成人肺炎支原体肺炎45例临床分析

成人肺炎支原体肺炎 45 例临床分析 蒋国华　陈 　浩 　朱文忠 【摘要】　目的 　分析成人肺炎支原体肺炎的临床特点 ,提高成人支原体肺炎的诊断及治疗 ,减少误 诊。方法 　对 2008 年 1 月～2009 年 6 月呼吸科血清学证实的 45 例成人肺炎支原体肺炎患者的临床特 点进行回顾性分析 ,分析包括患者一般情况、临床主要症状体征、实验室检查、CT 影像学特点及治 疗情况。结果 　45 例患者多无基础疾病 ,男 ,21 例 ,女 ,24 例 ,以青壮年为主 ;临床现以发热、刺激性 咳嗽为主要临床特点 ,18 例 (40. 0 %) 出现肺外表现 ,如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头痛、烦躁、皮疹、 关节痛等。CT 影像改变多种多样 ,如磨玻璃影、球形结节病灶、团块影、斑片状浸润影、病变肺内游走、 纵膈淋巴结增大及胸腔积液。所占比例分别为 20 例 (44. 5 %) 、12 例 (26. 7 %) 、7 例 (15. 5 %) 、6 例 (13. 3 %) 、20 例 (44. 5 %) 、4 例 (9. 0 %) 、15 例 (33. 3 %) 。外周血白细胞 (4. 0～10. 0) ×109 / L8 例 (17. 8 %) 、 ≥10. 0 ×109 / L32 例 (71. 1 %) 、≤4. 0 ×109 / L 5 例 (11. 1 %) ;C 反应蛋白 (CRP) 升高 36 例 (80. 0 %) ;肺 炎支原体抗体 1 ∶160 12 例 (26. 7 %) ,1 ∶320 24 例 (53. 3 %) , ≥1 ∶640 9 例 (20. 0 %) 。结论 　成人肺 炎支原体肺炎临床表现不典型 ,CT 影像改变多种多样 ,酶联免疫吸附试验 ( EL ISA) 血清 Mp - lgM 有 利于早期诊断 ,大环内脂类、呼吸喹诺酮类抗生素对肺炎支原体肺炎疗效好 ,临床医生应提高对该病的 认识。 【关键词】　肺炎 　支原体肺炎 　　肺炎支原体是呼吸道常见病原体 ,肺炎支原体感染临床 表现多种多样 ,可为咽炎、扁桃体炎、上呼吸道感染、支气管炎 等。3 %～10 %可发展为肺炎 ,主要见于儿童及青壮年 ,一般 预后良好。但近年来随着病原体的变迁 ,肺炎支原体肺炎 (MMP)发病率上升 ,临床表现复杂 ,少数出现症状加重 ,并可 引起肺外多脏器受损 ;肺炎支原体肺炎影像学改变多种多样 , 容易误诊 ,因此了解其临床特点 ,对正确处理社区获得性肺炎 (CAP)具有指导意义。本文对我科资料完整的 45 例成人肺 炎支原体肺炎进行回顾性分析。报道如下。 1 　临床资料 1. 1 　一般资料 　2008 年 1 月～2009 年 6 月我科诊断为 CA P 并确诊为肺炎支原体肺炎的 45 例患者。其中男 21 例 ,女 24 例 ,年龄 17～67 岁 ,平均年龄 45 岁。 1. 2 　临床表现 　本组病例以青壮年为主 ,无基础疾病 ,以发 热、刺激性咳嗽为主要临床特点。发热 43 例 (75. 5 %) ,热型 不定 ,其中体温 37. 5 ℃～38. 0 ℃有 16 例 (35. 6 %) ;38. 1 ℃ ～38. 5 ℃有 17 例 (37. 8 %) ,38. 6 ℃～39. 0 ℃有 6 例 (13. 3 %) ,39. 1 ℃以上有 4 例 (9. 0 %) 。全部病例均有咳嗽 ,多为 阵发性刺激性咳嗽 ,初期有少许白色粘液痰 ,合并其它细菌感 染者有黄痰 ,其中痰血 5 例 (11. 1 %) ,病程 1 周内可出现咳嗽 加剧。胸痛 15 例 (33. 3 %) 。合并肺外症状者 18 例 (40. 0 %) ,其中消化系统 6 例 (13. 3 %) ;主要为腹痛、腹泻、恶心、 呕吐 ;心血管系统 4 例 (9. 0 %) ,主要为心慌、胸闷、乏力 ;中枢 神经系统 3 例 (7. 0 %) ,表现为头痛、头晕、嗜睡、烦躁 ;关节疼 痛 4 例 (9. 0 %) ,皮疹 2 例 (4. 0 %) 。表现为双肺呼吸音粗及 少许干性罗音 18 例 (40. 0 %) ,湿性罗音 10 例 (22. 2 %) 。见 表 1。 作者单位 :池州市人民医院呼吸内科 (安徽) 邮　　编　247000 　　收稿日期　2010 - 07 - 23 表 1 　45 例成人肺炎支原体肺炎患者的症状体征 症状　　　　　　 例数 % 体征 例数 % 咳嗽、咳痰　　　 45 100 干性罗音 18 40. 0 发热　　　　　　 43 95. 6 湿性罗音 10 22. 0 胸痛　　　　　　 15 33. 3 恶心、呕吐、腹痛　 6 13. 3 胸闷、心慌　　　　 4 9. 0 关节痛　　　　　 4 9. 0 头晕、嗜睡　　　 3 7. 0 皮疹　　　　　　 2 4. 0 1. 3 　CT 影像学特点 　CT 影像在肺内分布以多发病灶为 主 ,多发病灶 36 例 (80. 0 %) ,单个病灶 9 例 (20. 0 %) 。病变 为单侧多叶者 20 例 (44. 5 %) ,双肺分布者 16 例 (35. 6 %) ,单 叶分布者 9 例 (20. 0 %) 。CT 影像变化可大体分为磨玻璃影、 实变影、结节球形影及斑片浸润影 4 种 ,分别为 20 例 (44. 5 %) 、12 例 (26. 7 %) 、7 例 (15. 5 %) 、6 例 (13. 3 %) ,合并胸腔 积液 15 例 (33. 3 %) ,纵膈淋巴结增大 4 例 (9. 0 %) ;出现肺内 游走性病变者 20 例 (44. 5 %) ,支气管充气征者 18 例 (40. 0 %) 。 1. 4 　实验室检查 　血常规 WBC < 4. 0 ×109 / L 5 例 (11. 0 %) ; > 10. 0 ×109 / L 32 例 (71. 1 %) ; (4. 0～10. 0) ×109 / L 8 例 (17. 8 %) ;中性粒细胞升高 20 例 (44. 5 %) ;血红蛋白正常 , 血小板减少 2 例 (4. 0 %) ;血沉 ( ESR) 升高 20 例 (44. 5 %) ; C - 反应蛋白 (CRP)升高 36 例 (80. 0 %) 。尿常规 :镜下血尿 3 例 ;蛋白尿 2 例。谷丙转氨酶 (AL T)轻度升高 5 例 ,谷草转氨 酶 (AST)轻度升高 4 例 ,两者升高均不超过正常值 2 倍 ,肾功 能均正常。心肌酶谱异常 2 例 ,不超过正常值 2 倍 ,心电图正 常 ;肺炎支原体抗体 ( Mp - lgM) 检查 ≥1 : 160 12 例 ( 26. 7 %) ,1 :320 24 例 (53. 3 %) ; ≥1 :640 9 例 (20. 0 %) ,其中 2 例 1 :1280。痰培养细菌阳性 8 例 ,其中肺炎链球菌 6 例 ,肺炎克 ·7042·齐齐哈尔医学院学报 2010 年第 31 卷第 15 期 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 雷伯菌 2 例。 1. 5 　诊断 　根据临床症状和体征 ,影像学检查诊断为 CA P , 肺炎支原体血清学检查 ,间隔 7～14 天采集 2 次标本的血清 抗体滴度呈现 4 倍或 4 倍以上增高或减低 ,作为肺炎支原体 肺炎 (MMP)的确认 [1 ] 。支原体抗体血清学检查方法以 被动凝集法检测血清 lgM 抗体。采用 SERODZAZM YCOO Ⅱ诊断试剂盒 (日本富士瑞必株式会社) 。 1. 6 　治疗 　45 例给予综合治疗 ,选择红霉素、阿奇霉素以及 左氧氟沙星等抗生素 ,合并细菌感染根据药敏结果联合使用 抗生素。45 例患者全部治愈。 2 　讨论 支原体 (mycoplasma)是介于细菌和病毒之间 ,兼性厌氧、 能独立生活的最小微生物 ,主要通过呼吸道传播 ,引起散发呼 吸道感染或小流行。是小儿获得性呼吸道感染的主要病原体 之一 ,但近年来随着病原体的变迁 ,成人肺炎支原体肺炎 (MMP)发病率上升。在 CA P 中 ,支原体肺炎占 30 %左右 ,高 于肺炎链球菌肺炎 ,且有逐年增高的趋势 [2 ] 。最近国内资料 显示 ,非典型病原体引起的 CAP 中 ,Mp 比例高达 40. 6 %[3 ] 。 由于成人肺炎支原体肺炎临床表现复杂 ,缺乏特征性 ,影像学 不典型 ;肺炎支原体培养较为困难 ,需要特殊营养培养基 ,且 生长比一般细菌缓慢许多 ;聚合酶链式反应 ( PCR) 检测病原 体技术未来可能是肺炎支原体肺炎最有前途的诊断技术 ,但 在基层医院应用的局限 ,因此目前临床仍以血清学抗体检测 做为主要的诊断标准。 本组成人肺炎支原体肺炎资料有如下特点 :1) 成人 肺炎支原体肺炎患者以青壮年为主 ,大多不伴有基础疾病的 健康宿主 ;65 岁以上的高龄患者相对较少。男女性别差异不 大 ,预后较好。2)大多数起病较缓 ,临床表现以发热、刺激性 咳嗽为主 ,大多为中高热 ,占 86. 7 % ,热型不定 ,其中 4 例呈 现为稽留热或者驰张热 ,热度高 ,毒血症状轻微 ;咳嗽初期为 阵发性刺激性干咳 ,少痰 ;痰多为白色粘液样 ,少数出现黄痰 或痰中带血 ,这部分患者大多合并其它细菌感染。其中 6 例 痰培养肺炎链球菌 ,2 例肺炎克雷伯菌。部分患者出现胸痛、 呼吸困难。3)肺外并发症增多 ,占 35. 6 % ,主要累及胃肠道、 神经、心血管、关节、皮肤等器官 ,引起肺外脏器损害的原因尚 不完全清楚 ,一般认为与免疫因素有关 ,由于肺炎支原体与人 体心、肺、肝、肾、脑、平滑肌组织存在部分共同抗原 ,肺炎支原 体感染后引起组织细胞抗原结构改变产生抗体 ,形成免疫复 合物造成自身免疫性损害 ;其次 Mp 有类似革兰阴性细菌壁 的脂多糖 (L PS) ,具有内毒素活性。刺激巨噬细胞、血管内皮 细胞等产生 IL - 6、TN F -α等炎性细胞因子 ,这些因子作用 于血管内皮细胞 ,使其通透性增加 ,导致组织中大量炎性渗透 出 ,并导致一系列临床症状发生 ,进而发展为多器官功能损 害 [4 ] 。但经系统治疗后均预后良好。4) 实验室检查 WBC 大 多轻度增高 ,占 71. 1 % ,未见血小板减少及溶血性贫血改变 , 血沉 ( ESR)升高 20 例 (44. 5 %) 及 C 反应蛋白 ( CRP) 30 例 (80. 0 %)升高。5) CT 影像学特点表现为磨玻璃影、实变影、 结节影及斑片浸润影。病灶多发 ,可见支气管充气征及肺内 病变游走 ,部分合并胸腔积液 (33. 3 %) 及淋巴结肿大。磨玻 璃影、实变影要与病毒性肺炎鉴别 ,结节影及斑片浸润影要与 结核球、浸润型肺结核、细菌性肺炎、肿瘤等鉴别。由于 CT 影像学特征缺乏特异性 ,加上部分肺内病变游走 ,因此动态观 察影像特点 ,结合血清学抗体检测做出诊断。 血清学检查是目前诊断 Mp 感染的常规实验室手段。主 要通过检测血清 Mp 特异性抗体滴度 ,尤其是通过测定急性 期和恢复期双份血清抗体滴度诊断 Mp 感染。一般在支原体 感染后 1 周就能检测出阳性结果 ,2～4 周达高峰 ,以后逐渐 降低 ,最初在血清中出现的是 LgM 抗体 ,检测 Mp - LgM 可 以早期诊断支原体感染 [5 ] 。本组通过 LgM 的检测 ,1 ∶160 12 例 (26. 7 %) ,1 ∶320 24 例 (53. 3 %) , ≥1 ∶640 9 例 (20. 0 %) ,LgM 可作为 Mp 急性感染的诊断依据。 肺炎支原体是一种没有细胞壁仅有细胞膜的非典型微生 物 ,是非细胞生长的最小微生物 ,蛋白丰富 ,因此对于肺炎支 原体的治疗 ,我国 CA P 指南建议应用干扰蛋白质合成的抗生 素大环内脂类或者呼吸喹诺酮类。自 2001 年 Okazaki 等首 次报道 Mp 耐药株以来 ,Mp 的耐药问题越来越受到关注 ,近 年来大环内脂类的耐药问题国内也有相关报道 [6 ] 。本组患者 经治疗后均获得满意效果。值得注意的是部分患者合并其它 细菌的复合感染 ,根据药敏结果联合应用抗生素 ,本文 8 例患 者合并肺炎链球菌和肺炎克雷伯菌感染。 总之 ,CA P 的诊断中 ,应警惕 MP 感染可能 ,减少误诊 , 提高治愈率。 参 　考 　文 　献 [ 1 ] 　中华医学会呼吸分会. 社区获得性肺炎诊治指南 [J ] . 中华结核 和呼吸杂志 ,2006 ,29 :651 - 655 [ 2 ] 　刘又宁 ,赵铁梅 ,姚婉珍 ,等. 北京地区社区获得性肺炎非典型病 原体流行病学调查[J ] . 中华结核和呼吸杂志 ,2004 ,27 (1) :27 - 30 [ 3 ] 　魏丽 ,胡必杰 ,何礼贤 ,等. 社区获得性肺炎病原体分离相关因素 探讨[J ] . 中国实用内科杂志 ,2009 ,29 (12) :1 096 - 1 098 [4 ] 　VeleminskyMJ r ,St ransky P ,Veleminsky MSr. Et al . 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