改良Palomo术和经腹股沟途径结扎精索曲张静脉疗效分析

改良Palomo术和经腹股沟途径结扎精索曲张静脉疗效 改良Palomo术和经腹股沟途径结扎精索曲 张静脉疗效分析 圄圜(MedicaiJournaloftheChine?People'sAmledPollceForces?】Vol.19No?052008—05出版423 改良Palomo术和经腹股沟途径结扎精索曲张静脉疗效分析 刘玉辉张希臣(武警北京总队第三医院外一科,北京100039) 【摘要】目的探讨精索曲张静脉结扎在改良Palomo术和经腹股沟手术方法中的疗效.方法将2003—2007年收治 的152例精索静脉曲张患者随机分为两组:改良Palomo术组72例,经腹股沟手术组80例.结果改良Palomo术治愈率为 100%,阴囊水肿和附睾炎分别为4.17%(3例),5.56%(4例),经腹股沟手术治愈率为91.25%(73例).阴囊水肿和附睾炎分 别为15%(12例),18.75%(15例).改良Palomo术组与经腹股沟手术组存在差异(P<0.05).结论改良Palomo术优于经腹 股沟结扎法,是一种创伤小,费用少,操作简便,疗效高的手术. 【关键词】精索血管高位集束结扎术精索静脉曲张【中国图书分类号】R656 TherapeuticeffectivenessoftransinguinaloperationandmodifiedPalomoprocedureforvar ico- celeligation LIUYuhuiandZHANGXichen.FirstDepartmentofSurgery,ThirdBeijingMunicipalCorps Hospital,ChinesePeople'sArmedPolice Forces,Beijing100039,China 【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectsoftransinguinaloperationandmodifiedPalomoproceduref orvaricoceleligation.Meth- ods152patientswithvaricoelewhounderwentoperationfrom2003to2007weredividedinto twogroup:modifiedPalomoproceduregroup( /2=72)andtransinguinaloperationgroup(/2=80).ResultsThecurerateswere100%formodifiedPalomopreceduregroupand91.25% (73eases)fortransinguinaloperationgroup.Theincidenceratesofedematousscrotumwere4.71%(3eases)formodifiedPalomoprecedure groupand15%(12eases)fortransinguinaloperationgroup.Theincidenceofepididymitiswe糟5.56%(4eases)formodifiedPalomoproce- duregroupandl8.75%(15eases)fortransinguinaloperationgroup.TherewassignificantdifferencebetweenmodifiedPalomopreceduregroup andtransinguirlaloperationgroup(P<0.05).ConclusionsModifiedPalomoprocedureforvaricoceleisbetterthantransinguinaloperation; thatisalesstraumatic,lessexpensive,simplerandmoreeffectivesurgicaltechnique. 【Keywords】PalomoprocedureVaricocele 精索静脉结扎术是目前治疗精索曲张静脉 (Varicocele,VC)应用最广泛的术式.手术途径有经 腹股沟下外环途径,腹股沟途径,内环口上方腹膜后 途径,腹腔镜途径及经皮插管曲张静脉栓塞介入治 疗.2003,2007年,分别采用改良Palomo术和经腹 股沟途径结扎治疗VC152例. 1对象和方法 1.1对象152例主要症状以阴囊坠胀不适为主, 有部分患者因不育及体检或其他症状就诊.所有症 状,体征不典型的患者术前均行彩色多普勒超声检 查,扩张的精索内静脉内径多为2.0,6.0mm.患 者随机分为改良Palomo术组和经腹股沟手术组,根 据静脉曲张的程度分为轻,中,重三度.轻度:局部 触不到曲张静脉,直立作Valsalva试验可触到曲张 静脉;中度:正常站立可触到阴囊内曲张静脉,但表 面看不到曲张血管;重度:阴囊部可见蚯蚓状或团块 状曲张静脉…1.其中改良Palomo术组80例,年龄为 作者简介:刘玉辉,男,1973年出生.本科学历,主治医师.主 要从事普外科临床诊治工作. (22.1?5.1)岁,轻度l5例,中度39例,重度26例. 经腹股沟手术组72例,年龄为(21.7?4.8)岁,轻度 lO例.中度39例,重度23例.两组资料比较无显 着差异(P>0.05). 1.2手术方法采用改良Palomo术.于左髂前上 嵴内上3(3m,腹股沟管内环口上方约4(3m相当于麦 氏.处斜切口,沿精索静脉走行体表投影.长1.5 , 2.0(3m,切开皮肤,钝性分开皮下组织,显露腹外 斜肌腱膜,顺纤维切开腹外斜肌腱膜,钝性分开腹内 斜肌,腹横肌至腹膜外脂肪,用甲状腺拉钩牵开切 口,向内推开腹膜,就可见到腹膜后的精索血管,一 般为1,2根,切除1,3(3m长静脉血管,近心端结 扎,远端在将同侧阴囊内淤积的血液挤出后结扎,保 留精索动脉.如脂肪多的患者难以显露时,牵拉睾 丸可见精索的抽动来确认精索静脉;或沿腹膜向内 环方向处寻找.由于向下寻找时,精索静脉与髂外 静脉逐渐接近,一定要辨别清楚,防止误扎.经腹股 沟结扎法:行腹股沟切口,在近内环处游离出曲张的 精索静脉一般为2,6根,切除1,3(3m长静脉血 424墨圈囡(Media1J.uma10f山ec}linesee,sA?nedPoliees)v01.19?.052oo8一o5 出版 管,近心端结扎,远端在将同侧阴囊内淤积的血液挤 出后,逐一结扎,保留精索动脉. 1.3观察方法对比观察两组手术时间,术中出血 量,住院时间和住院消费;以及术后1,12个月分别 随访1次,包括门诊复查,电话随访,主要观察两组 远,近期睾丸大小,质地有无改变,是否继发鞘膜积 液,腹股沟及阴囊有无疼痛,坠胀,站立位时是否发 现曲张静脉. 1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件分析处 理数据,计量资料采用均数加减标准差(?s),计 数资料用检验. 2结果 所有患者术后第2天曲张的精索静脉即开始变 小或变软,经腹股沟手术组手术时间,术中出血,住 院时间和住院消费明显高于改良Palomo组,两者相 比有显着性差异(P<0.05,表1).所有患者术后 均随访,改良Palomo术后12个月内无复发,经腹股 沟手术组1,12个月复发7例,复发率为8.75%,两 组相比有显着性差异(P<0.05).阴囊水肿,无菌 性附睾炎,鞘膜积液,睾丸萎缩,髂腹股沟神经损伤 及输精管损伤等并发症如表2所示,其中改良Palo. mo术组在阴囊水肿,附睾炎,鞘膜积液,髂腹股沟神 经损伤发生率方面明显低于经腹股沟手术组,两者 相比有显着性差异(P<0.o5). 表1经腹股沟手术组和改良PaPomo术组患者住院及手术情况比较(互?s) 注:与经腹股沟手术组比较,?P<O.05 表2经腹股沟手术组和改良PaPomo术组患者复发和术后并发症比较(/7,;%) 注:与经腹股沟手术组比较,?P<O.05;?P<O.01 3讨论 精索蔓静脉丛由精索内静脉,精索外静脉和输 精管静脉组成.精索静脉全程分3段,即阴囊段,腹 股沟段,腹膜后段.VC系精索静脉回流受阻或瓣膜 功能失效反流引起血液淤滞,导致蔓状静脉丛纡曲 扩张,9o%发生在左侧.主要原因是左侧精索静脉 比右侧长8,10em,成锐角进入左肾静脉,并受到前 方的乙状结肠压迫,易发瓣膜功能不全;而且左肾静 脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间通过,进一步影 响左侧精索静脉回流10岁之前VC发病极低,在 青春期及成年男性发生率为10%,15%其中2% , 10%患者出现局部疼痛,因用力或运动加剧;临 床资料显示大约40%不育男性存在VCJ,其可能 原因:阴囊内扩张静脉的淤积血液导致局部缺氧,阴 囊内温度升高的热效应及睾丸内静水压的上升,同 时反流血液中肾上腺代谢产物如5一羟色胺等毒性 物质的蓄积,促进了精子细胞的凋亡,进而导致睾丸 生精障碍及雄激素的生成减少,局部疼痛及不育. 近10年来,许多学者在不育原因方面进行大量研 究,提出了活性氧,NO和免疫因素等致病机制,从分 子水平和超微结构层面对VC致睾丸功能不良的病 理生理进行了探讨,证明活性氧可通过启动脂质膜 过氧化对精子细胞膜产生破坏而影响精子的功 能[3,4].其他还有睾丸旁分泌异常导致不育的报 道[引. 目前,疼痛和不育是手术纠正VC的适应证L6J, 而精索静脉结扎术是目前临床应用的主要术式.手 术的关键是提高治愈率和减少复发及并发症,同时 手术时间,经费等因素宜应兼顾.VC术后复发率 高,睾丸静脉属支结扎不彻底是复发主要原因.因 左侧精索静脉注入到左肾静脉之前,约半数有1,2 -富譬圈(MedicalJo岫alofthech.mesePe0pk,sA删dPoliceForces)Vo1.19No.052008 —05出版425 支与主干平行的细小分支上下交通,及迷走供血性 精索血管等变异的交通支存在.这些纤细静脉在手 术时不仔细解剖很难发现,且手术刺激致血管痉挛, 故常被漏扎.另外,睾丸静脉的位置越低,属支越 多.在第5腰椎高度以下静脉属支为1,5支,复发 率多与结扎平面高低有相关.手术漏扎后,肾脏的 血液仍可通过它们逆流至睾丸,随着时间的延长,静 脉压力增大,这些血管也逐渐迂曲扩张,导致复发. 文献报道,为缓解疼痛而手术者占VC手术患者总 数48%,61%,其成功率为79%,89%;髂腹股沟神 经损伤未见有确切文献报道,双侧髂腹股沟神经阻 滞可以降低精索静脉曲张术后的疼痛j.郭玉佳等 报道VC手术配合中药等口服,不育患者术后1年 内能获得妊娠率为46.8l%_8I9j. 精索内动静脉同时结扎的最大危险因素是术后 睾丸因缺血而萎缩的问题.部分医师认为,术中结 扎睾丸动脉有导致睾丸萎缩的危险,但目前尚未见 睾丸因缺血而萎缩的报道_101nj.这是由于睾丸血 液供应主要来源于睾丸动脉,输精管动脉及提睾肌 动脉,睾丸动脉与输精管,提睾肌,睾丸引带,阴囊中 隔动脉以及前列腺,膀胱动脉的分支等形成丰富的 侧支循环.输精管动脉的部分分支在附睾上方的精 索内加入睾丸动脉,这些动脉支与附睾后动脉一起 形成附睾输精管襻.睾丸可依靠这个襻吻合睾丸末 端或远端的动脉.提睾肌动脉的一些终末支到达睾 丸下极与这个襻吻合,供应睾丸.因此从解剖学研 究发现,结扎睾丸动脉不会引起睾丸的缺血.术后 无菌性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉,输精管 动脉及提睾肌动脉有关.损伤后,附睾及睾丸在代 偿血管未建立前,缺氧加重,导致暂时性炎症形成. 通常与精索静脉伴行的淋巴管也被结扎,术后易并 发阴囊水肿及鞘膜积液.睾丸的淋巴主要经两条路 径回流:一是伴输精管回流到髂总淋巴结和髂外淋 巴结,而高达80%的淋巴回流量伴睾丸动静脉流入 主动脉前旁淋巴结和主动脉前淋巴结.所以手术结 扎的位置越高,对淋巴管的损伤就越小. 经腹股沟手术,因位置表浅,术野暴露广,解剖 变异小,局部麻醉等优点而普遍采用,但该部位静脉 属支较多,淋巴管较丰富,同时动脉分支也较多,与 静脉属支关系密切,若损伤则可能发生睾丸萎缩,临 床资料显示术后复发率可高达25%,淋巴水肿发生 率约为3%,40%,睾丸萎缩的发生率为0.2%[12j. 改良Palomo术相当于左侧的McBurney切口. 本研究显示,改良Palomo术切口较小,平均长约2.0 cm,损伤少,手术时间短,单侧平均时间15min,术后 适当使用抗生素,仅需观察3d左右,消费少.较经 腹股沟手术并发症和复发率低,这是由于手术中未 解剖腹股沟管,髂腹股沟神经损伤损失较小,而且腹 股沟管内的局部淋巴侧支循环未受到损害,淋巴回 流影响较小,阴囊水肿和鞘膜积液发生率低,并可减 少继发腹外疝发生.此处精索内静脉与输精管完全 分开,不存在输精管损伤.手术不需切开肌层,仅钝 性分开即能获得较好的显露,一般局麻下即可完成 手术. 腹腔镜是近年来治疗VC的最先进技术,其优 复快,尤其是对双侧VC 点为微创,患者痛苦小,恢 优势明显[13],但腹腔镜手术需全麻,且因昂贵的设 备,高额的医疗费用,技术人员的限制,在基层医院 很难推广.本组资料显示,改良Palomo也具创伤 小,恢复快等特点,治愈率显着高于经腹股沟手术 组,复发率和并发症发生率明显降低,术中无需建立 气腹,费用低,减轻患者经济负担,更适合VC术后 复发者.该术式不需特殊的设备,易学易操作,对于 年轻医师及基层医院采用改良Palomo手术方法是 治疗VC较理想的术式. 参考文献 [1]陈孝平.外科学.北京:人民卫生出版社,2002.879 [2]张卫兵.精索静脉曲张不育与微量元素锌与镉关系的 研究.中国男科学杂志,2001,15(1):43 [3]OBryanMK,ZiniA,chnegCYeta/.Humanendothelialni— tricoxidesynthesesexpression:correlationwithspermmotili— ty.FeailStefil,1998,7o(6):1143 l4JHendinBN,KolettisPN,SharmaRKeta1.VaricoceIeisas— sociatedwithelevatedspermatozoalreactiveoxygenspecies productionanddiminishedseminalplasmaantioxidantapaci— ty.JUrol,1999,161(6):1831 [5]刘中华.316例精索静脉曲张临床分析.中国男科学杂 志,2001,15(2):122 l6JEversJL.CollinsJA.Assessmentofeficacyofvaricocelere— pairformalesubfertility:asystematicreview.Lancet,2003, 361(9372):1849 l7JY,=igiA,JabbourK,JebaraSMeta1.Bilateralilioinguinal nerveblockforamb~atoryvaricocelesurgery.AnnFr AnesthReanim,2002,21(9):710 ,王中伟,曹敏等.精索静脉曲张多方法联 [8]郭玉佳 合治疗的疗效观察.中华男科学杂志,2006,12(9):800 l9]finuecis.Evolutioninvaricocelesclerosingtreatment:theame/ retrograde(A/R)~harchitalurolandm1.2004,76(1):29 l10]GroberED.ObriellJ.JarviKAeta1.Preservationoftesticu— 426啊匿圈(MedicalJournalnftheChinese脚le,sAnPolicees)V01.19No.052008—05 出版 [12] lararteriesduringsubinguinalmicrosurgcalvaric~electo— my:ctmcalconsiderations.JAndrol,21304,25(5):740 KocvaraR,DolezalJ,HamplRetUZ.Divisionoflymphatic vesselsatvaricocelectomyleadstotesticularoedemaandde. clineintesticularfuncfi0naccordingtotheLH—RHaria— lnguestimulationtest.EurUrol,2003,43(4):430 MisseriR.GemhbeinAB,HomwitzMeta1.Iheadolescent varicocele.11:theincidenceofhydroceleanddelayedrevur- rentvaricoceleaftervaricocelectomyinalong—termfollow — up.BJUlnt..2001,87(6):494 [13]IclanusIc,Laparoscopicvarlcoceleligation:arethereadvanl— tngescomparedwiththemiscroscopicsubingninalapproach Urology.2O04,64(2):357 (2008—02一O1收稿,责任编辑岳建华) CD40L和基质金属蛋白酶在冠脉斑块形成中 的作用机制临床研究 张庆成侯燕汪承炜 (武警上海总队医院心血管内科,上海201103;上海市普陀区老年医院内科,上海 200062) 【摘要】目的探讨CIMOL和基质金属蛋白酶在冠心病患者冠脉斑块形成中的作 用机制.方法根据冠状动脉造影 证实有冠状动脉狭窄,根据冠状动脉狭窄评分(CSA)标准对86例冠心病患者按照 冠脉病变支数分为I,?,m3个组,男51 例,女35例,平均年龄59.4岁.采用酶联法测定CD40L,CRP,MMP一2,MMP一9. 结果CD40L,CRP,MMP一2,MMP一9随病情 加重而升高,多支病变高于单支病变,?型病变高于I,?型病变.MMP一2,MMP一 9与CD40L呈正相关性(r=0.69)(r= 0.75).结论CD40L和MMPs在冠脉斑块形成中有一定联系,CD40L可能通过 MMPs对冠脉损伤,从而导致斑块形成.而 CD40L和MMPs增高有助于研究易损性冠脉斑块. 【关键词】冠心病斑块CD40配体基质金属蛋白酶【中国图书分类号】R543.31 EffectsofCD40LandmatrixmetaHoproteinsonatheroscleroticplaqueincoronaryartery ZHANGQingcheng,HOUYan,andWANGChengwei.D叩 armlentofCardiology,ShanghaiMunicipalCorpsHospital,ChinesePeople'S ArmedPoliceForces,Shanghai201103,China 【Abstract】 ObjectiveTostudytheeffectsofsertlnlCD40Landmatrixmetallopmteins(MMPs)onatheroscleroficplaqueincoronary artery.MethodsBasedoncoronarydiseaseseverityevaluatedbycoronaryangingraphy,86patient(51menand35womenmeanage59.4 years)weredividedintothreegroups:groupI(n=34),withsinglecoronarylesion;group11(n=31),bivascularlesion;andgroupm(n =21),multivascularlesion.SerumCD40L,CRP,MMP一2,andMMP一 9levelsweredeterminedbyradiommunoassay.ResultsThediffer— enceinserumCIMOLlevelsbetweengroup?andgroup? wassignificant.andserumCIMOL,MMP一2andMMP一9levelsincreased markedlyingrouplIandgroupm,andhigheringroup11thaningroupm.CondusiomSemmCIMOL,MMP一2,andMMP一9levelsare relatedtoseverityofcoronarylesionandareusefulmarkersforthepredictionofcoronarylesion. 【Keywords】CoronaryarterydiseasePlaqueCIMOLMatrixmetalloproteins 炎性介质CIMOL是一类膜蛋白,它能介导细胞 与细胞,细胞与细胞外基质,以及某些血浆蛋白间的 识别与结合,参与细胞内外的信号传导,在正常组织 结构的维持,细胞的运动游走,免疫调节,炎症反应, 血栓形成及损伤修复等生理及病理过程中发挥重要 作用…l.它们在血管炎症反应,血栓和斑块形成,动 脉粥样硬化,血管缩舒调节功能,血管内皮细胞代谢 作者简介:张庆成,男,1961年出生.博士研究生学历,副主任 医师,科主任.主要从事心血管系统疾病的临床诊断,治疗和研 究工作. 等发挥重要作用.基质金属蛋白酶(MMP—s)包含 MMP一2,MMP一9)在冠脉斑块破裂区域表达增强, 通过降解细胞外基质而削弱纤维帽促进斑块破 裂[2l. 1对象和方法 1.1对象根据冠心病诊断标准,选择冠心病86 例,男51例,女35例,平均59.4岁.其中,无症状 缺血30例,不稳定性心绞痛28例,急性心肌梗死28 例.心功能按NYHA分级标准,心功能工级34例,