侧卧位时左双腔支气管导管管端位置与吸气峰压及肺顺应性的关系doc

侧卧位时左双腔支气管导管管端位置与吸气峰压及肺顺应性的关系doc 侧卧位时左双腔支气管导管管端位置与吸气峰压及肺顺应性的关系 作者:张灿洲 叶靖 欧阳葆怡 作者单位:510120 广州市，广州医学院第一附属医院麻醉科 【摘要】 目的 探讨左侧卧位时双腔支气管导管(DLT)管端位置与吸气峰压及肺顺应性 变化的关系，评估DLT管端位置的量化。方法 102例用左DLT行胸科麻醉的中青年患 者，纤维支气管镜(FOB)确认插入的DLT管端位置正确，平卧位双肺通气15 min后(第1阶 段)，左侧卧位左单侧肺通气15 min(第2阶段);然后以FOB观察DLT管端位置，若发现过 深移位，FOB直视下调整DLT导管至正确位置后再单侧肺通气15 min(第3阶段)。观测过 程监测呼吸和循环各项指标。结果 左侧卧位后DLT管端过深移位发生率为19.6%。第2阶 段管端错位患者的SpO2均值比第1阶段稍低;Ppeak的升幅是管端正位患者的1.6倍;MV、 Cdyn、PETCO2和PaO2降幅分别是管端正位患者的2.3倍、1.5倍、3.7倍和1.5倍;用FOB 观测DLT管端均已接近左下肺叶支气管开口，插管深度平均增加1.6 cm，维持支气管套囊 压20 cm H2O的注气量比第1阶段减少42.9%。管端错位患者第3阶段的Ppeak升高(47.0%) 及MV下降(3.1%)、Cdyn下降(37.2%)、PETCO2下降(2.4%)、PaO2下降(40.4%)均已接近管 端正位患者第2阶段的升降幅度。结论 吸气峰压和肺顺应性的变化比SpO2更敏感，提示 左DLT管端发生移位。左侧卧位单肺通气气道峰压超过平卧位双肺通气时的1.6倍，绝对 值超过24 cm H2O，肺顺应性减少50%，应高度怀疑左DLT管端发生过深移位。 【关键词】 双腔支气管导管 单肺通气 吸气峰压 肺顺应性 管端 正位与错位 The relationship between position of leftsided doublelumen endobronchial tubes and changes of inspiratory peak airway pressure and lung compliance in the left lateral decubitus position ZHANG Canzhou,YE Jing, OUYANG Baoyi. Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510120 【Abstract】 Objective To observe the relationship between the tip position of leftsided double lumen endobronchial tubes(LDLTs) and changes of inspiratory peak airway pressure (Ppeak) together with dynamic lung compliance(Cdyn), and determine whether the tip position of LDLTs can be evaluated by the changes of Ppeak and Cdyn in the left lateral decubitus position.Methods 102 adult patients underwent thoracic surgery were intubated with Mallinckrodt LDLTs, the positions of which were corrected by the fiberoptic bronchoscope(FOB) in the supine position. After two lung ventilation for 15 min, the patients were turned to the left lateral decubitus position and converted to left lung ventilation for 15 min. Then tube position was checked by FOB again, if it's inserted too deep into the left lower bronchi (malposition), the LDLT was withdrawn and guided into position by FOB, and continued to left lung ventilation for 15 min.Recoreded Ppeak, Cdyn, respiratory and hemodynamic variables.Results The incidence of malpositions was19.6%(20 cases) after placement of the patient in the lateral position. Depth of intubation in patients of malpositions during left lung ventilation in the lateral position was 1.6 cm deeper to initially place of the tube, whose Ppeak was 1.58 times higher than those of correct positions, minute ventilation (MV), Cdyn, PETCO2 and PaO2 were 2.3 times, 1.5 times, 3.7 times and 1.5 times lower than those of correct positions, respectively. Meanwhile, the bronchial cuff volume decreased by 42.9%, SpO2 decreased to about 97%. After the tips of DLTs were withdrawn to correct position, Ppeak increased only by 47.0%, MV, Cdyn, PETCO2 and PaO2 decreased only 3.1%, 37.2%, 2.4% and 40.4%, respectively, similar to those of other 82 cases.Conclusion Compare to the decrease of SpO2, it is more sensitive to indicate that the DLTs were inserted into the left lower bronchi by the increase of Ppeak and the decrease of Cdyn under the condition in this study. If Ppeak increases more than 60% and Cdyn decreases more than 50% of the baseline of those in the supine position, and Ppeak excesses 24 cm H2O when switching from two lung ventilation to left lung ventilation in the left lateral position, one must highly doubt that the DLT has been inserted too deep. 【Key words】 doublelumen endobronchial tube; one lung ventilation; inspiratory peak airway pressure; lung compliance; tip of tube; normotopia and malposition 用双腔支气管导管(doublelumen bronchial tube，DLT)行肺隔离能为胸科手术提供良好的手术视野，确保健肺有效通气和免受患肺分泌物污染。DLT管端位置正确与否直接影响肺隔离过程的安全性和有效性。患者平卧位时可用动态气道峰压和肺顺应性的监测结果，建立评估DLT管端位置的量化标准。但体位改变可引起DLT管端错位，用平卧位时判断DLT管端位置的量化标准判断改变体位后DLT管端位置，有可能出现DLT管端错位的漏判或误判。现对2006年11月至2007年8月用左DLT施行胸科麻醉的患者，左侧卧位后DLT管端发生错位的几率和呼吸循环监测指标的变化程度进行，探讨左侧卧位时判断DLT管端位置的量化标准。 1 资料与方法 1.1 一般资料 择期拟行左侧胸科手术中青年患者102例，ASA?级。心功能?级，无气道高反应病史，术前FVC、FEV1、MVV测定值均大于预计值65%。102例患者中，男76例，女26例;年龄18,64岁;体重40,93 kg;身高148,193 cm。其中肺癌67例，气胸15例，食管癌7例，支气管扩张症5例，胸腺瘤5例及肺囊肿3例。 1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射咪达唑仑0.05 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。入手术室后滴注乳酸林格液，速率10 ml?kg-1?h-1。用迈瑞PM 9000监测仪监测上臂平均动脉压(MAP)，?导联心电图、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。面罩吸氧去氮后静脉注射丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和3倍ED95罗库溴铵行麻醉诱导，明视下插入按每例患者胸部X线平片后前位锁骨胸骨端水平气管内径测量值预先选定型号的左Mallinckrodt DLT,1,。OLYMPUS纤维支气管镜(FOB)确认DLT管端正确到位后，连接麻醉机行机械间歇正压通气，呼吸频率15次/min，调整潮气量(VT)，保持PETCO2 35,40 mm Hg;吸入氧气及6%地氟醚维持麻醉。芬兰DatexCapnomac UltimaSV型监测仪连续监测吸气峰压(Ppeak)、平台压、肺顺应性(Cdyn)、压力(PV环)、流速容量环(FV环)、潮气量(VT)和分钟通气量(MV)。VBM套囊压力计监控DLT气管和支气管套囊压。用丹麦TOF Guide 肌松监测仪以连续4次刺激(TOF)方式监测拇收肌诱发颤搐反应的T1和TOFr值。 1.3 观测指标 按患者体位和通气方式将观测过程分成3个阶段:第1阶段，平卧位管端正位双肺通气15 min;第2阶段，左侧卧位行左单肺通气15 min后，用FOB检查管端位置，若管端发生移位则进行第3阶段观测，否则结束观测;第3阶段，FOB直视下调整DLT管端至正确位置后继续左单肺通气15 min。观测期间维持吸入麻醉浓度和通气参数不变;追加罗库溴铵，保持TOF的T1?2%。套囊压力计监控DLT气管和支气管套囊压力变化，调整套囊注气量，保持气管和支气管套囊压分别为25 cm H2O和20 cm H2O。每阶段观察结束后，MAP、HR、SpO2、PETCO2、ETDes、Ppeak、Cdyn、VT、MV和套囊压力监测值，抽取动脉血行血气分析。记录3个观测阶段的DLT插管深度。 用FOB确认DLT管端位置正确的指标:(1)从DLT左管腔窥视，导管端口距左支气管 隆突?1 cm，左上、下肺叶支气管开口清晰;(2)从DLT右管腔窥视，管口接近右主支气管开口，气管隆突清晰，充气的支气管套囊在左主支气管内。 FOB确认DLT管端位置发生过深移位的指标:从DLT左管腔窥视导管端口距左支气管隆突<1 cm，或导管端口进入左下肺叶支气管内。 1.4 统计学分析 用SPSS 11.5统计软件。计量资料以?s示，采用t检验和F检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 根据第2阶段左侧卧位行左单肺通气15 min后FOB检查DLT管端位置的结果，将患者分为管端正位组(82例)和管端错位组(20例)，左侧卧位导致DLT管端过深错位的发生率为19.6%。管端正位组与管端错位组的性别比例(男/女,63/19和13/7)、平均年龄,(40?14)岁和(43?13)岁,、平均身高,(167?9) cm和(167?11) cm,、平均体重,(59?11) kg和(58?10) kg,及平均气管内径,(16.7?2.2) mm和(16.5?2.5) mm,比较差异均无统计学意义(P>0.05)。 以管端错位组左侧卧位单肺通气时的Ppeak?平卧位双侧肺通气Ppeak的1.5、1.55、1.6、1.65倍，Ppeak达到22、24、26、28 cm H2O，Cdyn?平卧位双侧肺通气的50%作为判定管端错位的截止值(cutoff value)，检查所获资料的真阳性结果(TP，即:DLT错位，Ppeak值在截止值之上、Cdyn值在截止值之下);假阳性结果(FP，即:DLT正位，Ppeak值在截止值之上、Cdyn值在截止值之下);真阴性结果(TN，即:DLT正位，Ppeak值在截止值之下、Cdyn值在截止值之上);假阴性结果(FN，即:DLT错位，Ppeak值在截止值之下、Cdyn值在截止值之上)。分析其特异性，即:TN/(TN+FP);敏感性，即:TP/(TP+FN);预计值阳性率，即:TP/(TP+FP);预计值阴性率，即:TN/(TN+FN);诊断准确性，即:TP+TN/(TP+TN+FP+FN)。 管端正位组与管端错位组在第1阶段和第2阶段观测过程中，MAP、HR、pH、PaCO2和气管套囊注气量均无明显改变(P>0.05)。管端错位组第2阶段SpO2均值比第1阶段稍低(P<0.05)，但只有2例SpO2低于95%(90%和92%);管端错位组Ppeak的升幅(72.5%)是管端正位组(45.8%)的1.58倍;MV降幅(10.8%)是管端正位组(4.7%)的2.3倍;Cdyn降幅(53.5%)是管端正位组(36.4%)的1.5倍;PETCO2降幅(14.9%)是管端正位组(4.0%)的3.7倍;PaO2降幅(56.1%)是管端正位组(37.5%) 的1.5倍。管端错位组第2阶段末用FOB观测DLT的管端均已接近左下肺叶支气管开口，插管深度平均增加1.6 cm，维持支气管套囊压20 cm H2O的注气量比第1阶段减少42.9%。在FOB直视下调整TOF管端位置后再单侧肺通气15 min(第3阶段)时，Ppeak上升(47.0%)及MV下降(3.1%)、Cdyn下降(37.2%)、PETCO2下降(2.4%)、PaO2下降(40.4%)均已接近管端正位组第2阶段各项监测指标的升降幅度。以管端错位组左侧卧位时单肺通气的Ppeak?平卧位双侧肺通气Ppeak的1.6倍，Ppeak达到24 cm H2O以及Cdyn?平卧位双侧肺通气的50%作为判定左侧卧位时DLT管端错位的截止值，特异性为94.1%，预测阳性率为90.0%。 3 讨论 将患者从平卧位改变成侧卧位的过程中，由于头颈部的活动可引起DLT管端发生移位。Inoue等,2,观察发现将患者摆放成侧卧位后，32%患者的DLT管端发生错位。Szegedi等,3,发现，平卧位用FOB确定DLT位置正确，侧卧位后有29.5%发生管端错位。刘建明等,4,发现患者由平卧位改变成侧卧位后，24%患者DLT管端发生错位。侯会文等,5,发现，患者改变体位后DLT管端错位发生率为16.3%。本组观测结果认为将患者从平卧位摆放成左侧卧位后，左DLT管端错位发生率为19.6%，与上述观测结果相似。 肺顺应性是肺在压力作用下克服肺和胸廓弹性阻力的扩展性。Ppeak是肺充气期间的最大压力，压力增加与肺顺应性降低或气流阻力增加有关。当机械通气条件不变时，随着有效 通气面积和潮气量减少，Ppeak逐渐升高，Cdyn逐渐下降，VT、MV和PaO2也随之显著下降。本文DLT管端正位组左侧卧位左单肺通气的Ppeak和Cdyn分别是平卧位双侧肺通气(1.48?0.09)倍和(0.59?0.16)倍。TOF管端错位组第2阶段观测，因TOF管端位置过深，实际上是在左侧卧位时单纯行左下肺叶通气，有效通气面积锐减，Ppeak上升到平卧位双侧肺通气时的(1.64?0.10) 倍，Cdyn下降到平卧位双侧肺通气时的(0.47?0.10)倍，比DLT管端正位时的变化幅度更大。但此过程中SpO2的降幅并不明显，可能与入选病例的肺功能基本正常和机械通气时维持纯氧吸入有关。上述结果提示，判断DLT管端错位时，吸气峰压和肺顺应性的变化是比SpO2变化更为敏感的指标。 Cohen,6,认为Ppeak超过40 cm H2O是管端错位的指征，而Slinger,7,认为单肺通气期间Ppeak小于45 cm H2O则提示管端位置正确。Szegedi等,3,用45 cm H2O或40 cm H2O作为截止值，DLT管端错位检出率分别为13.3%和40%;用35 cm H2O作为检测DLT管端错位的指标，敏感性提高到66.7%。欧阳葆怡,8,等认为，因双肺通气时的Ppeak值有明显的个体差异，用实际测定数据作为判断管端位置的临界指标，容易发生漏判或误判，建议用Ppeak增幅的相对值作为判断指标可提高管端错位检出率。本研究以侧卧位单肺通气的气道峰压超过平卧位双肺通气时的1.6倍、绝对值超过24 cm H2O、肺顺应性减少50%作为DLT管端位置过深的判断指标，可使预报DLT管端错位阳性率达到90.0%，特异性达到94.1%。 PV环是以容量为纵轴，压力为横轴的肺顺应性环图，FV环是以流率为纵轴，容量为横轴的肺顺应性环图。DLT管端位置过深使肺有效通气面积骤减，呼气气流受阻，肺顺应性下降，出现肺顺应性环的上升支扁平右移和上升幅度下降。将平卧位双肺通气时的环图作为基础对照储存，可以与单肺通气期间的环图比较。连续监测PV环和FV环能发现DLT管端亚临床错位现象，并能监测通气功能的变化，及时判断管端位置，提高使用DLT的安全性，但仅凭PV环和FV环形状改变，不能确定DLT管端错位的原因,9,。 DLT管端过深时出现PaETCO2增大的原因是PaETCO2受肺动静脉分流率(Qs/Qt)影响，此时非通气侧肺的血流量并未减少，但有效通气面积大幅减少，流经无通气肺的血液再无氧供，PaO2下降，未氧合的血进入循环，造成静脉血掺杂，Qs/Qt增加。当Qs/Qt=30%时，对PaETCO2的影响可增加至50%,58%,10,。此时PETCO2比PaCO2低得多，不能用PETCO2反映PaCO2，更不能凭借此时的PETCO2值判断是否存在过度通气。所以在用DLT行胸科麻醉的肺隔离过程中出现Ppeak升高，Cdyn、PETCO2明显下降，应怀疑DLT是否发生过深移位。 综上所述，与SpO2的下降相比，吸气峰压的升高和肺顺应性的下降能更敏感的提示DLT管端过深移位。左侧卧位单肺通气的气道峰压超过平卧位双肺通气时的1.6倍，绝对值超过24 cm H2O，肺顺应性?平卧位双侧肺通气的50%，应高度怀疑左DLT管端发生过深移位。 【参考文献】 1 欧阳葆怡,温晓晖,梁丽霞.双腔支气管导管型号选择分析.中华麻醉学杂志,2001,21:366367. 2 Inoue S,Nishimine N,Kitaguchi K,et al.Double lumen tube location predicts tube malposition and hypoxaemia during one lung ventilation. 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