步行功能训练

null步行功能训练步行功能训练基本概念基本概念步行（walking）　是指通过双脚的交互移动来安全、有效的转移人体的一种活动，是躯干、骨盆、下肢各关节及肌群的一种规律、协调的周期性运动。 步态(Gait)是步行的行为特征，是一个人行走时的表现形式，又称行走模式。人在正常自然的条件下移动身体，交替迈出脚步的定型的姿态称为自然步态。 null步行周期(Gait Cycle)　是指完成一个完整步行过程所需要的时间，即指自一侧腿向前迈步该足跟着地时起,至该足跟再次着地时止所用的时间,称为一个步行周期。 （1）支撑相(Stance Phase)：指下肢接触地面和承受重力的时间，即从足跟着地到足趾离地的过程,占整个步行周期的60%。 （2）摆动相(Swing Phase)：指足趾离开地面腾空向前迈步到该足再次落地之间的时间，占整个步行周期的40%。null（1）支撑相分期：足跟着地、全足底着地、支撑相中期、足跟离地、足趾离地。 （2）摆动相分期：摆动初期（又称加速期）、摆动中期、摆动末期（又称减速期）。主要肌肉活动主要肌肉活动参与的主要肌肉活动 步行的动力主要来源于下肢及躯干的肌肉作用，在一个步行周期中，肌肉活动具有保持平衡、吸收震荡、加速、减速和推动肢体运动的功能。 1．竖脊肌（erector spinae） 为背部深层肌，纵列于脊柱两侧，下起骶骨、髂骨，上止椎骨、肋骨、枕骨，作用为使脊柱后伸、头后仰和维持人体于直立姿势。在步行周期站立相初期和末期，竖脊肌活动达到高峰，以确保行走时躯干正直。 2．臀大肌（gluteus maximus） 为髋关节伸肌，收缩活动始于摆动相末期，并于支撑相，即足底全面与地面接触时达到高峰。在摆动相后期臀大肌收缩，其目的在于使向前摆动的大腿减速，约在步行周期85%，大腿的运动方向改变为向后，成为下一个步行周期的准备。在支撑相，臀大肌起稳定骨盆、控制躯干向前维持髋关节于伸展位的作用。 3．髂腰肌（iliopsoas） 为髋关节屈肌，髋关节于足跟离地至足趾离地期间伸展角度达到峰值（10°～15°）。为对抗髋关节伸展，从支持相中期开始至足趾离地前，髂腰肌呈离心性收缩，最终使髋关节从支撑相末期由伸展转为屈曲。髂腰肌第二次收缩活动始于摆动相初期，使髋关节屈曲，以保证下肢向前摆动。null4．股四头肌（quadriceps femoris） 为全身最大的肌，其中股直肌起于髂前下棘，股内侧肌、外侧肌分别起自股骨粗线内、外侧唇，股中间肌起自股骨体的前面；四个头向下形成一腱，包绕髌骨的前面和两侧，往下续为髌韧带，止于胫骨粗隆。为膝关节强有力的伸肌，股直肌还可屈髋关节。股四头肌收缩活动始于摆动相末期，至支撑相负重期达最大值。此时作为膝关节伸肌，产生离心性收缩以控制膝关节屈曲度，从而使支撑中期免于出现因膝关节过度屈曲而跪倒的情况。步行周期中，股四头肌的第二个较小的收缩活动见于足跟离地后，足趾离地后达峰值。此时具有双重作用：其一，作为髋关节屈肌，提拉起下肢进入摆动相；其二，作为膝关节伸肌，通过离心性收缩来限制和控制小腿在摆动相初、中期向后的摆动，从而使下肢向前摆动成为可能。 5．缝匠肌（sartorius） 是全身最长的肌，起于髂前上棘，经大腿的前面，斜向下内，止于胫骨上端的内侧面，作用为屈髋和屈膝关节，并使已屈的膝关节旋内。在支撑相末期和摆动相初期，作用为屈膝、屈髋，在摆动相末期和支撑相初期，使膝关节旋内。 6．腘绳肌（hamstring） 包括股二头肌、半腱肌、半膜肌，均起于坐骨结节，跨越髋、膝两个关节，分别止于腓骨头和胫骨粗隆内下方、胫骨内侧髁，作用为伸髋屈膝。主要收缩活动始于摆动相末期，足跟着地时达到活动高峰并持续到支撑相。在摆动相末期，作为屈膝肌，腘绳肌离心性收缩使小腿向前的摆动减速，以配合臀大肌收缩活动（使大腿向前摆动减速），为足跟着地做准备。足跟着地时及着地后，腘绳肌又作为伸髋肌，协助臀大肌伸髋，同时通过稳定骨盆，防止躯干前倾。 null7．胫前肌（tibialis anterior） 起自胫骨外侧面，止于内侧楔骨内侧面和第1跖骨底，作用为伸踝关节（背屈）、使足内翻。足跟着地时，胫前肌离心性收缩以控制踝关节跖屈度，防止在足放平时出现足前部拍击地面的情况。足趾离地时，胫前肌收缩，再次控制或减少此时踝关节的跖屈度，保证足趾在摆动相能够离开地面，使足离地动作顺利完成。 8．小腿三头肌（triceps surae） 包括腓肠肌和比目鱼肌，起于股骨的内、外侧髁，以跟腱止于跟结节，作用为屈踝关节和屈膝关节。腓肠肌在行走、跑、跳中提供推动力，而比目鱼肌富含慢性、抗疲劳的红肌纤维，主要与站立时小腿与足之间的稳定有关。在站立相，能固定踝关节和膝关节，以防止身体向前倾斜。 nullnull步态分析步态分析步态分析(Gait Analysis GA)是利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能的状态进行客观的定性分析和（或）定量分析，并为临床及康复治疗进行有益的指导和疗效评价。分析方法分为临床分析和实验室分析2个方面。临床步态观察要点临床步态观察要点null2．实验室分析 三维步态分析是现代实验室所采用的数字化的、高科技的步态分析系统，集运动学分析和动力学分析于一体，是现代步态评定的必备手段。 null步行训练基本条件步行训练基本条件1.肌力 肌力是完成关节运动的基础，为了保证步行周期的支撑相稳定，单侧下肢必须能够支撑体重的3/4以上。以60公斤体重的正常成人为例，单腿必须能支撑45公斤以上的体重。或者双下肢的伸肌（主要是指股四头肌、臀大肌等）应达3级以上，才能保证另一下肢能够从容完成向前摆动的动作。2.平衡能力2.平衡能力人体的平衡分为静态平衡、自动态平衡和他动态平衡，临床上常根据平衡的三种状态将人的平衡能力分为3级。人能够独立坐住或站立，并维持稳定的能力，则达到静态平衡，又称1级平衡；人能主动的进行各种姿势转换运动，并能重新获得稳定状态的能力，则达到自动态平衡，也称2级平衡；人能对抗外力干扰，恢复并维持稳定状态的能力，则为他动态平衡，即3级平衡。不同的步行环境对平衡有不同的要求，如果只是在室内的步行，平衡能力只需2级；一旦进行室外步行，则平衡能力必须达到3级。null3.协调能力及肌张力均衡 4.感觉功能及空间认知功能 5.中枢控制常见异常步态及分析 常见异常步态及分析 一、疼痛 急、慢性疼痛均可影响运动功能 髋关节疼痛的患者在行走时，为减轻负重期的疼痛，患者站立相时间缩短。 膝关节疼痛时，患者在整个行走周期中以轻度屈曲膝关节为特征。 踝足创伤、炎症、退行性关节炎等可引起疼痛。患者患侧步长明显缩短，正常的足跟-足尖运动模式消失。 null二、肌无力 原因：肌腱损伤或脊髓前角细胞，神经肌肉接头或纤维破坏可致肌肉瘫痪，对行走能力是破坏性的影响 类型: 1、臀大肌无力 髋关节伸肌 表现：挺胸凸腹的臀大肌步态 null 2臀中肌无力 稳定、支持骨盆作用 表现为Trendelenburg征 鸭步null3、髋关节屈肌无力 4、股四头肌麻痹 5、胫前肌无力 6、腓肠肌无力null四、感觉障碍 表现：本体觉障碍 运动觉障碍 位置觉障碍三、畸形 对关节活动受限必然 影响 表现：1平足 2足尖 www,378700000.com五、中枢神经系统损伤 五、中枢神经系统损伤 （一）瘫步偏态:画圈步态 表现：上肢摆动时肩、肘 手指关节屈曲、内收 下肢：髋关节伸展、 内收并内旋、膝关节伸展、 踝关节跖屈、内翻 null （二）帕金森步态 表现：步行启动困难、双支 撑期延长、行走时躯干 前倾、髋膝关节轻度屈 曲、关节活动范围减小 步伐细小 null（三）剪刀步态：疲劳步态 （四）小脑共济失调步态： 醉汗步态 表现：上肢双侧外展保持平衡 步宽加大、步调急促、 能走直线呈曲线或‘Z’ 形步行训练步行训练主要采取综合性措施：包括步行基础训练、药物、手术治疗、康复治疗。 基础步行训练 基础步行训练 1.体位适应性训练 对有步行障碍的患者来说，不管是因疾病或是外伤，大多经历了较长的卧床期，特别是年老体弱的患者，如突然从卧位站起，很容易发生体位性低血压反应，轻者出现头晕、恶心、血压下降、面色苍白、出冷汗、心动过速、脉搏变弱等，严重的导致休克。为预防突然体位变化造成的反应，应先进行站起适应性训练。开始先将床头摇起30°，进行靠坐训练，并维持15-30分钟，观察患者的反应，2-3天未有明显异常反应者即可增加摇起的角度，一般每次增加15°，如此反复，逐渐将床摇至90°。如病人在坐起时感觉头晕、心率加快、面色苍白等应立即将床摇平，以防止体位性低血压。对一般情况良好的患者，可直接利用直立床，调整起立的角度，帮助患者达到站立状态。null 2.肌力训练 患者因病长期卧床，致使身体软弱无力；因此，在下床活动接受行走训练之前，首先要对上肢、躯干、下肢的肌肉力量及关节活动范围进行评定，在此基础上，进行肌力训练。 null（1）“桥式运动”和垫上训练：目的是训练腰背肌和提高骨盆的控制能力，诱发下肢分离运动，缓解躯干及下肢的痉挛，提高病人卧床时的生活自理能力。故应鼓励病人于病情稳定后尽早进行桥式运动。一旦患者能较轻松的完成特别是患侧单腿桥式运动，就能有效地促进行走中膝关节的稳定性，为步行训练打下良好的基础。垫上训练包括床上翻身和床上移动及独立坐起。应鼓励并指导病人主动变换体位和进行床上移动。 （2）上肢主要肌群力量的训练：主要用于截瘫等需用拐杖或轮椅转移的患者，重点是肩带肌、肘伸肌、腕伸肌的肌力训练。可借助沙袋、哑铃、弹力带等训练。 （3）下肢主要肌群力量的训练：如跪位起立训练、侧踢腿、后踢腿训练、屈伸膝训练等。对于需要借助于助行器或拐杖行走的患者，应重点训练上肢的伸展肘、腕关节的肌群和使肩部产生向下运动的肌群。下肢主要是伸髋肌、髋外展肌和膝关节伸展肌群都是训练的重点。若患者下肢截肢，则可指导其进行残端肌群和腹部肌肉力量的训练。null3.关节活动度训练 主要是预防关节挛缩和肌肉萎缩，对病情稳定，神志清醒的患者，应鼓励患者自己在床上进行各种运动，如健手带患手进行助力上举运动，呼吸练习，下肢屈伸训练等。对不能主动完成运动的病人，适当给以被动运动，包括肩、肘、腕、指关节，髋、膝、踝关节与足趾关节等，各关节所有轴位均应进行全范围活动，并注意在无痛的前提下进行各关节全范围的活动，每个动作重复3～5次为宜。对中枢性损伤造成的肢体痉挛,在关节活动度训练中,应结合神经生理学技术,抑制痉挛,重点对下肢的内收肌、腘绳肌、小腿三头肌和大腿内收肌群等进行牵伸训练。关节活动度的训练和肌力训练，两者相辅相成，相互影响，因此在进行关节活动度训练时，一定要注意结合上下肢肌力的训练，如哑铃操，踏车等 平衡训练 平衡训练 基础站位平衡训练方法 针对运动系统疾患的平衡训练方法 包括躯干、髋 针对平衡反应的训练 协调训练 协调训练 步行分解训练 步行分解训练 1·单腿负重方法：令患者立于肋木前，一腿置于肋木上，另一腿站立负重，并根据患者情况，选择负重程度。一般单腿站立可从持续1分钟开始，逐渐延长单腿站立的时间，且站立时最好不要用手扶持。 null 2．靠墙伸髋→离墙站立 主要是提高伸髋肌力，促进髋部和躯干控制，打破下肢步行时的连带运动，建立随意控制的步行模式。方法：令患者背靠墙站立，脚跟离开墙20cm以上，然后向前挺髋，使背及臀部离开墙，仅以头肩撑墙，保持10秒，最后头肩用力向前，使身体全部离开墙而站稳。一般重复10次。null3．患腿上下台阶 主要目的是强化下肢肌力，促进下肢拮抗肌协调收缩，利于摆动相顺利完成屈髋、屈膝、迈步。方法：肌力较差的腿先上楼梯，另一腿先下楼梯，或将肌力较差的腿直接置于台阶上，让另一腿连续上下台阶，最好在靠墙伸髋的条件下，练习患腿上下台阶。一般10-20次/组，重复3~5组。 null4．患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍 主要目的是强化髋部和膝部控制，提高下肢支撑能力，抑制痉挛，打破协同运动模式，促进正确的步行模式的建立。方法：背靠墙站立，脚跟离墙20cm,使髋向前挺出,同时健腿跨越障碍.一般10-20次/组，重复3-5组。注意健腿跨越障碍时，患髋必须保持充分伸展状态，不可后缩。 null5．靠墙伸髋踏步 主要目的是在强化髋部控制的基础上,强化双下肢的协调运动，促进下肢精细运动的分离，提高步行能力。方法：背靠墙站立，脚跟离墙20cm，向前挺髋，同时做交替踏步的动作。 null⒍侧方迈步、原地迈步 目的是使患者学会正确的重心转换，建立正常的步行模式，为独立步行做好准备。方法：选择在平行杠内或靠墙进行训练，其一端放置一面矫正镜，使患者能够看到自己的姿势、步态，以便及时矫正。现以左侧步行训练为例，令患者背靠墙或肋木，先将身体重心移至右腿，左脚提起向左侧方迈一步，再将身体重心移至左腿，右脚跟上放置于左脚内侧，如此往复，左右侧向交替进行转移重心和迈步训练。当患者能够顺利完成左右重心转移后，即可进行前后原地迈步训练。 减重步行训练减重步行训练减重步行训练（body weight support gait trainer）又称部分重量支撑(Partial Body Weight Support，PBWS)步行训练，是指通过器械悬吊的方式将患者身体的重量部分向上吊起，使患者步行时下肢的负担减轻，以帮助患者进行步行训练、平衡训练，提高患者日常生活活动能力，早日回归家庭和社会。如果配合运动平板（Treadmill）进行训练, 效果更好。null机器人步行 机器人步行 常见异常步态的矫治训练常见异常步态的矫治训练1．偏瘫步态 即典型的划圈步态，表现为下肢伸肌张力过高，廓清不充分，左右骨盆高低不对称。迈步时通过身体带动骨盆向前摆动，膝关节不能屈曲而划圈迈出患腿。 矫治方法：①手法牵张股四头、腘绳肌、小腿三头肌、內收肌等；②半桥运动等躯干肌肌力训练。③强化步行分解训练。④靠墙蹲马步训练。⑤上下台阶训练，以及侧方上下台阶训练。⑥膝关节屈伸控制性训练等。null2．足下垂步态 矫治方法：①胫前肌肌力训练；坐位、站位勾脚尖练习，根据患者情况，脚背上可放置沙袋以抗阻训练。②对足下垂严重的患者有条件的可给以踝足矫形器（AFO）。③对中枢性损伤所致的足下垂及合并有足内翻的患者，除上述训练外，可配合站斜板牵伸小腿三头肌及胫后肌、功能性电刺激（FES）或肌电触发功能性电刺激等，以抑制小腿三头肌张力，提高胫前肌的肌力和运动控制能力。对局部小腿三头肌张力过高的患者，有条件的可行局部肌肉神经阻滞，以帮助缓解痉挛。null3．剪刀步态 多见于内收肌高度痉挛、髋外展肌肌力相对或绝对不足的脑瘫、脑卒中后偏瘫、截瘫等。 矫治训练方法：①手法牵伸内收肌；②对顽固性痉挛，手法牵伸效果不理想，可考虑神经肌肉阻滞治疗；如为全身性肌张力增高，可给以口服中枢性解痉药；③强化拮抗肌即臀中肌的肌力训练；④温热敷或冷敷；⑤采用神经生理学治疗技术的抑制手法抑制内收肌痉挛，易化臀中肌，促进两者协同运动；⑥步行训练时要有足够的步宽。如在地上划两条平行直线，训练患者两脚踏线步行。⑦严重的可行选择性脊神经跟切断术。 null4．膝塌陷 矫治方法：①对腘绳肌痉挛导致的伸膝障碍，首先可行站斜板和手法牵伸训练、功能性电刺（FES）或肌电触发功能性电刺激等，以抑制腘绳肌肌张力，同时强化小腿三头肌肌力训练如踮脚步行、前脚掌踏楼梯上下训练等。②对痉挛严重的患者，有条件的可行局部肌肉神经阻滞，必要时有条件的可给以伸膝矫形器以辅助治疗。③加强拮抗肌股四头肌肌力训练如靠墙马步蹲、功率自行车训练、登山器踏踩训练、直腿抬高训练、上下楼梯训练等。null5．膝过伸 一般是代偿性改变如股四头肌肌力不足、膝塌陷步态或伸髋肌肌力不足时采用膝过伸代偿；支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。 矫治方法：①股四头肌牵伸训练。②股四头肌肌力训练，方法同上。③膝关节控制训练。④臀大肌肌力训练。null6．臀大肌步态 臀大肌是主要的伸髋及脊柱稳定肌。臀大肌无力的步行特征表现为仰胸挺腰凸肚 矫治方法：臀大肌肌力训练如伸膝后踢腿、抗阻后踢腿；俯卧背飞；靠墙伸髋踏步；倒退步行，随患者能力的提高，可上活动平板上训练退步走，并可逐步增加坡度和速度等。 null7．臀中肌步态 典型的双侧臀中肌无力步态俗称鸭步。 矫治方法：加强臀中肌肌力训练如侧踢腿、抗阻侧踢腿等；侧方上下楼梯训练，如为一侧肌无力，训练时采用患侧腿先上楼梯，健侧腿先下楼梯的方法；提降骨盆训练等；站立位姿势调整训练，应在矫正镜前训练调整姿势，包括单腿站立时，躯干保持稳定不许动；侧方迈步（横行）步行训练，开始横行训练时，可让患者背靠墙走，以增加安全性，随患者能力的提高，可上活动平板上训练横行，并可逐步增加坡度和速度。