颈椎前后路联合手术治疗严重多节段颈椎管狭窄症的临床疗效评价

颈椎前后路联合手术治疗严重多节段颈椎管狭窄症的临床疗效评价 颈椎前后路联合手术治疗严重多节段颈椎 管狭窄症的临床疗效评价 诊疗决策论着 医学与哲学(临床决策论坛版)2011年7月第32卷第7期总第433期 颈椎前后路联合手术治疗 严重多节段颈椎管狭窄症的临床疗效评价 王亮?祁磊?李牧?周珂? 摘要:对于严重的多节段颈椎管狭窄,单纯前路或后路手术风险大,减压不充分,一 期前后路联合手术其可降低单纯前路 手术脊髓损伤的风险和减少单纯后路手术的减压不彻底和因脊随后移所致的神 经根麻痹.通过随访观察,前后路减压能 够显着改善患者症状,提高JOA评分,能够彻底地减压并重建即刻稳定性,是安全 有效的手术方式. 关键词:颈椎管狭窄,颈椎,前后路手术 中图分类号:R681.5文献标识码:A文章编号:1002—0772(2011J07,0044,03 ClinicalEvaluationofCombinedAnterior—— posteriorSurgeryinTreatmentofSevereMultilevelCervicalCanalStenosis WANGLiang,QILei,LMu,eta1.DepartmentofOrthopedics.QiluHospitaloJShandongUn iversity,Ji'~'lan 2500l2,China Abstract:Forseriousmulti— segmentalcervicalcanalstenosis.asimpleanteriororposteriorsurgeryhasgreatriskandof tenachievesinadequatedecompression.Whileone—stagecombinedanterior— posterioroperationcanreducetheriskof spinalcordi~uryandnerverootparalysis.Throughfol1ow— upobservation.combinedanterior--posteriorcervicaldecom pressioncansignificantlyimprovesymptomsandtheJ0Ascore.achieveathoroughdecompr essionandreconstructthecer vicalstability.Itisasafeandeffectivesurgery. KeyWords:cervicalcanalstenosis,cervicalvertebral,anterior--posterioroperation 颈椎管狭窄症是指构成颈椎管的各种解剖结构因发育性或 退变因素造成骨性或纤维性退变引起一个或多平面管腔狭 窄,导致脊髓血液循环障碍,脊髓及神经根压迫者,在临床工作 中很常见.对于严重的多节段椎管狭窄病例,单纯的颈椎前路 或后路手术操作风险较大或达不到充分的脊髓减压的目的,而 一 期前后路联合手术能够在减少手术风险的情况下达到充分椎 管减压及重建稳定的作用.现将2008年1月至2009年1月行 一 期颈椎前后路联合手术且随访病例资料完整的18例严重多 节段颈椎管狭窄症病例进行分析,如下. 1资料与方法 1.1病例资料 本组患者l8例,均诊断为颈椎管狭窄症,其中男性1O例, 女性8例;年龄42岁,65岁,平均年龄51.8岁.所有患者均有 不同程度的颈部不适,四肢麻木无力及行走不稳等神经功能损 害的临床现.术前所有病例均行颈椎正侧位x线,CT及 MRI检查.其中前方多节段椎问盘退变增生合并发育性椎管狭 窄者5例,退变性多节段椎管狭窄者4例;后纵韧带骨化合并椎 管狭窄,黄韧带肥厚者9例.严重狭窄节段:c,者8例,c.,.者 6例,C,.者2例.JOA评分7分,14分,平均9.43?1.51分. 1.2手术方法 所有患者均行一期局麻加强化下颈后路单开门椎管减压及 全麻下颈前路减压植骨融合内固定术,均由同一组医师完成. 后路选用局麻强化主要是考虑患者椎管狭窄较重,过伸插管过 程中可能加重脊髓损伤.对于术前过伸实验无影响的患者可以 全麻完成手术.患者先取侧卧位(症状明显一侧居上),局麻药 逐层浸润后取颈后正中切口,剥离椎旁肌,显露C.,c棘突椎 板及两侧关节突关节.尖嘴咬骨钳与磨钻于两侧椎板开槽(视 具体情况选择c,c或c.,c),居上侧至硬膜囊,居下侧保 ?山东大学齐鲁医院骨创科山东济南250012 留内板,撑开器撑开后开门约1.5cm,将掀起的棘突椎板悬吊于 关节突关节的关节囊上.清理硬膜囊后方的结缔组织,置引流 管,逐层关闭切口. 再取患者仰卧位,全麻成功后,取颈前右侧横切口,自血管 鞘与内脏鞘之间分离至椎前筋膜.C臂透视定位后,视患者不 同情况行椎体次全切至后纵韧带,切除后纵韧带显露硬膜囊. 取髂骨或选择合适长度的钛网填塞碎骨后至于椎体问,椎体前 方钛板固定后置引流管,逐层关闭切口. 手术时间包括术中翻身摆体位及麻醉在内为240rain, 330min,平均为270rain,出血量平均为300ml. 1.3术后处理 术后常规监测患者生命体征,刀口引流及四肢感觉,运动情 况.给予抗炎及脱水对症支持治疗.术后48h内视刀口引流量 拔除引流管.术后1周左右戴颈托下地活动,颈托佩戴2个月 , 3个月.术后1周,3月,6月,12月复查颈椎正侧位x线片, 视情况进行CT或MRI检查. l_4疗效评定 手术前后按Lt本矫形外科学会(JapaneseOrthopedicAsso ciation,J()A)评分标准评定神经功能,并计算改善率.改善率 一 (随访时评分一术前评分)(17,术前评分)×100.改善率 ?75为优,5o?改善率<75为良,25?改善率<5O为 可,<25为差[. 1.5统计方法 采用SPSS11.0统计软件,手术前后J()A评分应用配对设 计定量资料t检验进行统计分析,P<0.05表示差异有显着意 义. 2结果 本组所有患者术后一般情况平稳,均未出现声音嘶哑,饮水 呛咳及脑脊液漏等并发症.出院时所有患者诉术前颈部不适, 四肢麻木无力及行走不稳等神经症状不同程度缓解.术后均随 MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition).Jul201|,Vol32,No7,T otalNo433 堑堡堕重堕壁鱼至垄塑壁重童堇墼塑堡笪里堡笪堕堕夔==三塞苎 医学与哲学(临床决策论坛版)2011年7月第32卷第7期总第433期 手术是治疗多节段颈椎管狭窄最直接有效的方法,关键是 彻底减压,恢复颈椎的椎间高度,颈椎生理曲度及植骨融合重建 颈椎序列的稳定性,尽可能保留颈椎功能单位(FSU)的作用_2, 手术主要有前路,后路及前后路联合减压等方法. 颈椎疾患的 颈椎前,后路手术各有不同的适应证,国内外在 手术入路选择上仍存在争议].颈椎前路手术可直接切除脊髓 前方的致压因素,包括椎间盘及骨赘等.脊髓经前方进行减压 最为直接,且易于恢复颈椎丢失的椎间高度和生理曲度,可显着 提高颈椎多节段植骨融合术后的即刻稳定性以及有效维持椎节 高度,促进植骨融合,使颈椎获得永久性稳定_4].颈椎后路手术 减压原理为直接解除脊髓后方致压物的同时,通过脊髓后移以 及椎管容积扩大达到脊髓减压,所以这种减压方式对前方压迫 来说是间接的,有限的. 严重的多节段椎管狭窄多表现为多节段颈脊髓受前后方受 压,导致影像学上呈串珠样压迫,其经常为前方多节段骨赘增 生,后纵韧带骨化合并后方黄韧带肥厚或发育性椎管狭窄.对 于该类颈椎管狭窄病例,单纯的前路手术切除增生的骨化时容 易引起脊髓损伤,操作风险较大,而单纯的后路手术因其减压的 间接性及有限性,减压效果也存在一定争议.Aita等通过对椎 板成形术后脊髓后移的测量指出,椎板成形术后C水平脊髓后 移最多,此水平脊髓平均后移2.8?0.9mm],故前方压迫严重 时采用后路手术脊髓减压不充分. 颈椎后纵韧带骨化合并椎管狭窄情况在临床工作中并不少 见,是严重多节段椎管狭窄常见的情况.有学者认为颈椎前路 手术可直接切除骨化韧带,解除脊髓压迫,但当骨化灶基底部宽 大,椎管累及率较大,且累及多个节段时,前路手术风险增大,可 能无法解除压迫,这时往往需要后路手术.单纯的后路手术通 过扩大椎管矢状径达到脊髓减压的目的,但由于脊髓两侧齿状 韧带及神经根的牵拉作用,因而对脊髓前方致压物的减压作用 有限,同时颈椎后凸畸形,轴性症状,c神经根麻痹等并发症发 生率较高],此时可选择前后联合入路,有效扩大椎管的同时对 骨化的后纵韧带进行彻底切除l_7].李锋等研究发现,颈椎一期 前后路联合手术对于后纵韧带合并多节段狭窄能彻底地减压并 重建脊柱的即刻稳定性,是安全有效的手术方式fs]. 严重的多节段椎管狭窄使容纳颈脊髓的结构狭窄,大大降 低了累及脊髓而引发症状和体征的阈值,脊髓的缓冲间隙几乎 消失,加上椎管内的硬膜外脂肪及血管与组织所占的空间,脊 髓往往处于高危状态,极易受外界影响而加重.因其前方常合 并骨赘增生,后纵韧带骨化等情况,单纯前路手术时容易引起脊 髓损伤. 颈后路减压使脊髓存在向后漂浮的空间,解除了脊髓后方 的压迫,为前路直接切除对脊髓压迫的纤维性和骨性致压物提 供了良好的操作空间,减少手术风险.同时后路多节段的单开 门还可以预防由于颈椎前路节段融合造成的相邻颈椎退变引起 的脊髓继发的压迫l_9]. 另外,多节段椎管狭窄因其脊髓前方广泛受压,单纯前路手 术需行多椎体次全切减压内固定术,增加了椎间植骨钛网的长 度.钛网塌陷是颈椎前路手术常见的并发症.文献报道,无论 是生物力学实验还是三维有限元模型分析均证实多节段钛网植 骨重建更易导致术后发生沉陷[i(~--Ii].颈椎前后路手术因先行 后路广泛减压,前方只需行颈椎问盘退变及其继发性改变最重 的节段,即节段的切除减压,从而减少前路手术节段,钛网 访12月,术后常规拍颈椎正侧位x线片,证实椎管宽大减压彻 底,椎间植骨融合良好,融合率100.随访期间未发生内固定 松动断裂,颈椎后凸畸形等.术后行MRI检查显示椎管截面积 增大,脊髓明显后移,前后方压迫解除,无关门现象.1例患者术 后出现左肩疼痛和抬肩困难的Cs神经根麻痹症状,给予消炎止 痛药和营养神经药物治疗后,术后3月复查时症状消失.见图 1,图2.本组患者,术前J0A评分平均为9.43?1.51分,术后1 周改善为12.3O?1.79分,术后3月为13.7土2.66分,术后6月 为l4.52士2.39分,术后12月为14.9?2.71分.术后12月平 均改善率为76.58,其中优11例,良5例,可2例,优良率为 88.89,术后随访JoA评分改善率较术前有统计学差异(P< 0.05). ?_ 硼誊图1a,b,c术前X线,CT.MRI示c5—6节段椎管严重狭窄,后纵 韧带骨化,脊髓受压明显.d,e术后X线,MRI.前后路减压术后后 椎管宽大.前路钛板固定,植骨融合良好.f术中取下的骨化后纵韧 ?圈 ??图2a,b术前CT.MRI示C46节段椎管狭窄.C,d术后x线,CT 示前后路减压术后椎管减压彻底. 3讨论 当狭窄的颈椎管腔与其内容物不相适应,并表现出相应的 临床症状时,即称为颈椎管狭窄症.无论是发育性还是退变性 的颈椎管狭窄,都可能是一种与几种颈椎伤病共存的病理变化. 临床上严重的多节段椎管狭窄情况并不少见,其常见于前方多 节段椎间退变的骨赘增生或后纵韧带骨化,合并后方黄韧带肥 厚或先天性椎管狭窄,使得颈脊髓前后方间隙明显减少或消失 致其受压严重,产生明显的临床症状. MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition).Jul201I.Vol32,No7,T otalNo433 颈椎前后路联合手术治疗严重多节段颈椎管狭窄症的临床疗效评价——王亮等 医学与哲学(临床决策论坛版)2011年7月第32卷第7期总第433期 长度及钛网塌陷的并发症. 节段性神经根性麻痹是颈椎后路手术的常见并发症,目前 对其具体发生机理尚不清楚,多数学者认为颈后路手术减压后 脊髓后移致使神经根牵拉,水肿是其主要原因之一,术后早期出 现神经根受损表现,轻者上肢麻木,疼痛,重者可引起肌力下 降Ll.因为颈脊髓在C,c节段向后退让最多,解剖学上 神经根最短,三角肌为C神经根单一支配,所以C神经根牵拉 受损的可能性最大,表现为三角肌麻痹.Sasai等通过临床观察 得出,术前有c神经根受压表现的患者术后发生神经根麻痹的 可能性大大增加["].本组患者术后并发C神经根麻痹1例,保 守治疗随访3个月时症状消失. 对于严重椎管狭窄患者,先行后路再行前路手术存在很多 优点:(1)后路单开门椎管减压后可使脊髓后移,颈髓前方空间 相对增大,椎管内压力减低,椎管内静脉丛淤血减少;(2)前路手 术时,因颈髓后移,骨赘或突出间盘与硬膜囊间空隙增大,减压 时易于操作且不易损伤静脉丛导致出血,也不会因压迫物去除 后脊髓骤然向前膨出,在减压口的后方边缘形成新的急性压迫 减少脊髓急性损伤,增加了前路手术的安全性. 当然,相对于单纯颈椎前路或后路手术而言,前后路联合手 术创伤较大,出血较多,手术时间较长,因此术前应仔细做好相 关辅助检查,认真评估患者一般情况及手术耐受情况.如果术 前认为患者不能承受一期前后路联合手术或术中出现生命体征 不稳等情况,可将手术分为二期或单纯行前路,后路手术,减少 手术风险. 颈椎前路及后路手术常见的并发症同样应得到足够的重 视,其中硬脊膜撕裂致脑脊液漏在严重椎管狭窄患者术中较为 常见,尤其是合并严重后纵韧带骨化者.主要是因骨化的颈椎 后纵韧带极其坚硬,骨化物致椎管严重狭窄,手术操作缓冲空间 极小,术中强行分离切除骨化物而造成硬脊膜损伤.在该组病 例中,术中应用高速磨钻仔细逐步打磨骨化韧带直至切除,在该 组病例中未发生脑脊液漏情况. 总之,对于严重的多节段椎管狭窄症患者,单纯的前路或后 路手术手术风险大,减压效果欠佳,同时并发症发生的风险增 加.一期前后路联合手术早期获得彻底的减压及坚强的固定, 可降低单纯前路手术脊髓损伤的风险和减少单纯后路手术的神 经根麻痹,提高了治疗率,患者可行早期活动和功能锻炼,能明 显改善患者症状及JOA评分,提高生活质量,是安全有效的手 术方式. (*通讯作者) 参考文献 (上接第39页) [7]赵虹,李彬祥,张利中,等.CT定量诊断脂肪肝的实验室研究 [J].中华放射学杂志,1997,31(12):836—839. [8]PiekarskiJ,KronckeT,TaupitzM,eta1.Differencebetweenliver andspleenCTnumberinthenormaladult:itsusefulnessinpredic— tingthepresenceofdiffuseliverdisease[J].Radiology,2000,137 (8):727. [9]ReederSB,RanalloF,TaylorAJ.CTandMRIfordetermining 168. hepaticfatcontentEJ].AJR,2008,190(2):167— [1]JapaneseOrthopedicAssociation.Scoringsyslemforcervicalmy elopathy[J~.JpnOrthopAssoc,l994,68:490,503. E22袁文.颈椎固定融合存在的问题与进展[J].中国脊柱脊髓杂志, 2002,12(3):327. [3]KawakamiM,TamakiT,YamadaH.Acomparativestudyofsurgi calapproachesforcervicalcompressivemyelopathy[J].ClinOrthop RelatRes,2000,38l:129一l36. [4]贾连顺,袁文,倪斌,等.颈椎病外科治疗选择及远期疗效评价 [J].中国矫形外科杂志,2002,10(8):126O一1263. r5]AitaI,HayashiK,WadanoY,eta1.Posteriormovementanden largementofthespinalcordaftercervicallaminoplasty[J].Bone JointSurgBr,1998,80(1):3337. 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