上消化道出血

null 上消化道出血 上消化道出血 消化系统 消化系统 消化道出血分类 消化道出血分类消化道出血分为二类 上消化道出血：是屈氏韧带以上的消化器官 下消化道出血：由下消化道疾病（指屈氏韧带以下的消化器官） 出血量评估： 出血量评估： 每日出血量在5ml以上，粪便隐血试验出现阳性结果；黑便出现一般说明每日出血量在50～70ml以上；胃内积血达250～300ml，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时常由机体的组织液和牌血补充，并不出现全身症状；在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。 临床表现一临床表现一 呕血：血液经胃从口腔呕出，常出血250ml以上，需要与鼻腔、口腔、咽部等部位出血相鉴别 便血：血液由肛门排出，上消化道出血常表现为黑便，一般每日出血量在50-70 ml以上。下消化道出血，以暗红或鲜红大便为主。 隐血便：出血由肛门排出，但无肉眼可见的粪便颜色改变，需要隐血试验确定。每日出血量在5ml以上，即可大便隐血阳性。下消化道出血时大便中可见红细胞。 隐血试验常用 化学法：邻联甲苯胺法 单克隆法：血红蛋白抗体 临床表现二 临床表现二失血性周围循环衰竭： 在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。 症状：P↑（＞120次／分） 脉压＜30mmHg BP↓（＜80mmHg） 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少 临床表现三 临床表现三 发热：＜38.5℃，持续3-5天 机制：周围循环衰竭及贫血因素致体温调节中枢障碍 临床表现四 临床表现四氮质血症： 血液BUN↑(为血尿素氮 ) ——肠源性氮质血症 ＜6.7mmol/L 出血后数小时开始上升，24-48h达高峰，3-4日降至正常 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。 临床表现五 临床表现五血象： 早期：RBC、Hb、MCV(红细胞平均体积 ) ——无变化 3-4h后：RBC、Hb、MCV ——均下降 2-5h后：WBC1-2万，2-3天恢复正常； 脾亢者WBC不升不降 24h左右：网织红细胞上升、周围血中可见幼红细胞。与咯血、鼻出血相鉴别与咯血、鼻出血相鉴别判断上消化道出血时判断上消化道出血时出血量与出血速度的估计 呕血颜色：咖啡色（酸化正铁血红蛋白） 鲜红 大便颜色：黄色 柏油样（硫化亚铁） 果酱样 暗红 鲜红 大便性状：成形 糊状 稀 失血与贫血表现 出血部位的估计 上少、小多、大呕血：上消化道出血 大便红细胞：下消化道出血大便颜色：柏油样 果酱样 暗红 鲜红 大便性状：成形 糊状 稀 血与大便：无法辨别 混合 分离 便后 滴血下判断消化道出血时判断消化道出血时 注意： 动物血，及动物肝可见黑便，隐血试验阳性，单克隆法仍为阴性，可鉴别 铋剂、铁剂、炭粉及一此中药可出现黑色大便，但无光泽，隐血试验阴性。上消化道出血病因一上消化道出血病因一 食管疾病： 食管静脉曲张、食管癌、Mallory-Weiss 上消化道出血病因二上消化道出血病因二胃及十二指肠疾病： 消化性溃疡，慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变，胃癌 上消化道出血病因三上消化道出血病因三其他： 1.肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高胃底及食管静脉曲张破裂出血，胆囊、胆道结石、肿瘤 2.胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺癌 3.血液疾病：血小板减少性紫癜、白血 病、血友病 4.急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病 5.尿毒症、结节性多动脉炎 上消化道出血的诊断上消化道出血的诊断临床表现： 原发病表现 出血的表现： 失血引起的症状 急性失血症状：低血容量--休克 慢性失血症状：贫血 伴随症状（鉴别诊断）null上消化道出血 伴随症状---鉴别诊断）下消化道出血病因（一） 肠道恶性肿瘤： 直肠癌 结肠癌 肠道恶性淋巴瘤、肉瘤 小肠腺癌 肠道转移性癌 下消化道出血病因（一）血管畸形null 憩室病变 ： 肠道憩室病 小肠、结肠憩室 美克尔憩室（又称回肠远端憩室 ） 下消化道出血病因（二）null息肉病变 ： 结肠、直肠息肉 小肠息肉 家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征 （黑色素斑-胃肠息肉病） 下消化道出血病因（三） 下消化道出血（四） 下消化道出血（四） 炎症性肠病： 慢性溃疡性结肠炎 克隆病 放射性肠炎 肠结核 急性坏死性小肠炎 非特异性结肠炎 结肠阿米巴 药物性肠炎 下消化道出血（五） 下消化道出血（五）血管性疾病 ： 肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成 肠血管畸形 先天性毛细血管扩张 症 结肠静脉曲张 小肠海绵状血管瘤、 毛细血管瘤 下消化道出血（六） 下消化道出血（六） 其他: 腹内疝 大肠缺血性疾病 腹外伤 肠气囊肿 子宫内膜异位症 空肠异位胰腺 肠套叠 肠扭转 null下消化道出血 伴随症状---鉴别诊断 上、下消化道出血的关系： 上、下消化道出血的关系：（1）上消化道出血均有黑便，呕血不一定。 （2）幽门以下出血一般只有黑便无呕血，幽门以上一般只有呕血无黑便。 （3）出血量大，速度快——呕血黑便 出血量小，速度慢——黑便 上消化道出血特别表现： 呕血黑便辅助检查：辅助检查：1.实验室检查 判断治疗效果及协助病因诊断 2.胃镜检查——是目前诊断上消化道出血病因的检查和治疗方法（多在24-48h内做急诊胃镜检查） 检查过程中随时观察病人面色、脉搏、呼吸等改变，由于插胃镜刺激迷走神经及低氧血症，病人可能发生心脏骤停、心肌梗死、心绞痛等，一旦发生应立即停止检查并积极抢救 3.X线钡餐造影检查 在出血停止数天或病情基本稳定后进行检查，对明确病因亦有价值治疗要点：治疗要点：1.补充血容量——纠正休克 2.止血: 非食管静脉曲张破裂出血可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（如西咪替丁、雷尼替丁等） 食管胃底静脉曲张破裂出血可用血管加压素（垂体加压素）、生长抑素累（如奥曲肽） 药物不能控制出血时，可以使用三腔二囊管 大出血内科治疗无效时，应考虑外科手术治疗 3.病因治疗护理诊断及合作性问题：护理诊断及合作性问题：1.体液不足：与上消化道出血有关 2.活动无耐力：与失血后贫血、急性期禁食等因素有关 3.有受伤的危险：与气囊长时间压迫食管胃底粘膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气道有关 4.恐惧：与呕血黑便有关 5.潜在并发症：失血性休克护理目标：护理目标： 病人组织灌注量改善，生命体征平稳；乏力改善活动耐力增加；食管胃底粘膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生；恐惧减轻或改善。病情观察：病情观察：1.血压、脉搏、血氧饱和度。 2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。 3.呕血与黑便的量、次数、性状。 4.皮肤颜色及肢端温度变化。 5.估计出血量： （1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。 （2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。 （3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。 （4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml. 6. 观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。一般护理：一般护理： 1.出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。 2. 口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。 3.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。出血后3d未解大使患者，慎用泻药。 4.经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。 5. 耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。 6．迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用；使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。 7．使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。 8． 注意保暖。症状护理：症状护理：1.呕血的护理： （1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。 （2）观察出血情况，并记录颜色、量。 （3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。 2.便血的护理：便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。如允许如厕者，须有人陪护，排便后应缓慢站立。 3.疼痛的护理 （1）硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。 （2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。 4.发热的护理：硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。 继续或再次出血的判断：继续或再次出血的判断：1.反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便，肠鸣音活跃。 2.胃管抽出物有较多新鲜血。 3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，医学教`育网搜集整理一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 5.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或继续升高。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。 　　 如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，医学教.育网搜集整理脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。 健康指导：健康指导： 1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 2.生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。 3.戒烟、禁酒。 4.遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。 5.定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。 三腔二囊管：三腔二囊管： 定义：是由包括三腔管、胃气囊和食管气囊，胃气囊和食管气囊附在三腔管的一 端，三腔管由一个截面是半圆的腔道和两个截面是四分之一圆的腔道构成，胃气囊导管和食管气囊导管分别装在四分之一圆腔道内，胃导管装在半圆腔道内，所述的胃导管截面呈半圆形，其外壁与半圆腔道的内壁密封配合，胃导管可在半圆腔道中活动。本实用新型能有效降低吸入性肺炎及胃底或食管下段粘膜溃烂、坏死的发生率且护理方便、病人痛苦减轻。 三腔二囊管的操作：三腔二囊管的操作：1：洗手，戴口罩、帽子。 　　 2：认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口。 　　 3：对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定5～10mg。清除鼻腔内的结痂及分泌物。 　　 4：抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。 　　 5：用注射器先向胃气囊注入空气250～300ml（囊内压5.33 ～6.67kPa即40～50mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。 　　 6：经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200 ml（囊内压4～5.33kPa即30～40 mmHg），然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。 　　 7：定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。 　　 8：每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8～12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡15～20 ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。 　　 9：出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡15～20 ml，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。三腔二囊管相关图片：三腔二囊管相关图片：三腔二囊管相关内容：三腔二囊管相关内容：适应证：　 对食管、胃底静脉曲张破裂大出血者压迫止血。 禁忌证：　　 严重冠心病，高血压，心功能不全者慎用。 术前准备：　　 1.了解，熟悉病人情况。与病人或家属谈话，用通俗的语言简略讲清楚应用三腔二囊管止血的意义作用及如何配合，也讲清楚操作过程中的风险及意外，争取清醒病人配合。 　　 2.检查有无鼻息肉，鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。 　　 3.器械准备，三腔二囊管，50ml注射器，止血钳3把，治疗盘，无菌纱布，液体石蜡，0.5KG重沙袋（或盐水瓶），血压表，绷带，宽胶布。 三腔管压迫期间护理三腔管压迫期间护理（1）定时抽吸胃内容物。观察出血是否停止，记录抽吸液性状、颜色、量。若有鲜红血液，提示仍有出血。若抽吸不畅，提示管腔堵塞，须及时处理。 （2）每日清洁鼻、口。向鼻腔滴石蜡油，做口腔护理。 （3）嘱患者勿咽唾液。及时吸出食管囊上液体 （4）每日放气15-30分钟。先放牵引线，再放食管囊气，最后放胃囊气。放气前口服石蜡油5～10ml，润滑气囊壁，防止气囊与食管粘膜相连。 （5）避免窒息。若患者突然呼吸困难，可能是食管囊上串，应立即剪断管子，放气、拔管观察与拔管观察与拔管1．可从胃管抽吸物中了解止血效果。 2．出血停止24小时后，可放去食道囊内的气体，放松牵引，继续观察24小时仍无出血即可拔管。(一般压迫3-4天，继续出血者可适当延长) 3．拔管前先口服液体石蜡20-30ml，然后抽尽食道囊和胃囊内的气体，缓缓拔管。 4．观察囊壁上血迹的位置，借以了解出血的大概部位。 三腔二囊管注意事项：三腔二囊管注意事项： 1.操作前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标志是否正确和易于辨认。精确测量各囊最大注气量。 2．胃囊注气量必须充足，以使胃囊充分膨胀，防止向外牵引时三腔管因胃囊过小而滑过贲门进入食道。 3．食道囊注气不可太多，以免过度压迫食道粘膜引起坏死。 4．压迫期间，密切观察，防止气囊脱出阻塞咽喉导致窒息，或气囊漏气压迫无效。预防食道分泌物或出血吸入等。 5．定期抽吸胃液，确定压迫疗效。每次气囊放气前和再注气前均应抽吸。 6．每隔8-12 h将食道囊放气并缓解牵引1次，防止压迫性溃疡的发生。放气前先口服液体石蜡20-30 ml，根据病情放气间隔从30 min可酌情延长至24 h。 7．三腔管压迫时间一般为3-5 d，个别患者若出血不止，可适当延长。 8．压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂 急性消化道出血抢救流程：急性消化道出血抢救流程： 急性上消化道出血抢救流程.doc null