生在门诊患者中，有时或是一过性的也许与其 自身免疫或者肿瘤病理有关，总之还有许多疑问，有待进一 步研究。 万方数据 医学检验与临床2009年第20卷第1期MedicalLaboratoryScienceandClinics，2009。V0120。No．I ·59· 解决EDTA所致的假性血小板减少办法通常是采用不 含抗凝剂的稀释液或是利用含草酸胺抗凝剂的真空采血系 统采集标本或加其他类型的抗凝剂，如：ACD液、氟化钠、柠 檬酸盐混合液吡哆醛(B6)、Tris、氨茶碱、硫酸镁等可避免这 种因血小板凝集而导致的血小板假性减少。 3大血小板所致假性血小板减少 在正常或许多病理情况下，很多血小板有较大的体积， 血细胞分析仪将体积为1～30fl或36fl的颗粒误认为是血小 板(对激光束分析仪而言，其体积至60fl均为血小板)，按照 仪器和血样品，有些大的血小板(大于30～40fI)可能被遗漏 或被计数，在病理情况下，例如骨髓及骨髓外增长综合症，如 白细胞大小的血小板很难鉴别，所以其血小板可能被计为白 细胞或红细胞。而对出血的患者而言，准确的血小板计数是 至关重要的。在这种情况下，尽管采用了许多先进的技术， 如拟合曲线、血小板与红细胞之间的可变阈值、多角散射、折 射参数使得血小板计数准确度得到提高，但问题依然存在。 在某些情况下，如果大血小板数量很多时，可采用免疫标记 的流式细胞仪或有流式功能的血细胞分析仪方法进行计数， 最简单的方法是手工血小板计数和血涂片染色镜检"]。 4冷凝集性和药物诱发的假性血小板减少 冷凝集反应是指在较低气温下发生的凝集，好发于冬 季，一般在0。C．4℃凝集最强。可将待测标本放在水浴箱或 恒温箱，当温度升到37℃时此凝集可消失，但有些情况与温 度无关，此凝集无法逆转，反而使血小板凝集加骤，GPVI作 为血小板上胶原受体之一，GPVI介导血小板与胶原的黏附， 并把这一黏附信号通过与其相连的“FCRY链”自外而内传递 到血小板内部，经过一系列“自内而外”信号传导过程，引起 另一种胶原受体一GPIa／IIa与胶原的亲和力增高，从而引起 血小板与胶原的牢固黏附，同时GPVI还引起血小板膜GPI— Ib／IIIa的活化，导致血小板聚集∽J，所以在接受针对血小板 表面糖蛋白GPIIb／Illa抗体的药物一abciximab治疗的患者中 大约2％的患者都会出现假性血小板减少【9J，遇到此种情况， 可停药后复检。 5其他原因所致的假性血小板减少 心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、静脉血栓形成、高血脂 症口服避孕药、人工心脏和瓣膜移植等，可促进血液高凝状 态，血液凝固因子活性增强纤溶性减低，血小板聚集性增高， 引起血小板偏低，而糖尿病、高血压患者则由于血管内皮易 损，致血小板容易凝集，而不易解散，常导致血小板降低。 总之，造成血小板假性减少的原因错综复杂，许多原因 还有待探究，这就要求我们检验工作人员遇到血小板减少的 病人时，要密切结合临床，观察其是否有临床指征，必要时进 行复检，给临床提供一个准确可靠的实验数据，避免因假性 血小板减少所造成的误诊。 参 考 文 献 [I]张玉莉．末梢血标本放置时间对血小板测定结果的影响．医学理 论与实践，2001，6：569 [2]YamguchiM．MayumiM．KasuyaT．APatientwithEDTA—dependent pseudothrombocytopeniawhounderwent．clippingsurgeryfora ruptured aneursysm．ExcerptaMedSection25．Hematol，1998．鹤(2)：93 [3]DabadieM，yallin，JacobinMJ，etal．Charaeterisation，cloningandsequenc· i“gofa conformation—dependentmonoclonalantibodytothealpha一Ⅱb beta3 integrin：interestforuseinthrombusdetection．platelets2001，12： 395—405． [4]VanderMeerW．AllebesW，SimonA，eta1．Pseudothromboeytopenia：a reportofanewmethodtocountplateletsinapatientwithEDTA—and． temperatureindependentantibodiesoftheIgMtype．EurJhaematol， 2002，69：24—247． 【5JBizzaroN，GoldschmedingR，vondemBorneAE．Plateletsatellitismis FcgammaRm(CDl6)receptor—mediated．AmJclinpathol，1995， 103．704—744． [6]BragnaiG，BianconciniG，BrogllaR，eta1．Pseudothmmboeytopenia． ClinicalCommenton37cases．MinervaMed，2001，92(1)：13一17． [7]周小棉，邹晓．假性血小板减少症研究进展．中华检验医学杂志， 2007．30：1065—1067． [8]王建中，屈雪．血小板直接胶原多体研究进展．中华检验医学杂 志，2008．31：22—26． [9]SaneDC，DamarajuLv，TopoiEJ，eta1．Occurrenceandclinicalsignifi— c∞ceofpreaclothrombocytopeniaduringabciximbtherapy．J．AMCoil Cardiol。2000．36：75—83． 万方数据