08.克氏外科学（第19版）_第50章 小肠_50 肠梗阻

克氏外科学（第19版）_第50章 小肠_肠梗阻部分---目录 病因┈┈┈┈┈┈1237 病理生理┈┈┈┈┈┈1238 临床现及诊断┈┈┈┈┈┈1239 病史┈┈┈┈┈┈1239 体格检查┈┈┈┈┈┈1239 放射学和实验室检查┈┈┈┈┈┈1239 单纯性与绞窄性肠梗阻┈┈┈┈┈┈1241 治疗┈┈┈┈┈┈1242 液体复苏┈┈┈┈┈┈1242 胃肠管减压┈┈┈┈┈┈1242 手术治疗┈┈┈┈┈┈1242 克氏外科学（第19版）_第50章 小肠_肠梗阻部分 对肠梗阻患者的描述，可追溯到公元前第三或第四世纪，当时praxagoras建立了一个肠外瘘来解除梗阻。尽管本次手术治疗取得了成功，然而直到19世纪后期，对这些病人的非手术治疗措施，包括疝复位、通便药物、口服重金属（如铅，汞）、利用水蛭从血液中清除有毒物质等，仍然是普遍准则。19世纪后期，消毒和无菌技术使手术更加安全和为人们所接受。对肠梗阻病理生理的深入了解以及等渗液体复苏、胃肠管减压和抗生素的使用，大大降低了机械性肠梗阻患者的死亡率。然而，肠梗阻患者仍然是外科医生的一些最困难和棘手的问，他们面临着正确的诊断、最佳的治疗时机和适当的治疗措施选择。对这些患者的最终的临床治疗需结合病人的病史及潜在并发症的考虑进行制定。 病因 小肠梗阻的病因可分为三类： 1. 引起梗阻的外因（例如，粘连、疝、癌、肿瘤） 2. 肠壁内堵塞造成梗阻（例如，原发性肿瘤） 3. 肠腔内异物梗阻（例如，胆结石、粪石、异物、结石） 20世纪以来，小肠梗阻的原因发生了巨大的变化。在二十个世纪，疝气占机械性肠梗阻的50%以上，在西方国家，因疝复位成为常规手术，疝已下降为第三个最常见的肠梗阻病因。曾排第二的手术引起的肠粘连成了目前最常见的肠梗阻病因。 在美国，粘连，特别是盆腔手术后（例如，妇科手术，阑尾切除术，结肠切除）的肠粘连，占到了病因的60%以上。盆腔内的小肠活动度更大，而上腹部的小肠因系膜固定不易活动，是造成这一现象的可能原因。 恶性肿瘤占小肠梗阻的大约20%。 疝是肠梗阻的第三病因，约占10%。 克罗恩病是小肠梗阻的第四病因，约占5%。 另一个不常被考虑到的小肠梗阻的重要原因是阑尾破裂、憩室或肠吻合口裂开引起的腹腔内积液造成的梗阻。靠近腹腔内积液的梗阻肠段本身也会产生梗阻。 病理生理 肠梗阻的早期，肠道蠕动和收缩增加，试图推动肠腔内容物通过梗阻点。肠梗阻早期蠕动增加出现在梗阻点以上和梗阻点以下，造成部分性甚至完全性小肠梗阻病人早期出现腹泻症状。肠梗阻的晚期，肠管变得疲乏以及膨胀，收缩也变得不那么频繁和激烈。 肠管扩张时，水和电解质积聚在肠壁以及肠腔内。这种大量的流体损失导致脱水和低血容量。流体损失的代谢影响大小取决于梗阻的位置与病程。在近端梗阻，脱水可能伴有低氯血症，低钾血症和代谢性碱中毒且呕吐频繁。远端小肠梗阻可能导致大量肠液进入小肠；然而，血清电解质水平紊乱通常不太明显。少尿，氮质血症，和血液浓缩可以伴随着脱水。低血压和休克可以接踵而至。其他后续的肠梗阻指征包括腹内压增加、静脉回流减少、膈肌抬高影响呼吸，这些又可进一步加剧血容量降低。 由于腔内压力增加，可发生肠粘膜血流量减少。这种改变在闭袢型梗阻（腔内压力更大）中尤为明显。闭袢型梗阻通常由肠扭转引起，它可造成动脉堵塞缺血，如果不及时治疗，可能会导致肠穿孔和腹膜炎。 如果没有梗阻，空肠和近端回肠几乎是无菌的。梗阻时，小肠菌群的类型、构成及数量发生戏剧性改变（最常见的有大肠杆菌，粪链球菌和克雷伯菌属），微生物可达109-1010/mL。研究表明，肠道固有细菌也有增加，并移位到肠系膜淋巴结甚至全身器官。然而，总的重要性，这种临床病程中细菌移位的极端重要性尚未被完全阐明。 临床表现及诊断 为确立肠梗阻病人的诊断和制定治疗措施，全面的病史了解与体格检查是至关重要的。在大多数患者，只需详细的病史询问和体格检查，再辅以腹部X线片，就可确诊肠梗阻并制定出治疗方案。部分诊断和病因尚不明确的患者可能需要作更为复杂的影像学检查。然而，腹部CT扫描不应该是肠梗阻患者检查的起点。 病史 肠梗阻的基本症状包括腹部绞痛，恶心，呕吐，腹胀，和停止排气排便（便闭）。这些症状会随肠梗阻的病程有所变化。肠梗阻典型的腹部绞痛每隔4 - 5分钟阵发性发作一次，远端梗阻则没那么频繁。高位梗阻患者恶心和呕吐更为常见并可能是胃出口或高位小肠梗阻的唯一症状。远端梗阻呕吐较轻，初期最典型的症状是腹部绞痛。随着梗阻病情的发展，将出现腹胀和近端肠管的逐步扩张。便闭要更晚一些才出现。必须重申，病人，特别是在早期阶段的肠梗阻患者，可能会描述肠蠕动增强引起的腹泻病史。因此，要记住的重要的一点是，不能基于曾经有肠管蠕动（腹泻）的描述而排除完全性肠梗阻的可能。采集病史中呕吐物的性质同样很重要。由于细菌过度增长，不全性梗阻向完全性发展时，呕吐物变得更加恶臭，表明进入病程的晚期并已确立了肠梗阻。 体格检查 肠梗阻病人可出现脉搏加快、血压下降、表现出严重脱水症状。发热表明有绞窄可能。腹部检查可发现膨胀的腹部，膨胀的程度某种程度上取决于梗阻的严重程度。应该注意有无既往手术疤痕。肠梗阻病程的早期可观察到蠕动波，特别是较瘦的病人。腹部听诊可听到强烈蠕动形成的象快速行进的活跃的肠鸣音，梗阻病程的晚期肠鸣音减弱或消失。可出现局部压痛，有时可见腹部肿块。然而，局限性的压痛、反跳痛及肌卫提示腹膜炎及绞窄的可能。必须进行仔细检查以排除腹股沟嵌顿疝，股三角疝和闭孔孔。应进行直肠肛门检查，以评估里面有无肿块及大便有无潜血，大便隐血提示可能有恶性肿瘤、肠套叠或肠绞窄梗死。 放射学和实验室检查 通过详细的病史询问和体格检查往往可以立即作出肠梗阻的临床诊断。因此，X线平片通常用以证实临床判断并可更准确地确定梗阻位置。腹部X光平片诊断小肠梗阻的准确性约为60%。仰卧片中对小肠袢扩张的特异性发现是放大了的，没有证据显示结肠膨胀时也一样。立位片可发现多个阶梯状的气-液平面（图50-14）。平片同样可看出梗阻原因（如异物、胆石；图50-15)。对不能确诊的病例，或不能从完全性梗阻中鉴别出部分性梗阻时，可能需要作进一步的诊断检查。 对诊断不明确的复杂病例，CT检查被证实是有用的（图50-16）。CT尤其对完全性梗阻及高位小肠梗阻敏感，对确定梗阻位置和梗阻原因也很敏感。然而，CT检查对部分性小肠梗阻是不够敏感的。另外， CT有助于发现造成肠梗阻的外在原因（如：腹部肿瘤、炎性疾病、积液）（图50-17）。CT同样对检查肠绞窄有用。不幸的是，绞窄相关的CT征象往往是不可逆转的肠缺血和坏死。 钡剂灌肠是已判定为肠梗阻的病例的一种辅助检查手段。特别的是，钡剂灌肠（经口插入一根管子到十二指肠以将空气和钡剂直接灌入小肠，然后通过荧光跟踪其流动）对梗阻程度的评估是有用的。钡剂灌肠是对临床上不能确定的疑为低位的或间断性的小肠梗阻的确定性诊断措施。此外，钡餐灌肠检查能够精确地显示梗阻的程度，对一些特定病例，还可精确显示梗阻的原因（图50-18）。钡剂灌肠的主要缺点是需要插管、对比剂充满小肠需要较长的时间，以及需要放射学医师具有相应的专业技能以完成该项操作。 超声检查对孕妇患者是有用的，这样可避免X线辐射。梗阻病人中也使用MRI，但效果并不比CT检查好。 总结一下，60%以上的肠梗阻病例通常可以通过腹部X光片诊断，但有20%至30%的病例需作进一步的评估（CT或钡剂造影）。CT检查尤其对有腹部恶性肿瘤史的患者，有既往外科手术史患者、以及有肠梗阻症状但没有腹部手术史的病人有用。对疑似复发性肠梗阻或低位机械性肠梗阻的患者，钡剂造影检查被推荐用于确定梗阻肠段以及准确判断梗阻的严重程度。 实验室检查无助于肠梗阻病人的诊断，但对评估患者脱水程度极为重要。肠梗阻病人应常规进行血清钠，氯，钾，碳酸氢盐和肌酐水平等实验室测定。应持续测定血清电解质水平，以评估液体复苏治疗补液量是否足够。脱水可能导致血液浓缩，使红细胞压积升高。液体复苏会降低红细胞压积，因此需对此进行监测。一些患者（例如肠道恶性肿瘤患者）可能需要在手术前输血。此外，应评估白细胞计数。肠绞窄病人可出现白细胞升高，但白细胞升高并不意味着就是肠绞窄。相反，没有白细胞升高的征象并不能排除肠绞窄的可能。 单纯性与绞窄性肠梗阻 大多数肠梗阻患者被归类为单纯性肠梗阻，这种梗阻为肠内容物运送的机械性堵塞，不对肠壁活性造成损害。而绞窄性肠梗阻则是闭袢性的堵塞，闭袢内肠管的血供受到损害并可能导致肠血管栓塞。绞窄性肠梗阻病情进展快，死亡率高，因此早期发现绞窄征象非常重要。经典的绞窄征象包括心动过速、发热、白细胞升高、持续性非痉挛性腹部绞痛等均有助于绞窄性肠梗阻的鉴别。没有一项临床指标或实验室检查能够明确诊断绞窄性肠梗阻或者排除掉绞窄性肠梗阻。CT只对不可逆阶段的肠缺血有用（如：肠管积气、肝门静脉气体），各种血清学测定，包括乳酸脱氢酶、血淀粉酶、碱性磷酸酶、氨的水平等，均没有实际意义。一些中，血清D-乳酸盐、CK同工酶（尤其是CK-BB）、肠脂肪酸结合蛋白在绞窄性肠梗阻的鉴别上取得了有限的成功，但这些都是研究性的，还不能在肠梗阻病人中大规模使用。最后，超导量子干扰装置磁强仪（SQUID）可用于肠缺血的无损测定。肠缺血时小肠的基础电节律减少，该装置可测到小肠平滑肌电流所产生的磁场变化。这种技术尚处于研究阶段，并未大规模临床应用。 因此，请记住，肠缺血与绞窄还不能被现有的各种临床指征、放射学检查、实验室检查可靠地诊断出来，或者排除掉。 治疗 液体复苏 肠梗阻患者通常脱水，及钠，氯，钾减少，需要积极补充等渗盐溶液如乳酸林格氏液。应放置导尿管以进行尿量监测。病人尿量正常后，如果需要的话，应当在液体中加入氯化钾。连续的电解质水平的监测，以及血细胞压积和白细胞计数测定，用于评估液体补充是否充足。由于液体需求量大，某些患者，尤其是老年患者，可能需要测定中心静脉压，有的病人需放置血流气囊导管。有报告发现即使是单纯性肠梗阻病例中也可有细菌移位发生，因此，有的外科医生预防性地使用广谱抗生素。此外，抗生素使用也可作为可能的肠切除术的防感染措施。 胃肠管减压 除静脉液体复苏外，对肠梗阻病人的另一项重要的辅助支持治疗措施是鼻饲抽吸。用一根Levin管进行鼻饲抽吸以抽空胃内容物，以降低肺误入呕吐物的风险，并可减轻术前因吞入的气造成的进一步的肠膨胀。有的医生提倡使用长的肠管（如Cantor管或Baker管）。然而，近期的随机试验结果证实其对所获得的减压效果、非手术治疗成功率或手术治疗后的复发率与使用鼻胃管相比并无显著差异。而且，在一些病例中，这种肠管的使用反而与住院时间延长、手术后梗阻期加长以及术后并发症的增加有重大关系。因此，与鼻胃管相比，术前放置更长的肠管并无更多好处。 部分性肠梗阻患者可以进行保守治疗（液体复苏和胃肠管减压）。据报道，60%至85%的部分性梗阻患者通过保守治疗症状得到缓解和消除，而不需外科手术。由于较为严重的部分性梗阻需要早期手术治疗，造影剂有助于确定梗阻程度。虽然对部分性小肠梗阻的病人的早期非手术治疗尝试是安全的，需要强调的是，病人临床症状的恶化或者在胃肠减压期间腹部X光片显示逐渐加重的小肠腹胀则表明需要立即手术治疗。对梗阻病人继续进行保守治疗的决定基于临床判断并且需要持续不间断的观察以确保病人临床指征没有发生变化。 手术治疗 一般来说，完全性小肠梗阻需要手术治疗。有的人推荐在一部分完全性梗阻病人中采用非手术治疗，他们认为，只要病人没有发热、心跳加快、白细胞升高、局部压痛症状，持续胃肠减压是安全的。然而，必须认识到，对这些病人的非手术治疗将承担忽略本可预计的潜在的绞窄性肠梗阻及延误肠绞窄治疗的风险，肠缺血损害变得不可逆时后果很严重。回顾性研究报告显示，对这些病人的12-24小时的手术治疗延迟是安全的，但超过这一时限，绞窄及其他并发症的发生率明显增加。 这就决定了梗阻病人的治疗方法。只有少数完全性梗阻病人能通过非手术手段治愈。对因粘连带引起梗阻的肠梗阻病人，可能要行粘连松解术治疗。为减轻对肠管的浆膜层损伤，避免不必要的切除和因疏忽造成的肠切除，需要小心轻柔地处理肠管。有肿瘤病史的梗阻患者的治疗尤具挑战性。对癌细胞广泛转移的终晚期病人，若非手术治疗成功的话，通常是一本好的教学案例。然而，只有少数完全性梗阻病例能够通过非手术治疗取得成功。不管怎样，对这种病例来说这可能是最佳治疗手段，因为避免了一次漫长而复杂且可能切除肠管的手术。 PAGE 3