当代医学 2009年1月第15卷第2期总第157期 Contemporary Medicine, Jan. 2009,Vol.15 No.2 Issue No.157
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去氨加压素对肝切除术止血效果的临床观察
去氨加压素(1-deamino-8-D-arginine Vasopressin,
DDAVP)属于垂体激素及相关药物,是一种在结构上与天然垂体
后叶激素——精氨酸加压素类似的新型药物,在临床应用近20
年,广泛用于手术止血[1-4]、出血性疾病[5]和尿崩症、夜尿症、遗
尿症等,本文旨在观察在肝切除术中对失血量及凝血功能的影
响,评价其临床实用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择60例择期行肝切除术患者,年龄28~
63岁,体重44~83公斤,术前化验血红蛋白(Hb)、红细胞比积
(Hct)、血小板计数(Plt)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血
活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)及肝功能正常,术前2
周内未行药物抗凝治疗,随机分为用药组及对照组各30例。
1.2 方法 (1)去氨加压素组(醋酸去氨加压素注射液,海
南中和药业有限公司生产,商品名:和宜,规格:1ml:15μg):
30例手术患者,麻醉诱导前30min给予1支,隔8小时再次给予
醋酸去氨加压素注射液(1ml:15μg)1支;术后第一、二、三
天每天给予醋酸去氨加压素注射液(1ml:15μg)1支。每次应
用醋酸去氨加压素注射液1ml:15μg,用生理盐水稀释到50毫
升,在30分钟内静脉缓慢滴注。
(2)对照组(安慰剂:1ml注射用水):30例手术患者,麻醉
前半小时给予1支,隔8小时再次给予安慰剂1支;术后第一、二、
侯宝华
[摘要] 目的 观察去氨加压素对肝切除术中出血及凝血的影响,评价其临床实用价值。方法 选择拟行肝切除术病人60例,分为
用药组及对照组。用药组手术开始前30min将按0.3μg/kg体重的醋酸去氨加压素注射液稀释于50ml生理盐水中在30min内由静脉输入,
对照组输入相同量生理盐水。测量 2组病人用药前及用药后 1小时的血红蛋白、红细胞比积、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分
凝血活酶时间、纤维蛋白原以及手术时间和术中失血总量。结果 2组病例血红蛋白、红细胞比积、血小板计数、凝血酶原时间及纤
维蛋白原比较无显著性差异(P>0.05),活化部分凝血活酶时间用药组用药前后有显著差异(P<0.05),出血总量2组间差异显著(P<0.05),
用药组出血量明显减少。结论 去氨加压素可增强肝切除术患者的凝血功能,减少术中出血量。
[关键词] 去氨加压素;肝切除术;出血;凝血
三天每天给予安慰剂1支。每次应用安慰剂注射用水1ml,用生
理盐水稀释到50毫升,在30分钟内静脉缓慢滴注。
(3)2组均于用药前及每次用药后1小时测血压、心率,并采
静脉血,用自动生化仪测血常规,用500全自动凝血仪测凝血酶
原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和
手术时间及
失血总量(出血量计算:术野出血采用纱布和纱条称重法算出,吸引
瓶中吸出血量用量杯测算容积,二者相加为总出血量)。
1.3 统计学处理 实验数据用 ±s
示,用10.0统计软件
进行分析,组间行t检验,P<0.05为差异显著。
2 结果
2.1 术前一般资料
2组患者年龄、性别比例无明显差异(P>0.05),术前2组患
者体重、血压、心率、血Hb、Hct、Plt、PT、APTT、FIB无明
显差异(P>0.05)。
2.2 2组患者术中资料
出血总量及输血量2组间差异显著(P<0.05),用药组出血量
及输血量明显减少。手术时间2组间无明显差异(P>0.05)。
2.3 2组患者用药后临床情况及实验室指标变化
与术前比较,2组患者各次用药后1小时血压、心率均无显
著变化(“P>0.05”),但用药组在快速输注过程中,有一过性心率
增快、血压下降反应,其中有6例心率一过性增快超过100次/
分,5例血压下降超过基础值25%。
与术前比较,2组病例各次用药后1小时血红蛋白、红细胞
作者单位:510260 广东省人民医院(侯宝华)
[2] 王育华,王波无痛人工流产术的临床应用.中国实用妇科与产科杂志,
2003,19(10):589-590.
[3] 陈桂瑜.刘佩鸣.刘萍,等.异丙酚用于人工流产术麻醉200例分析.中
国实用妇科与产科杂志.2000.16(10):637.
[4] 兰晓玲.得普利麻静脉注射麻醉在人工流产中的应用.实用妇产科杂志.
2001.17(5):306.
人流综合征(例) 手术时间min±S 术中出血量mlx±S 术后阴道出血少于月经量(例) 术后阴道出血停止时间<7天(例)
观察组 100 98 2 0 100%
对照组 100 2 10 88 12%
表3 两组术中术后情况比较
[5] 王艳丽.刘海虹.温兰英,等.三种镇痛方法用于人工流产术的临床效果
分析.中国实用妇科与产科杂志,2001,17 (6):377.
[6] 布永刚.骶管阻滞麻醉在输精管结扎术中的应用体会.中国
生育杂
志,2001,9(3):185.
[7] 蒋可海,蔡嘉慧,苗得英,等,氧化亚氮吸入镇痛分娩200例分析.
中华妇产科杂志,2000,35(6):361.
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比积、血小板计数、凝血酶原时间及纤维蛋白原比较无显著性差
异(P>0.05), 活化部分凝血活酶时间用药组用药前后有显著差异
(P<0.05)。
3 讨论
肝脏是人体最大的实质性器官,血运极其丰富,肝切除手术
较为复杂,有时手术难度大,术中和术后都会发生不同程度的出
血,出血量与其术后的并发症发生率和病死率呈正相关。因此,控
制和减少肝切除手术的出血是降低术后并发症发生率和手术死亡
率的重要措施。
DDAVP是一种应用广泛的止血药,是天然激素加压素的衍
生物,与精氨酸加压素在结构上的差异在于:①对1位置上的半
胱氨酸作了脱氨处理,因此本药亦称去氨精氨酸加压素;②以
8-D精氨酸取代8-L精氨酸。这种构型的改变,使DDAVP保
留并显著增强了精氨酸加压素的抗利尿作用;消除了精氨酸加压
素因收缩血管平滑肌而引起的血压升高等不良反应。该药起效迅
速,可使血浆中凝血因子Ⅷ的活性增加2~6倍,并增加Von
Willebrand因子和组织纤维蛋白溶酶活性剂的浓度,并显著增加
血小板的粘附、释放、聚集功能。DDAVP可以通过静脉注射、皮
下注射、经鼻点滴或雾吸等方式使用。其中静脉注射最为常用。
静脉注射0.3μg/kg[6]可以获取最佳止血效果,并在30~60min
年龄(岁) 男性/总数 体重(Kg) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 心率(次/分)
用药组 47.1±12.3 17/30 65.7±14.5 125.3±16.7 69.3±11.4 72.3±12.7
对照组 45.3±10.5 14/30 63.4±17.7 123.9±13.0 72.5±14.8 74.3±11.5
表1 2组患者术前一般临床资料比较
Hb(g/L) Hct(%) Plt(×109/L) PT(s) APTT(s) FIB(g/L)
用药组 126.3±18.5 39.7±8.3 159.7±28.7 12.8±3.4 38.4±3.5 3.8±0.9
对照组 123.7±20.4 38.9±7.6 172.4±32.2 13.1±3.6 37.4±3.9 3.5±1.1
表2 2组患者术前检验资料比较
注:与对照组比较,*P<0.05
手术时间(分钟) 出血量(ml) 输血量(ml)
用药组 135.8±14.9 326.3±28.6* 123.7±34.7*
对照组 153.7±18.1 536.2±35.9 236.9±36.1
表3 2组患者手术情况比较
收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/分)
用药组术前 125.3±16.769.3±11.472.3±12.7
第一针用药后1h 121.2±13.465.4±10.879.6±10.4
第二针用药后1h 119.5±17.4*# 66.4±12.878.3±10.1
术后第一天用药后1h 123.6±18.367.3±12.073.2±11.6
术后第二天用药后1h 126.3±14.7 68.2±9.6 70.5±9.7
术后第三天用药后1h 124.6±19.069.3±10.174.5±14.6
对照组术前 123.9±13.072.5±14.874.3±11.5
第一针用药后1h 124.5±14.971.3±15.375,4±12.6
第二针用药后1h 123.9±15.873.4±12.877.4±11.0
术后第一天用药后1h 127.5±13.874.3±15.5 70.4±8.5
术后第二天用药后1h 127.3±12.970.5±12.972.6±12.6
术后第三天用药后1h 123.2±15.372.5±14.474.3±13.8
注:与对照组比较,*P<0.05;与术前比较,#P<0.05
表4 2组患者用药后血压、心率变化
Hb(g/L) Hct(%) Plt(×109/L) PT(s) APTT(s) FIB(g/L)
用药组术前 136.3±24.5 38.7±8.9 163.3±35.2 14.2±3.1 39.0±3.2 3.3±0.8
用药组第一针用药后1h 138.3±22.9 37.9±7.9 170.4±34.2 14.0±3.9 38.9±3.1 3.7±1.4
用药组第二针用药后1h 140.3±21.5 37.5±8.1 164.2±39.2 13.6±5.3 38.0±4.5*# 3.8±0.8
用药组术后第一天用药后1h 139.4±22.7 38.3±7.7 155.9±31.7 13.9±4.3 37.3±4.8*# 4.3±1.0
用药组术后第二天用药后1h 140.6±26.1 38.1±8.3 153.7±27.4 12.3±5.8 36.2±3.9*# 4.1±1.1
用药组术后第三天用药后1h 134.3±23.5 39.2±8.2 158.6±30.5 12.8±3.4 40.7±4.3 3.9±1.5
对照组术前 123.7±20.4 38.9±7.6 172.4±32.2 13.9±4.8 38.4±3.3 3.2±1.3
对照组第一针用药后1h 126.5±21.3 39.4±8.6 170.6±37.1 15.8±5.4 39.6±4.6 3.8±0.8
对照组第二针用药后1h 123.9±22.7 37.8±8.2 166.1±31.6 14.6±4.2 38.4±4.2 3.6±1.2
对照组术后第一天用药后1h 124.6±26.2 38.1±7.4 156.4±33.3 15.6±4.6 37.9±3.5 2.9±0.8
对照组术后第二天用药后1h 126.5±22.4 39.3±8.5 174.1±31.6 14.1±3.6 41.7±5.4 3.4±0.7
对照组术后第三天用药后1h 119.7±20.9 37.4±8.4 169.4±35.3 14.9±4.5 40.4±4.4 4.0±1.1
表5 2组患者用药后实验室指标变化
注:与对照组比较,*P<0.05;与术前比较,#P<0.05
后达峰值。
本次试验观察到用药组用药前后值有差异,而且术中出血量
也较对照组少,所以使用DDAVP可增强患者凝血功能,减少肝切
除手术术中的出血量。本次试验中,用药组在快速输注过程中,有
一过性心率增快、血压下降反应,其中有5例血压下降超过基础值
25%,给予多巴安后好转。为避免此副作用,静脉输注时间> l5~
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30min。另外在年老体弱长期卧床可能有血容量相对不足的患者,
在麻醉开始前就应先给一定量的晶体和胶体,以补充因术前禁食
水及麻醉后血管扩张所引起的血容量不足,以免和所致扩血管作
用相加引起血压剧降引发意外。
临床应用表明,DDAVP副作用少,安全性较高,但应用于
术中止血的报道比较少,需要积累更多的临床经验以检验对患者
的益处及临床副作用,以保证其使用的合理性和安全性。
参考文献
[1] A cta A cadem iaeM edicinae N antong 2000,20(4):390.
[2] Kobrinsky NI Ann Intern Med,1987,107:446.
[3] J Clin Anesthesiol,January 2004,20(1):43-44.
[4] Chinese medicine of Factory and Mine,June 2005,18(3):201-202.
[5] The Journal of The American Society of Hematology. 1997,90(7):
2516-2521.
[6] Mannucci PM,et al.Br J Haematol,1981,47:283.
神经外科重型颅脑损伤、严重脑出血及脑瘤术后和神经内科
严重神经及脑血管病变的患者有些会出现长时间昏迷。由于急性
期脑水肿反应高峰,机体外于高分解、高代谢状态,而消化系统
合并胃肠麻痹及应激性胃出血等[1],患者营养状况很难维持。如
何及早的给予营养支持有着十分重要的作用。但在实际应用上,
各单位存在不同的做法。许多人注重早期肠外营养,只是到昏迷
患者的康复后期才采用肠内营养。实际上,临床研究已证实,在
早期应用肠外营养的同时酌情以肠内营养,对减少并发症、降低
患者死亡率和缩短病程有很大益处[2]。现今有多种肠内营养制剂
可供选择,其中,立适康营养素配方完善、均衡,生物利用度高,
品种齐全,已获得广泛认可。从2008年2月至9月,对我院神经
科40例昏迷患者早期采用立适康进行鼻饲,收到了良好的效果,
现
如下:
1 对象与方法
1.1 临床资料
本组昏迷患者40例,男29例,女11例,年龄16~86岁。神
经外科重症昏迷12例,神经内科重症昏迷28例,其中合并肾功
能不全5例。
1.2 营养支持方法
24h即开始肠内营养支持,早期采用肠内和肠外混合营养方
式,后期采用全肠内营养方式。在发病及术后1d,满足以下条件:
颅内压力<2.67kpa,肠鸣音活跃,胃液PH>3.5,胃液潜血试验
(-),开始鼻饲启动饮食(米汁、面糊),为清流食150~200ml6
次·d-1,1~2d后立适康(短肽型)250ml6次·d-1,3-4d后立
适康(短肽型)+立适康(纤维型)交替250ml6次·d-1,立适
康(纤维型)选择在三正餐时间一次灌入,6~7d后持续立适康
(纤维型)250~350ml,6次·d-1,立适康热能比1:1。其中合并
肾功能不全5例立适康(肾病型)。营养状况评估监测:昏迷程度;
生命体征;血浆白蛋白(ALB)含量;测量上臂围(MAC);皮
肤营养状况及消化道并发症。
2 结果
立适康在神经科昏迷患者早期肠内营养支持中的应用
徐赤红
本组康复后期确定标准:患者昏迷程度变浅;生命体征平稳;
血浆白蛋白波动范围2.28~3.80(g.L-1);上臂围波动范围2.74~
3.02(cm);皮肤营养状况良好;除2例出现短时稀水便外,无消化
道并发症。
3 讨论
神经科重症昏迷患者的病情严重而复杂,且伴有严重的代谢
紊乱。急性期机体处于高能量代谢和高分解代谢状态,表现为基
础代谢率增高、糖元分解加速、蛋白向血糖转化加强,如缺乏及
时的营养支持,个别患者甚至出现负氮平衡。其后果是机体迅速
消瘦、免疫功能降低、低蛋白血症、伤口愈合不良、感染发生率
大大增加,这严重影响了脑功能的恢复。传统的治疗方法是,在
脑水肿高峰期限制液体入量,大量应用脱水剂,只补给葡萄糖,
生理盐水和电解质。这使患者的能量需求始终得不到满足并处于
一种饥饿或半饥饿状态。据报道:机体在禁食1周后,不仅体重
下降明显,就连消化道重量也减轻50%左右,即使实施全肠外营
养支持也不能完全扼制这种情况发生[3]。现代对脑水肿的治疗观
点是“边脱边补”,加之脑损伤昏迷患者中大多数胃肠道消化与
吸收功能健全,有学者主张24h即开始肠内营养支持[4]。因此,在
早期脱水和补液同时,辅以胃肠营养支持,对保护胃肠功能和加
快患者康复有重要作用。对观察组患者根据颅内压力、胃肠功能
评估结果及时进行肠内营养支持,并选择为患者创造逐步适应过
程,顺应了神经科重症昏迷患者不同程度的脑损伤特点和胃肠障
碍的恢复。有利于营养的摄入利用,保证了持续胃肠营养支持的
成功。本组的治疗效果充分证实了立适康营养素具备为人体提供
必要的营养要素,含有的膳食纤维可有效调节肠道功能、控制餐
后血糖、促进肠道蠕动、维持肠道正常功能。商品要素还有喂养
方便,不易污染及适宜的PH值和渗透压,可以更好地改善营养
状况并降低了营养支持中并发症的发生。故建议对神经科昏迷患
者早期加强肠营养支持。
参考文献
[1] Dai GL,Dai JL.The gastrointestinal dysfunction and feeding of patients
with acute cerebral vascular disease[J].Shiyong Huli Zazhi(J Pract Nursing),作者单位:710032 第四军医大学西京医院营养科(徐赤红)