1000例老年人动态心电图心律失常的特点分析

1000例老年人动态心电图心律失常的特点分析 冯 � 晔 � � �中图分类号 � R541. 7� � �文献标识码 � A � � �文章编号 � 1008�0740 ( 2009) 18�02�0133�02 � � 老年人心律失常在临床上非常多 见, 轻者可引起患者不适, 重者可危及患 者生命。是威胁老年人身体健康的重要 因素。动态心电图 ( DCG )检查做为诊断 老年人心脏疾病最常用的无创性检查方 法之一, 与静态心电图相比, 不仅可以大 大提高心脏病的检出率, 也为疾病的治 疗提供了辅助手段, 在人口老龄化的今 天, 具有重要的现实意义。 1� 资料与方法 1. 1� 对象 � 1000例均为我院 2007年 9 月 ~ 2008年 7月门诊或住院患者, 排除 安装起搏器者。男性 547例、女性 453 例,年龄 60~ 95岁。其中 60~ 69岁 332 例; 70~ 79岁 438例; 80~ 89岁 218例; 90岁以上 12例。 1. 2� 方法 � 入选患者均采用美国 DMS -W IN6. 0三导同步 24h DCG记录, 将心电图信息输入计算机处理。在显示 屏上观察, 排除干扰、伪差,分析图形, 捕 捉异常心搏及 ST - T改变。将期前收 缩 < 100次 /24h定为偶发, > 720次 /24h 定为频发, 100~ 720次 /24h之间定为一 般期前收缩。心肌缺血的诊断标准为 ST段自 J点后 80m s处水平型或下斜型 压低! 0. 1mV或 ST段抬高! 0. 2mV持 续 1m in以上定为阳性。 2� 结果 见 1。 表 1� 1000例老年人发生 2876例次心律失常类型 类型 例次 (例 ) 构成比 (% ) 窦性心动过速 ( > 140000次 /24h) 4 0. 14 窦性心动过缓 ( < 86400次 /24h) 25 0. 87 窦性停搏 (R - R间期 > 2000m s) 7 0. 24 房性心律失常 偶发房性期前收缩 353 12. 27 房性期前收缩 229 7. 96 频发房性期前收缩 248 8. 62 短阵室上性心动过速 584 20. 31 心房颤动、扑动 (包括阵发性 ) 177 6. 15 室性心律失常 偶发室性期前收缩 401 13. 94 室性期前收缩 210 7. 30 频发室性期前收缩 151 5. 25 短阵室性心动过速 65 2. 26 窦房、房室传导阻滞 (包括间歇性 ) 42 1. 46 左、右束支传导阻滞 (包括间歇性 ) 67 2. 33 缺血性 ST - T改变 313 10. 88 作者单位: 314200� 浙江省平湖市第一人 民医院 3� 讨论 从表 1中可以看出, 心律失常以房 性期前收缩者最为常见 ( 830 例, 占 28. 86% ) ,系老年人心房肌逐渐出现退 行性变、纤维化、心房顺应性减低, 心肌 内电位不稳, 右心房压力增加, 容量增 大。这些因素都是导致各种房性心律失 常在老年人中更常见的原因。频发房性 期前收缩、短阵室上性心动过速和心房 扑动、心房颤动的发生率随着年龄的增 长而大幅提高。可能与许多老年人合并 慢性阻塞性肺部疾病、肺源性心脏病、肺 动脉高压等器质性心脏病有关。 心律失常以室性期前收缩次之 ( 762 例,占 26. 50% ), 其发生频率和复杂性 随年龄增长而相应增加, 可能与隐匿性 冠心病、左心室肥厚、扩张, 血浆中儿茶 酚胺浓度增高及 Q- T间期相对延长有 关。男性出现频发室性期前收缩和短阵 室性心动过速的机率比同年龄段女性更 大, 可能与男性患器质性心脏疾病的比 例比同年龄段女性更高有关。 老年人缺血性 ST- T改变检出率也 较高有 313例 (占 10. 88% ) , 多见于高 血压、冠心病和脑梗塞者 ,且随年龄的增 长发生率也相应增加。有报道称, 在日 常活动情况下, DCG检出缺血性 ST段压 低时,无论有无心绞痛, 均可提示冠心病 的存在。故对 60岁以上人群定期进行 DCG检查及随访, 以发现高危者具有较 好的临床价值。 在房室传导阻滞及束支传导阻滞方 面,随着年龄的增大, 发生率增高, 可能 与老年人冠状动脉供血不足, 导致心脏 传导系统纤维化有关。老年人有窦房结 功能退行性改变, 其自律性和传导性明 133JOURNAL OF PRACTICAL ELECTROCARDIOLOGY JS( 2009) Vol�18N o�2 显下降, 故窦性心动过缓和窦性停搏的 发生率较窦性心动过速更为常见。 对那些有器质性心脏疾病或疑有心 律失常者,特别是老年患者, 有必要尽早 行 24h动态心电图检查, 以尽快发现心 律失常的类型、频率及严重程度。 (收稿: 2009�02�09) 浅谈心电学诊断科临床实习带教质量的提高 陈青萍 � 邓梓谦 � 张凤玲 � 黄 � 宁 � � �中图分类号 � R540. 41� � �文献标识码 � A � � �文章编号 � 1008�0740( 2009 ) 18�02�0134�02 作者单位: 530031� 南宁 � 广西医科大学 第三附属医院 � � 随着医疗技术的不断发展, 心电图 学科在临床中的作用日趋受到重视, 临 床对心电学科的要求也越来越高。心电 图的诊断是 ∀诊断学 #教学的重点和难 点, 是临床、影像及其他相关专业医学生 必须掌握的基本知识。学生在校期间所 学习的心电知识, 只是一些理性的认识 , 而感性认知只有到临床实践中才能获 得。可见学生在心电图学科的临床实习 非常重要, 但要在短短的 2周时间内掌 握正常心电图及常见异常心电图、理解 心电产生的复杂机制比较困难。由于学 生毕业后很少直接从事心电诊断工作 , 往往不被学生重视。因此, 如何培养学 生对心电学的兴趣, 提高心电学科临床 实习的带教质量, 一直是心电学科临床 教学工作者值得思考的。现谈些我们的 体会, 旨在与同行交流。 1� 培养学生对心电学科实习的兴趣 在诊断学的教学中, 心电图是一门 相对独立的学科, 心电图知识与前期专 业的其他课程内容联系甚少 (除生理学 外 )。另外, 还涉及物理学和电学等知 识, 概念及数据较多, 理论抽象而复杂 , 在校时对心电图毫无感性认识只进行理 论学习, 枯草无味, 很难理解, 普遍反映 诊断学教材中的心电图部分理论深奥 , 内容抽象, 教师讲解不容易听懂, 自学更 难理解而没有兴趣。古人云: ∀启其蒙而 引其趣#。兴趣是所有学科教学的生命 力。心理学家认为, 学生在兴趣盎然的 状态下学习, 观察力敏锐, 记忆力增强 , 想象力丰富, 会兴致勃勃、心情愉快地去 学习, 表现出个体的积极性和创造性。 为了激发学生对心电图的兴趣, 启发学 生的创造性思维。我们在带教时, 重点 强化概念的理解和掌握, 由浅入深,逐步 理清诊断思路。从讲解心电图的描记方 法开始,在黑板上画图,以典型心电图图 形为例, 作一个描述各波、波段形态、时 间、电压、意义的表格。首先由带教老师 指导阅读顺序, 复习心电图各波、段形 态、时间、电压、意义等的正常值及图形 等,再由同学自行完善表格内容, 同学间 互相检查,使学生互动起来, 繁多的数字 不再面目可狰。其次, 带教老师演示完 心电图描记方法后, 由同学两人一组进 行实际操作, 从而使学生在实践中对心 电图有了感性认识, 对一份心电图也有 了比较直观的理解, 容易进入有条理的 诊断状态, 提高了学生们对心电图学习 的兴趣。 2� 重视学生临床思维的培养, 提高学生 解决问题的能力 心电学科教学的目的, 是通过临床 实习培养实习生对心电学科正常心电图 及常见异常心电图进行正确判断的能 力。在带教过程中强化 ∀三基#知识, 把 基本概念讲透彻、关键问题讲清楚,然后 根据学生已有的知识, 设置一些临床常 见问题,深化学生对心电图的认识,变系 统讲授为重点讲授和自学相结合, 在分 析阅图时, 以讨论式、启发式帮助实习生 复习。让学生看图前, 先教会学生从何 处入手分析的思路, 具体方法是先找出 P波, 观察 P波是否规律, 然后再观察 QRS波, 看 P波与 QRS波的关系, 判断 心房与心室的关系是否正常等。在阅图 过程中,通过带教老师提问, 学生分组讨 论及讲解临床典型病例等方式提高看 图、识图的兴趣。举出 1~ 2个事例来说 明异常心电图的识别对患者来说 ∀时间 就是生命#, 异常心电图的重要性就不言 而喻了。当一种强烈的责任感萦绕在他 们的心头时, 可充分调动学习的主动性 及积极性。鼓励学生在实践中发现、思 考并解决问题。这不仅极大地增加了学 习的积极性, 更有效地提高了大学生独 立学习和工作的能力, 从而为他们走向 社会获得职业的成功打下坚实的基 础 [ 1]。通过大量阅图, 提高对异常心电 图的判断能力。 3� 选择适当的带教方法 基础与临床相结合并着重于临床。 学生已有的生理学基础知识, 其背景是 临床心电图学习的一个重要条件。在学 校学习的仅是理论知识, 为了充分完成 对心电图感性认识的过程, 实习教学中 采用基础与临床相结合的方法是必要 的。例如,由于心房的激动顺序由右心 房顶部的窦房结开始, 随后向下及向左 传导,右房略先于左房, 因而右胸导联 P 波更清楚,易于识别; 故而右房肥大时表 现为电势增加, 出现高而尖的 P波。左 房肥大时,表现为左房除极时间延长,出 现 P波增宽 [ 2]。又如, 房性期前收缩下 传的同时可能侵入窦房结使其提前发出 冲动,表现为代偿间期不完全; 也因右束 支不应期大于左束支不应期, 房性期前 收缩下传到心室时 ,适逢左束支不应期 已恢复而右束支不应期尚未恢复, 则可 见室内差异性传导 ,心电图表现为右束 支传导阻滞图形。在原有知识经验的基 础上通过简单的解释, 记忆效果更好。 带教过程中将重点放在心电图的特点及 识别上, 绕开了心电向量等难缠的障 碍 [ 3] ,可收到较好效果。 4� 对教学内容上的探讨 心电学科实习带教内容主要分为心 电图基础知识, 心房、心室肥大, 心肌缺 血,心律失常等。为了不使实习课仅是 理论课的重复和避免泛泛而谈, 可将重 点放在讲清楚重要知识点、注重知识点 134 JOURNAL OF PRACTICAL ELECTROCARDIOLOGY JS( 2009) Vol�18N o�2