从肝论治支气管哮喘

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一主血, 一主气, 共调节气血; 又通过经络相连,可见其在 生理上关系密切。 1. 2　病理上肝肺相互影响,治疗上肝肺共调 　1. 2. 1　肝气犯肺 因肝在五行属木, 主升、主 动。肝气之升,从功能而言, 以疏泄的形式现, 朱 丹溪《格致余论》云“司疏泄者, 肝也。”肝主疏泄, 47陕西中医 2005年第 26卷第 1期 具有调理气机,调畅情志,通利气血的作用。肝的 疏泄功能正常,则气机调畅,忧思、抑郁、恼怒等不 良刺激,均可使肝失条达,肝气郁结, 气机不畅, 从 而影响肺气肃降, 导致肺气升多降少,而发哮喘。 正如《读医随笔》曰: “凡病之气结⋯⋯哮喘 ⋯⋯皆肺气不能舒畅所致也。”此型症见: 咳喘不 已,呛咳少痰,或者哮鸣, 伴胸胁胀满, 脘闷纳呆, 苔薄白,脉弦。因“凡郁病必先气病, 气得疏通, 郁 于何有”,所以治以顺气为先。常用药香附、郁金、 柴胡、芍药、枳壳、杏仁等。常用方小柴胡汤、逍遥 散等。北京中医药大学东直门医院武维屏教授 [ 1] 认为气郁、气逆是哮喘发病之中心环节,在哮喘发 作过程中始终存在。气郁不解, 气逆不降, 哮喘难 平。因此,理气降逆为治疗哮喘重要法则, 常选用 小柴胡汤和四逆散加减。谷崎胜朗 [ 2]对小柴胡汤 研究表明:小柴胡汤对类固醇依赖型重症难治性 哮喘有效率是 61. 2% ,其作用机制是通过对抗原 或抗人 IgE刺激的嗜碱性白细胞产生的游离组胺 的抑制来实现的,表明小柴胡汤可以改善支气管 哮喘的病态, 同时对 IgG 的低下及末梢血淋巴细 胞的减少,均有一定改善作用,说明其可增强全身 和局部的免疫功能。 1. 2. 2　肝火犯肺“气有余便是火”,肝气郁久 化火,气火循经上逆于肺,木火刑金, “左升太过, 右降无权”(《王氏医案释注》) ,肺失肃降, 以致气 逆而咳喘阵作。此型症见:烦躁不安, 气喘哮鸣, 咳 嗽痰少色黄粘稠难咯,胸胁胀满, 头晕目眩耳鸣, 口苦口干,舌红、苔薄黄,脉弦数。治以清肝肃肺平 喘,药选青黛、海蛤壳、黄芩、桑白皮、丹皮等。常用 方为黄芩泻百散、黛蛤散、龙胆泻肝汤等。 1. 2. 3　痰阻血瘀 津液的正常布散, 除依赖 肺、脾、肾三脏综合作用外, 还依赖于肝的疏泄。肝 主疏泄,使气机调畅,三焦气治, 气行则津行,促进 津液输布环流。若肝气郁滞,也可导致津液输布障 碍,聚而为痰,赵献可《医贯》云: “七情内伤, 郁而 生痰”,同时《类证治裁·郁证》亦云“七情内起之 郁,始则伤气, 继降及血”,气郁致痰滞,气郁致血 瘀,出现痰瘀胶结,肺气出纳受阻,气逆而咳喘。正 如《医宗必读》曰“肝脉若搏,因血在胁下,令人喘 逆。”此型症见:痰鸣如吼,气息喘促, 颜面、口唇紫 绀,或伴胸胁刺痛,舌暗红、苔黄,脉弦涩。治以行 气化瘀化痰。常用药桃仁、红花、柴胡、川芎、桔梗、 枳实、地龙、蜈蚣、葶苈子等。常用方剂血府逐瘀 汤、大黄牡丹汤等。洪氏[ 3]对此型治疗,侧重行气, 其认为“气行血亦活”, “气顺痰自消”, 创立“蠲哮 汤”,用于临床,疗效显著。现代药理研究表明, 许 多行气活血化瘀中药如川芎、丹参、桃仁、红花、当 归、地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭等可以改善微循环, 加 快炎症吸收, 并能降低 TXB2/ PGI2比值,减少炎 性介质释放,增加膜稳定性等。同时一些药物如川 芎、丹参、地龙本身就具有松弛气管平滑肌作用, 而地龙、蜈蚣、全蝎等本身亦具有免疫调节功能及 抗过敏之功效[ 4]。 2　现代医学对肝与哮喘发病的认识　 支气 管哮喘早期被认为是一种神经性疾病,后来又认 为它是一种变态反应性疾病,虽现在已明确支气 管哮喘是以气道慢性炎症为病理基础,气道高反 应性为特征的呼吸系统疾病,但其发病因素比较 复杂, 包括感染、生物、化学、内分泌改变等, 心理 因素也是其中之一。很久以前,人们就注意到精神 因素可以诱发哮喘发作。1888年 Mackenzie 1例对花草过敏的哮喘患者看到纸花引起哮喘发 作。现已公认哮喘是典型呼吸疾病中心身疾病之 一。心理因素与哮喘关系越来越受重视。一般认 为诱发或加剧哮喘的心理障碍以愤怒、恐惧、抑郁 和焦虑多见, 到底情志因素引起哮喘发病机制何 在呢?七情之病必由肝起,说明情志内伤之病多与 肝脏有关, 《医碥》载: “郁而不舒, 则皆肝木之病 矣。”因肝主疏泄, 恼怒、思虑、悲哀、忧愁等情志变 化往往使肝失疏泄,肝气郁结,而肝火和痰阻血瘀 致哮喘均是在气郁基础上形成。所以下面重点讨 论现代医学对肝郁与哮喘发病的认识,主要从以 下 4个方面。 2. 1　神经系统 肝郁患者长期恼怒、抑郁、忧 虑等造成了神经活动紊乱, 迷走神经张力增高, 诱 发或加重支气管痉挛。 2. 2　血液循环系统 肝郁证患者血液流变学 异常,多表现血浆血栓素 B2( T XB2)升高, 6- 酮 - 前列腺素 F1a( 6- K- PGF1a)下降[ 5] , TXB2/ 6 - K - PGF1a比值增高。T XB2、6- K- PGF1a 分 别为 T XA2、PGI2的稳定代谢产物, T XA2 不但 可促使血小板聚集,气道平滑肌收缩,而且还可促 使气道分泌物增多,血管通透性增高,从而加重气 道的炎症反应, 而 PGI2的作用几乎与 T XA2 作 48 陕西中医 2005年第 26卷第 1期 用相反。所以, 在哮喘的病理生理机制中, T XB2/ 6- K- PGF1a 平衡是一种重要调节机制, 二者失 衡参与了哮喘的发病过程。 2. 3　内分泌系统 肝郁患者下丘脑、垂体、肾 上腺等各级内分泌器官异常,激素分泌反馈机制 紊乱,血清神经递质、神经肽、激素水平异常。如早 期研究发现, 精神紧张时大脑边缘系统抑制下视 丘的神经内分泌细胞,使脑垂体的 ACT H 分泌减 少,进而使肾上腺激素分泌亦减少,引起哮喘发 作[ 6]。 2. 4　免疫系统 从免疫学角度来看, 哮喘是 一种有免疫功能紊乱的全身变态反应性疾病。邵 氏[ 7]发现肝郁患者巨噬细胞免疫功能明显降低, 补体 C3、IgA 水平下降, T 淋巴细胞转化率明显 降低, T 细胞功能抑制, 脾淋巴细胞转化率明显降 低,增殖程度明显下降。顾氏 [ 8]发现持续激怒的大 鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能明显抑制,并有体重 下降、胸腺萎缩、T 细胞功能抑制, 导致免疫功能 下降。因“正气存内,邪不可侵, 邪之所凑, 其气必 虚”,所以免疫力低下, 御病能力下降,易使哮喘反 复发作。以上从四个方面分别对肝郁引起哮喘发 病机理进行了初步探讨。其实神经内分泌系统和 免疫系统之间存在着一个由多种神经递质、激素 和免疫活性物质构成的完整调节网络, 即神经 ——内分泌——免疫调节网络。该网络中神经内 分泌系统感受情志刺激时, 通过下丘脑——垂体 ——肾上腺轴分泌的多种神经递质和激素, 与免 疫系统中免疫细胞表面受体结合, 发挥免疫调控 作用,免疫系统又可产生多种免疫活性物质,反馈 影响和调节神经内分泌系统功能, 最终使其发生 与体内外相适应的变化 [ 9]。焦虑、紧张、怒气、抑郁 等不良刺激正是通过作用于神经内分泌系统影响 神经递质和激素的正常水平和作用, 从而降低免 疫功能而引起疾病发生。目前国内对肝郁实质研 究,得出结论是为神经内分泌功能紊乱,免疫功能 异常,这是因为肝主疏泄与情志关系密切,情志变 化引起大脑皮层功能改变所致 [ 10]。以上从中、西 医两方面论述了从肝论治哮喘机理, 说明了从肝 治哮喘既符合中医传统理论,即肝肺相关理论, 又 具有现代科学依据。从肝治哮喘即肝肺共调,为哮 喘治疗提供了又一思路, 必将丰富和提高中医对 哮喘的治疗。 参考文献 1　崔洪生. 武维屏教授辨治支气管哮喘经验. 中国 中医基础医学杂志, 2000; 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