磁共振检查申请单
xxx医院
磁共振(MRI)检查申请单
MRI号:______
姓名
性别
年龄
科室
床号
体重
住院号
地址
工作单位
电话号码
病史
及
体
征
(包括病症,症状,体征及术式,术后治疗,表现等)
实
验
室
检
查
结
果
临
床
诊
断
检
查
部
位
...
xxx医院
磁共振(MRI)检查申请单
MRI号:______
姓名
性别
年龄
科室
床号
体重
住院号
地址
工作单位
电话号码
病史
及
体
征
(包括病症,症状,体征及术式,术后治疗,
现等)
实
验
室
检
查
结
果
临
床
诊
断
检
查
部
位
头颅
弥散 灌注 波谱 后颅凹 眼眶 蝶鞍 颅底 副鼻窦 颈部 甲状腺 喉 鼻咽 腮腺
胸部
纵膈 肺 胸膜 胸壁 心脏 大血管 乳房 腋窝
腹部
肝 胆 胰 胰胆管造影 脾 肾 肾盂输尿管造影 肾上腺 后腹膜 盆腔 膀胱 前列腺 子宫 卵巢
其他
颈椎 胸椎 腰椎 骶椎 髂骨 四肢 关节
血 管
造 影
头部血管 颈部血管 胸主动脉 肺动脉 腹主动脉 肾动脉 髂动脉 下肢动脉腔静脉 门静脉
送检医院
医生
平扫收费
送 检
日 期
年 月 日
电话
增强收费
注意;有以下病史者禁忌作MRI检查:
1装有心脏起搏器( 有 无 );2内植血管金属夹( 有 无 );3眼球内金属异物( 有 无 );
4体内金属异物( 有 无 ); 5幽闭恐惧症( 有 无 )。特殊说明:
磁共振室电话: 24小时值班,节假日不休。
xxx医院磁共振(MRI)检查注意事项
1. 下列情况的患者及家属,禁止进入检查室,禁止进行检查和陪伴患者检查:
●体内已植入或留有任何金属物品(如:眼球内金属异物、血管结扎银夹等);
●体内或体表安装有任何电子装置者(如:心脏起搏器、生物刺激器等);
●体内或体表含有其他不明材质的物品者(如:假牙、节育环、化妆品、护发剂等);
●病情危急需立即抢救者,但不能自主配合、不能保持安静不动者;
●3个月内的妊娠妇女;
●有严重幽闭恐惧症者;
●核素检查(ECT)后3日内不宜做MRI检查,请合理安排好检查顺序。
有手术史者,必须如实告知,有无将金属或电子物品及其他材质的物品留在体内。
病人及陪伴病人家属,不得将金属物品、电子产品、磁卡、存折、工资本等及有化学腐蚀性、潮湿、易燃易爆物品等及其他不明材质的物品带入检查室。
4. MRI检查时间较长,所处的环境较幽暗、噪声较大,要有思想准备,不要急 躁、害怕,要耐心配合检查;检查过程中切勿移动身体,并配合医生的口令做好吸气和闭气动作。
5. 检查前需请病员和家属认真、详实填写《磁共振检查知情同意
》,并要求家属或病员签字确认,以保证安全。
6. 患者及家属不能带入检查室的贵重物品,请自行负责保管。
7. 患者请带以往就医
及影像检查资料,以参考对照。
8. MRI预约及检查地点:磁共振室
患者一般可于检查次日,下午四点以后,领取检查诊断
。
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