动力型手夹板在上肢神经损伤后的运用

动力型手夹板在上肢神经损伤后的运用 【关键词】  动力型手夹板 上肢 神经损伤 手外伤伴周围神经损伤的患者～由于神经损伤恢复时间较长,6个月，2年,～会造成肢体不同程度的功能障碍或丧失～影响患者的生活质量。动力型手夹板在手功能恢复过程中起重要作用。手夹板的目的是谨慎使用具有针对性的肌肉不平衡收缩力～矫正或控制僵硬关节及丧失主动活动的关节～以增加或替代关节活动,,,。2005年11月至2007年7月～作者将动力型手夹板运用于神经损伤患者的功能康复中～保持患肢正确的功能位～最大限度地避免功能障碍和畸形,,,～对患者的患肢功能恢复取得了一定的疗效。现将4例典型病例配带动力型手夹板后的情况～作一简单的描述。     1  临床资料     1.1  一般资料  本组4例手外伤术后患者中男3例～女1例,平均年龄(32.75〒10.5)岁。病程3，6个月。例1～男性～32岁～右肱骨中下段骨折伴桡神经完全损伤～当地即行右肱骨中下段切开骨折复位、内固定、桡神经修复术后1月余～右手伸直位时～腕关节下垂80?左右～拇指掌指关节和指间关节及其他4指的掌 指关节不能主动伸直～拇指不能桡侧外展～神经干叩击试验肘关节下3cm阳性～患者握力减弱、持物不稳、精细动作明显受损等临床表现。例2～男性～24岁～前臂切割伤伴尺神经不完全损伤～急诊行清创、尺神经修复术后1周～环 、小指呈爪状,掌指关节过伸5?、指间关节屈曲10?,左手的无名指右侧和小手指左侧感觉麻木。例3女性～30岁～尺桡骨下段闭合型骨折伴尺神经不完全损伤～当地予尺桡骨骨折手法复位～石膏外固定术后2月余～环 、小指呈爪状,掌指关节过伸15?、指间关节屈曲10?,～握拳时环、小指掌指关节屈曲45?～小指桡侧浅表触觉麻木 小鱼际萎缩明显。例4～男性～45岁～前臂刀刺伤后导致正中神经完全损伤～当地医院行前臂清创缝合～正中神经修复术后2个月～出现“猿手”,拇指处于手掌桡侧、不能掌侧外展以完成对掌及对指、并存在大鱼际肌萎缩,。所述4例患者均有握力减弱、持物不稳、精细动作明显受损等临床表现。     1.2    (1)桡神经损伤导致腕屈位时以动力型手夹板矫正固定,图1,:3.2mm低温可塑板、钢琴钢丝、皮指套、魔术贴。制作方法:手腕40直伸～掌指关节40?屈曲,如有神经受伤早期-手腕直伸0,。注重主动屈、被动伸训练。(2)尺神经损伤动力型手夹板,图2,材料:2.4mm低温可塑板、钢琴钢丝、魔术 贴。制作方法:防止掌指关节过度背伸～允许环小指的指间关节能完全伸展。注重指外展、内收的训练。 (3)正中神经损伤导致腕伸位时以动力型手夹板矫正固定,图3,材料:2.4mm低温可塑板、钢琴钢丝、国产皮筋。制作方法:把拇指固定在对掌位～把指间关节维持在中间直伸/功能位,防止掌指关节过度背伸。注重训练手指的屈伸～对指、对掌功能。     1.3  锻炼方法  日间佩带-手指主动屈曲,在支架内,及被动直伸。配合作业治疗 ,患者在家中即可完成,～术后早期1，4周,～患者如利用橡皮泥～皮球～揉面、玩扑克牌等简易有效的方法。术后月余指导患者进行日常活动,包括运动、自理、家务活动等,～例如穿衣、梳洗、进食、如厕、开关门、打字、操作电脑等日常生活能力锻炼,？,。指导患者进行感觉功能的训练～让患者区分温度,如冷、热,、形状,如圆柱、立方,、大小,如大、小,、质地,如粗、滑,硬度,如硬、软,、材料,如木棉、尼龙,及重量,如轻、重,的刺激,,,。 定期回访～ 随时调整锻炼方法。     1.4  疗效标准      采用中华医学会手外科 学会上肢周围神经功能评定试用标准进行评分,,,～优:S3 M4以上无畸形～功能正常或基本正常～良:S3 M3无畸形或轻度畸形～功能大部分正常～可:S2 M2中度畸形～关节活动度稍减少～功能部分保存～差:S1 M1畸形明显～关节僵直～功能丧失。     2  结果     例1在配带动力型手夹板1个月后复查～患者手功能得到明显的改善～握力增强～持物,重物除外,基本稳定～除去支架后患者腕关节能保持水平～伸指无困难。3个月后复查～除去支架后～腕关节能背伸30?～五指伸屈自如～握力欠佳～配带能完成简单日常活动。例2 1个月后复查～除去支架后～环 、小指掌指关节过伸0?、指间关节屈曲5?,～手指麻木感觉仍无好转的迹象。左手无名指和小指主动活动好。6个月后～环、小指麻木感消失～活动好。不影响日常生活。例3 1个月后复查～环 、小指掌指关节过伸10?、指间关节屈曲10?,～握拳时环、小指掌指关节屈曲40?～小指浅表仍觉麻木。 3个月后回访～握拳时基本达到90?～日常活动无困难～小指仍有麻木感～6个月后复查小指麻木感已消失～不配带夹板～能轻松完成日常家务劳动。例4～1.5个月～五指用力可完全伸直～拇指 对掌功能无明显改善～掌指关节背伸无加重现象。配带动力夹板能进行抓～握较轻物体,如茶杯等,。3个月后～基本症状同前～握力较前增强～建议行?期功能重建手术。     根据中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准～单根神经损伤疗效评定法～对上述4例患者进行:例3:优～例1、2:良～例4:可。     3  讨论     周围神经修复后～由于神经轴索从近端向远端轴鞘生长需要较长时间才能达到靶器官～在此期间效应器、组织萎缩、纤维化、废用性关节僵硬～造成退行性损害～导致肢体废用～严重影响生活质量,,,。对于手外伤导致神经损伤的患者～动力型手夹板尽早介入使用～有助于保持正常的关节活动度～同时循序渐进的运用被动——助动——主动的过程进行训练～逐渐增加患者的主观能动性。进行神经冲动的传导训练～使相应的大脑运动中枢皮质和脊髓前角运动细胞兴奋～发放冲动到轴索再生区～加速轴索再生,,,。同时～控制关节活动度及关节伸展角度～减轻关节活动时神经粘连处的张力～同时刺激神经生长～减缓肌肉萎缩。(1)神经损伤修复术后～畸形未出现时～配戴动 力型手夹板后～可防止畸形出现及防止畸形加重。(2)神经损伤未修复～畸形已出现时～配戴动力型手夹板后防止畸形加重～为?期功能重建手术～打下良好的基础。(3)神经损伤修复术后2个月～畸形出现～配戴动力型手夹板后～防止畸形加重～在神经恢复后～功能也得到恢复。(4)目前存在的问题:?周围神经损伤的恢复需要一定的时间～康复计划的实施与患者对 1治疗的合作态度～对神经修复和功能恢复均有重要影响,,,。其中例4患者对动力型手夹板治疗神经损伤后的效果持怀疑态度～故在使用过程中配合度不高～配带时间短～不能坚持每天配带～导致效果不明显。一些患者在配带手夹板、畸形改善后～就不再配带～故易导致再次出现畸形。因此～针对这类情况～事先应对患者做好详细的解释、指导工作。由于神经恢复时间较长～临床症状改善较缓慢。患者容易产生急燥情绪、对治疗措施产生怀疑～或对治疗丧失信心～故心理护理应贯穿始终～同时做前后效果对比～以增加患者康复信心。?动力型手夹板的舒适度需要进一步改善～在制作动力型手夹板时可考虑加入衬垫以保护皮肤～防止磨损。回访过程中根据患者恢复情况～随时对手夹板进行调整。 【参考文献】   1 陶泉编著. 手部损伤康复. 上海:上海交通大 学出版社～2006.85. 2 贾勤～张晓英～戴雅琴～等. 骨筋膜室综合征患者的早期监护及康复训练. 浙江临床医学～2008～8,10,:1143. 3 南登主编. 康复医学. 第3版. 北京:人民出版社～2004. 75. 4 陶泉编著. 手部损伤康复. 上海:上海交通大学出版社～2006.78. 5 潘达德～顾玉东～侍德～等. 中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准. 中华手外科杂志～2000～9,3,:133，134. 6 王伟～刘迎～祁奇～等. 周围神经损伤显微修复术后的早期康复的疗效. 中华现代外科学杂志～2005～2,21,:1943，1944. 7 蒋斌～杨佩君. 四肢常见周围神经损伤的康复问题. 现代康复～2000～4,12,:1763，1764. 8 裴国献～王澍寰～钟世镇. 显微外科学. 济南:山东科 学技术出版社～1999.563.