急性腹痛的诊断思路

null急性腹痛的诊断思路急性腹痛的诊断思路《 急 诊 学 》 中医急症教研室 罗 燕主要教学内容罗 燕 概 述 重症急性腹痛的临床特点 急性腹痛的分类及诊治主要教学内容一、概 述罗 燕一、概 述 （一） 发病机制 （二） 临床特点 （三） 诊断思路 （四） 急诊处理发 病 机 制罗 燕发 病 机 制null罗 燕null罗 燕临床特点轻、中、重三种起始和最明显处往往是病变所在部位持续性 阵发性 持续性伴有阵发性加重某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛临 床 特 点诊 断 思 路罗 燕诊 断 思 路原发病变 性 质鉴别腹痛急 诊 处 理罗 燕急 诊 处 理急性腹痛的处理二、 重症急性腹痛的临床特点罗 燕二、 重症急性腹痛的临床特点 急性腹痛伴失血性休克null罗 燕二、 重症急性腹痛的临床特点罗 燕二、 重症急性腹痛的临床特点 临床特点 ①中毒表现 ②面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等 ③白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞 治疗原则 ①静脉补液 ②抗生素经验性初始治疗 ③物理降温 ④清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克二、 重症急性腹痛的临床特点罗 燕二、 重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎急性腹痛的分类及诊治罗 燕急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛急性腹痛 的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛炎症性腹痛罗 燕炎症性腹痛急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎 腹痛 发热 压痛或腹肌紧张null罗 燕脏器穿孔性腹痛急性腹痛的分类及诊治罗 燕急性腹痛的分类及诊治梗阻性腹痛 痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾、输尿管结石肝内、外胆管结石 肠套叠出血性腹痛罗 燕出血性腹痛腹痛＋隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）＋失血性休克（1）胆道出血 （2）肝癌破裂出血 （3）腹主动脉瘤破裂出血 （4）异位妊娠破裂临床 特点常见 病种null罗 燕缺血性腹痛损伤性腹痛罗 燕困难诊断临床基本特点 ： 外伤＋腹痛＋腹膜炎或内出血症候群处理原则多脏器受损多发性损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性 腹 痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛罗 燕功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其 他疾病所致腹痛腹痛无 明确定位精神因素null罗 燕病人表现：急性腹痛急诊进一步 系统回顾病史和查体，查血尿便常规、肝肾功能、 电解质、淀粉酶、血糖、动脉血气、胸片、腹平 片、腹部B超，必要时查肠系膜血管、门静脉彩超生命体征 评价全身表现 详细腹部查体 肛诊、大便潜血 老年病查心电图低血压、休克、腹部波动包块、板装腹？收入急诊抢救室心电监护 建立2条静脉通路 查全血细胞、肾功 电解质 查淀粉酶、动脉血气 血型、交叉配血 导尿、尿常规 记每小时尿量 植鼻胃管，接袋引流 通知外科医师 做好术前准备紧急处理低血容量问题 静脉补充3L以上晶体液后仍然持续低血压、酸中毒？查胸片、心电图 如有腹膜炎（粪便相关）体征予抗感染治疗 只要有可能予剖腹探查无有否是null罗 燕根据疼痛的部位和特点 对疼痛病因作初步判断右上腹部考虑可能病因： 胆囊炎，胆石症 急性肝炎 肝肿瘤、肝脓肿左上腹部剑突下弥漫性持续性疼痛绞痛、游走性痛下腹部胁肋部考虑可能病因： 脾梗塞、脾破裂 胃穿孔、胃扩张 急性胰腺炎 考虑可能病因： 胃、十二指肠溃疡 急性胰腺炎 主动脉夹层 急性心肌梗死考虑可能病因： 急性腹膜炎 非外科性腹痛 考虑可能病因： 腹主动脉瘤 急性胰腺炎 憩室炎 肠梗阻、肠穿孔 女性生殖系统疾病考虑可能病因： 肾盂肾炎、肾结石 后位阑尾炎 腹膜后出血 考虑可能病因： 急性胃肠炎 肠梗阻、内脏绞痛 炎性肠病 缺血性肠病 急腹症的中医诊断罗 燕急腹症的中医诊断一、诊断程序 由于急腹症病人发病急、变化快，又受到时间及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那样进行较从容的检查，必须抓住重点，分清层次。临床上可将诊断分为三个层次或步骤。 null罗 燕二、辨证与分型分期 对于拟采用中西医结合非手术治疗的病人，可根据中医四诊取得资料，再参照西医检查结果，进行辨证与分型分期。常用的辨证方法有八纲辨证、病因辨证及脏腑辨证。只有把三者有机地结合起来，才能取得较全面的认识。1、八纲辨证罗 燕1、八纲辨证 八纲辨证是中医最基本的辨证方法，也是临床辨证的第一步。 中医借用阴阳、表里、寒热、虚实八个概念，对疾病的性质、部位、人体抗病能力及病势的盛衰作出概括，为进一步辨证打下基础。 急腹症病人表现为里、实、热证者居多，寒、实证者较少，有一部分病人表现为虚中挟实。 2、病因辨证罗 燕2、病因辨证 最实用的辨证方法，中医的病因辨证既有辨证求因的含意，根据临床表现来推断病因，也有症侯归类的含意，把一定的综合征归类为某种病因。 根据中医病因辨证的描述，结合大量临床病例的分析，可把急腹症的病因辨证分为气、血、寒、热、湿、食、虫七类。 3、脏腑辨证罗 燕3、脏腑辨证 脏腑辨证是在中医脏腑学说的指导下，根据病人的临床表现来判断涉及的脏腑，实质上是一种病位辨证。 在急腹症中肝、胆、脾、胃、大、小肠的见证最为多见，而且往往涉及到两个以上的脏腑。 在脏腑辨证中，中医“六腑以通为用”的学说作为认识急腹症发生、发展及指导临床治疗的枢纽。null罗 燕 中医认为：六腑的生理功能特点是“传化物而不藏”，实而不满，动而不静，降而不升。以通降下行为顺，滞塞上逆为病。 任何病因引起其通降失常，就会出现以痛（腹痛）、呕（恶心呕吐）、胀（腹胀）、闭（大便秘结）及烧（体温升高）为主要表现的六腑功能失常的症状，简言之即为“不通则痛”。 在分清其病因并辨明其主要发病部位后，采用与病因病机相适应的通降治法，解其郁，通其结，寒者热之，热者寒之，就会恢复其“以通为用”的功能，达到“通则不痛”的目的。 二、医疗法和药物的应用罗 燕二、医疗法和药物的应用1、通里攻下法 简称“下法”、“攻下法”或“泻下法”，是急腹症常用治则之一。根据“六腑以通为用”及“不通则痛”的学说，通里攻下法主要主要用于具有里、实、热证见证的腹痛、腹胀及大便秘结等临床病象的病人。采用不同的方剂与药物，可分别达到下实、下热、下瘀、逐水、排石及驱虫等治疗目的。 在临床应用上，可分为以下四类： （1）寒下法（2）温下法（3）峻下逐水法（4）润下法null罗 燕 2、清热解毒法： 简称“清法”，是治疗里热证的治法。 由于药物作用的不同，又可分为清热解毒、清热泻火、清营凉血及清热燥湿等四类。null罗 燕3、理气开郁法： 是针对气机失常所采取的治法，凡疏肝理气、行气止痛、理气消胀及降逆止呕等都属于此类。null罗 燕4、活血化瘀法 5、清热利湿与渗湿利水法 6、温中散寒法 7、健脾和胃法 8、补气养血法null罗 燕 在八法中，通里攻下、清热解毒、理气开郁、活血化瘀及清热利湿等法是祛邪的主法，在急腹症的治疗中起主要作用； 渗湿利水、温中散寒、健脾和胃及补气养血等法，主要用于急腹症的恢复期，通过调整生理功能，促进病人的恢复。null