支架内再狭窄介入治疗

　　作者单位 :210008 南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科 (张荣 林、施广飞、周素真、王春) ;日本 ,名古屋医院 (神谷春雄、大野三良) ·临床研究· 支架内再狭窄的介入治疗 张荣林 　施广飞 　周素真 　王春 　神谷春雄 　大野三良 【摘要】　目的 　介绍支架内再狭窄的处理经验。方法 　回顾分析 156 例支架内再狭窄患者经 PTCA 或支架植入术治疗的即刻和术后随访结果。支架内再狭窄治疗前后行冠脉造影 ,并于术后 517 ±318 个月复查冠脉造影。结果 　156 例支架内再狭窄患者 PTCA 或支架术治疗均获成功 ,其中 134 例 (144 支血管)行 PTCA 治疗 ,占 8617 % ; 22 例 (22 支血管)行再次支架置入术 ,占 1313 %。156 例经再 次 PTCA 或支架术治疗后随访平均 6 个月的再狭窄率为 2413 %。40 处弥漫性支架内再狭窄经 PTCA 处理后 18 处 (45 %)再次再狭窄 ,而 96 处局限性支架内再狭窄中有 17 处再次再狭窄 (18 %) ,弥漫性支 架内再狭窄经 PTCA 治疗后 ,再次再狭窄率明显高于局限性支架内再狭窄 ( P < 0101) 。支架内狭窄严 重程度 ( > 75 %)也是影响 PTCA 疗效的主要因素。结论 　对于大多数支架内再狭窄 (70 %) 采用 PTCA 治疗安全有效 ,术后再狭窄率与首次支架置入术相似。 【关键词】　支架 ; 再狭窄 ; 血管成形术 ; 经腔 ; 经皮冠状动脉 Experience of repeat percutaneous intervention for in2stent restenosis 　ZHANG Ronglin , SHI Guaangfei , JIN Miaozhen , et al1 Department of Cardiology , Gu2lou Hospital , School of Medicine , Nanjing University , Nanjing 21008 , China 【Abstract】　Objective 　To evaluate the immediate results and the 62month angiographic restenosis rate after repeat percutaneous intervention for in2stent restenosis ( ISR) 1 Methods 　The acute and 62month follow2up outcomes of 156 patients with ISR who were treated by repeat PTCA or stenting were analyzed in this retrospective study1 Quantitative coronary angiography analyses (QCA) were performed before and after repeat intervention for in2stent restenosis and on a average 62month coronary angiogram to assess the recurrent restenosis rate1 Results 　 All the patients were treated successfully1 Balloon angioplasty was performed in 134 patients (8519 %) and repeat stenting in 22 patients (1411 %) 1 The six2month follow2up coronary angiogram showed the recurrent restenosis rate was 2413 %1 The recurrent restenosis rate was higher in 40 diffuse ISR lesions than that in 96 focal ISR lesions : 45 % vs1 18 % , P < 01011 The severity of ISR > 75 % was also the risk factor of recurrent restenosis1 Conclusion 　For the most patients with ISR , repeat PTCA or intracoronary stenting seems to be an effective and safe method1The overall restenosis rate after repeat intervention for ISR is the same as that of initial intracoronary stenting1 【Key words】　In2stent ; Restenosis ; Angioplasty ; transluminal ; Percutaneous coronary ; Stenting 　　目前 ,支架的应用越来越普遍 ,在我国已占同期 PTCA 的 70 %～80 %左右 ,因此 ,支架内再狭窄已成 为介入心脏治疗工作中日趋严重的问题。有关治疗 支架内再狭窄结果 ,国外有些并不一致。本研 究根据冠状动脉造影随访分析支架内再狭窄的治疗 结果 ,藉以证实 PTCA 是安全、有效手段。 对象与方法 11 病例选择 :从 1996 年 1 月到 1997 年 12 月 , 作者在日本名古屋医院连续收治的已施行首次冠脉 内支架置入术的病人中 ,随访冠脉造影证实有 224 例患者 ( 26 %) 发生支架内再狭窄 (直径狭窄 > 50 %) 。其中 ,156 例 (70 %) (166 支血管) 接受再次 PTCA 或支架术治疗 ,10 例 (415 %) 行搭桥手术 ,7 例 (311 %)行旋磨术 , 5 例 (212 %) 行定向斑块旋切术 (DCA) ,12 例 (514 %)行切割球囊成形术 ,其余 34 例 (1512 %) 仅以药物治疗。156 例 (70 %) 再次 PTCA 或支架术病人中 ,有 134 例 (144 支血管) 行 PTCA (8519 %) ,22 例 (22 支血管) 再次置入另一个支架 (1411 %) 。 PTCA或支架置入成功 :术后残余狭窄 < 50 % ,并且无严重并发症。134 例 PTCA 治疗者中有 128 例在术后 (517 ±318) 个月复查造影 ,32 例再次 ·802· 中国介入心脏病学杂志 2001 年 11 月第 9 卷第 4 期　Chin J Intervent Cardiol , November 2001 , Vol 9 , No. 4 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 狭窄 ,再狭窄率为 25 % ,22 例支架治疗者中 20 例在 术后 (517 ±318) 个月复查造影示 4 例再次狭窄 ,再 狭窄率为 20 %。148 例复查冠脉造影中共有 35 例 再狭窄 ,总的再狭窄率为 2413 %。 21 支架置入和 PTCA 方法 :支架置入按常规方 法进行 ,置入支架后行高压球囊扩张支架 ,对于复杂 病变常在血管内超声指导下进行操作 ,以获得理想 的置入支架术。术前两天开始口服噻氯匹林 250 mg bid ,阿司匹林 150～300 mg qd ,前者用至术后 1～2 个月 ,后者则长期服用。再次 PTCA 或支架术仍按 常规方法操作 ,球囊大小根据参照血管径选择 :参照 管径与球囊直径之比接近 1∶1。抗凝治疗方案同首 次支架置入术。根据冠脉造影结果 ,支架内再狭窄 分为体部、近端或远端边缘部。按狭窄长度又分为 弥漫性和局限性 ( ≥10 mm 和 < 10 mm) ,支架内再狭 窄定义为直径狭窄 > 50 %。 31 统计学处理方法采用χ检验和配对 t 检验。 结 　　果 156 例支架内再狭窄病人资料如表 1 所示 : 表 1 　156 例再狭窄病人临床资料 病例数 156 病变数 166 年龄 5915 ±1118 男性 ,例 ( %) 132(85) 糖尿病 ,例 ( %) 39 (25) 高胆固醇 ,例 ( %) 77 (50) 不稳定心绞痛 ,例 ( %) 37 (24) 再次介入距首次支架术时间 (月) 517 ±218 病变分布 ( %) 　LAD 91 (55) 　LCX 25 (15) 　RCA 40 (24) 对角支或边缘支 5 (3) 支架扩张压力 (atm) 1412 ±415 支架内再狭窄类型 ( %) 　局限型 118(71) 　弥漫型 48 (29) 支架内再狭窄位置 ( %) 　体部 129(78) 　边缘部 37 (22) 再次血管介入疗法 ( %) 　PTCA 134(8519) 　再次置入支架 22(1411) 　再次 PTCA 扩张压 atm 1219 ±318 本组病人所应用的支架类型包括四种 ,支架释 放后采用高压球囊扩张 ,压力在 15 atm 以上。再次 介入治疗处理支架内再狭窄的指征 :复发心绞痛 70 % ,其中 ,稳定性心绞痛 46 % ,不稳定性心绞痛 24 % ;非创伤性检查证实有无症状心肌缺血者 19 % ;经抗心绞痛药物治疗后无症状但不能接受做 大极量运动试验者 11 %。156 例中 8519 %接受单纯 PTCA ,另有 1411 %再次置入另一个支架。支架内再 狭窄大多数为局限性 (71 %) ,并且大多位于支架体 部 (78 %) 。 134 例经 PTCA 治疗的病人中 ,有 128 例接受了 随访冠脉造影 (95 %) ,再狭窄率为 25 % ;22 例再次 支架置入者中 20 例随访造影发现 4 例再狭窄 (20 %) ,两组间比较差异无显著性。对随访造影的 128 例病人进一步分析 ,有 40 处为弥漫性支架内再 狭窄 (29 %) ,PTCA 治疗后再狭窄率为 45 %(18Π40) 。 另有 96 处为局限性支架内再狭窄 (71 %) , PTCA 治 疗后再狭窄率为 18 % (17Π96) ,两组比较 P < 0101 , 弥漫性支架内再狭窄的远期疗效不好 ,再狭窄率高。 此外将支架内在狭窄按狭窄程度分组比较 ,狭窄度 > 75 %组 ,在 PTCA 术后 6 月有 35 %需再次介入性 治疗 (31Π88) ;而狭窄度 < 75 %组仅有 12 % (6Π48) 需 再次介入治疗 ,两组间比较 P < 0105 ,提示支架内狭 窄严重程度也是 PTCA 后再次发生狭窄的危险因 素。 讨 　　论 目前 ,冠脉内支架术已成为目前治疗冠心病的 最重要手段[123 ] 。但是 ,支架内再狭窄率仍高达 20 % ～35 % ,严重影响其远期疗效。迄今为止 ,治疗支架 内再狭窄的最有效方法尚未确定。随着支架在我国 的推广应用 ,支架内再狭窄日益成为急需关注和解 决的难题。 已有一些关于治疗支架内再狭窄的 , 早些时候的研究显示 PTCA 治疗支架内再狭窄成功 率高 ,安全有效 ,但术后再次再狭窄率较高。随之有 一些关于非普通球囊技术治疗支架内再狭窄的研究 相继报告了旋磨术、定向斑块旋切术、切割球囊成形 术等治疗支架内再狭窄的经验 ,对于弥漫性再狭窄 可能优于 PTCA ,去除斑块后使急性管腔获得增大 , 再辅助联合应用 PTCA 再扩张支架 ,其近期效果令 人满意 ,但随访六月再狭窄率仍高达 45 %左右。因 此 ,这些技术尚不能完全代替 PTCA 来治疗支架内 再狭窄。另外 , 有少许报告表明切割球囊成形术治 ·902·中国介入心脏病学杂志 2001 年 11 月第 9 卷第 4 期　Chin J Intervent Cardiol , November 2001 , Vol 9 , No. 4 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 疗支架内再狭窄 ,可在一定程度上降低再狭窄率。 最近 ,Reimers 等[2 ] 报告 124 例再狭窄病人经再次介 入治疗的结果 ,治疗方法包括 PTCA、旋磨术、支架术 和激光成形术 ,尽管其冠脉造影复查率仅 19 % ,但 是临床随访 2714 月表明 ,复发心脏事件率较低 ,其 中死亡 2 % ,心肌梗塞 1 % ,靶血管再次介入 11 % ,症 状复发 6 %。作者认为 ,支架内再狭窄的再次血管 介入治疗效果良好。Banters 等[3 ] 则报道 103 例 (107 处病变)的治疗经验 ,87 %行 PTCA ,13 %行再置入支 架术 ,随访造影率达 85 % ,结果显示治疗成功率 98 % ,6 个月再狭窄率 22 %。作者认为 PTCA 或再支 架术是治疗支架内再狭窄的有效方法 ,但是对于弥 漫性再狭窄组与局限性再狭窄组相比较 ,PTCA 后再 狭窄率分别为 42 %和 14 % ,除了弥漫性支架内再狭 窄以外 ,PTCA 或支架术可作为支架内再狭窄的首选 疗法。而 Eltchanoff 等[4 ] 报告的结果则有所不同 ,作 者对 52 例 (57 个支架) 支架内再狭窄 ( ≥50 %) 行 PTCA 治疗 ,成功率达 100 % ,但急性管径获得明显 小于原先支架置入时 ,分别为 (1119 ±016) mm 和 (1175 ±0168) mm( P = 010002) ,而且术后 6 个月再狭 窄率为 54 %。在弥漫性和局限性支架内再狭窄组 分别为 63 %和 31 %。作者认为尽管 PTCA 成功率 高 ,即刻效果好 ,但术后再狭窄率很高 ,而且需要靶 血管再介入治疗也高达 35 % ,尤其是对于支架内弥 漫性狭窄者。Danermann 等采用去斑块方法 :旋磨或 旋切术联合 PTCA 治疗支架内再狭窄 ,表明其急性 管径获得和即刻疗效优于 PTCA ,临床随防一年靶血 管再血管化也较少 ,分别为 28 %和 46 %。Radke 等[5 ]报告 45 例弥漫性支架内再狭窄经旋磨术治疗 后辅以 PTCA 治疗 ,并通过定量冠脉造影分析 (QCA) 和 ,血管内超声 ( IVUS)评估疗效 ,其管径获得明显增 大 ,但术后 6 个月随访检查示再狭窄率仍高达 45 %。由于支架内再狭窄是一个复杂的过程 ,与支 架内斑块量、内膜增生、血管病变特征和临床合并症 等多因素有关。 本组资料显示 ,支架内再狭窄治疗后总的再狭 窄率为 2413 % ,随访造影率达 90 %以上。其中 134 例经 PTCA 处理者 ,再狭窄率为 25 % ,22 例经再次置 入支架者 ,再狭窄率为 20 % ,两组无统计学差异。 表明单独 PTCA 治疗与再支架术疗效近似 ,但也不 能排除由于支架组样本过小而造成的统计误差。本 组病例中 ,128 例经 PTCA 治疗的患者按冠状动脉造 影结果分为弥漫性和局限性支架内再狭窄。两组再 狭窄率分别为 45 %和 18 % , P < 0101 ,有统计学差 异。此外 ,按支架内狭窄程度分为 > 75 %和 < 75 % 两组 ,需要行再次介入治疗者在两组分别为 35 %和 12 % ,差异亦显著。结果表明 ,弥漫性支架内再狭窄 及严重度再狭窄是 PTCA 治疗后再次发生在狭窄的 危险因素 ,严重影响远期疗效 ,对于该类病人是否应 采用其他去除斑块的介入疗法 ,尚有待于进一步研 究证实。最近 ,血管内超声研究表明支架内斑块量 过多是其再狭窄的独立危险因素 ,而本组病例所示 的支架内弥漫性狭窄及严重狭窄与支架内斑块量过 多有关 ,因此可解释 PTCA 治疗后疗效不好的原因。 因为 PTCA 只是挤压斑块、增大血管腔 ,而随着时间 推移 ,斑块可从支架丝之间的空隙突入管腔 ,加之内 膜增生 ,而势必使再狭窄产生。最新研究表明 ,血管 内放射治疗作为预防手段可抑制内膜增生而降低再 狭窄 ,若与去除斑块疗法联合应用则会对支架内在 狭窄的防治带来更好前景 ,但有待于大规模临床研 究证实。 总之 ,支架内再狭窄是冠心病介入治疗中日益 增多的难题 ,再次 PTCA 治疗是一种安全有效的方 法 ,适用于大多数 (70 %～80 %) 病人 ,而且总的再狭 窄率并不升高 ,与首次支架术后再狭窄率相似。但 是 ,对于弥漫性重度支架内再狭窄 ,PTCA 中远期疗 效欠佳 ,应采取其他更有效的介入治疗和预防措施 , 或者建议病人做外科搭桥手术。 参 　考 　文 　献 1 中华医学会心血管病分会介入心脏病组 ,中华心血管病杂志编 辑部. 全国第二次冠心病介入性治疗病例注册登记资料分析. 中华心血管病杂志 ,2000 ,28 :10213. 2 Reimers B , Moussa I , Akiyama T , et al . Long2term clinical follow2up after successful repeat percutaneous intervention for stent restenosis. J Am Coll Cardiol , 1997 ,30 :1862192. 3 Bauters C , Banos JL , Belle EV , et al . Six2month angiographic outcome after successful repeat percutaneous intervention for in2stent restenosis. Circulation , 1998 ,97 :3182321. 4 Eltchanoff H , Koning R , Tron C , et al . Balloon angioplasty for the treatment of coronary in2stent restenosis : immediate results and 62month angiographic recurrent restenosis rate. J Am Coll Cardiol , 1998 ,32 : 9802984. 5 Radke PW , Klues HG, Haager PK, et al . Mechanisms of acute lumen gain and recurrent restenosis after rotational atherectomy of diffuse in2 stent restenosis : a quantitative angiographic and intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol , 1999 ,34 :33239. (收稿日期 :2001210217) (本文编辑 :诸永康) ·012· 中国介入心脏病学杂志 2001 年 11 月第 9 卷第 4 期　Chin J Intervent Cardiol , November 2001 , Vol 9 , No. 4 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.