患者安全目标

前 言 患者安全目标及策略是医院为预防、避免患者不良的结果或伤害发生(包括错误与意外)而制定的与患者安全相关的制度、措施和流程等，把各种不安全的因素控制在实施医疗措施之前，控制在医疗技术操作之前，控制在下一次医疗过程之前，把不安全的隐患消灭在萌芽中，消灭在本次医疗过程中，从而达到医疗安全的目的。 根据卫生部提出的患者安全目标，按照“三好一满意”和“医疗安全月”活动要求，结合我科实际情况，特制定《患者安全目标及策略》，希认真学习，严格执行。 目 录 (一)严格执行查对制度，准确识别患者的身份„„„„„„„ 1 (二)严格执行医嘱„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 (三)严格执行手术安全核查„„„„„„„„„„„„„„„„7 (四)严格执行手卫生规定„„„„„„„„„„„„„„„„„16 (五)规范特殊药物管理„„„„„„„„„„„„„„„„„ 17 (六)临床“危急值”管理„„„„„„„„„„„„„„„„ 33 (七)患者意外事件防范管理„„„„„„„„„„„„„„„ 38 (八)患者压疮防范管理„„„„„„„„„„„„„„„„„ 46 (九)医疗安全(不良)事件管理„„„„„„„„„„„ 55 (十)鼓励患者参与医疗安全„„„„„„„„„„„„„„„ 61 目标一:严格执行查对制度，准确识别患者的身份 一、严格执行查对制度 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对”:摆好药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置中查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和药物的名称、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需经两人查对无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。 二、患者身份识别、查对制度 健全与完善患者身份识别制度:在标本采集，给药，输血或血制品，发放特殊饮食时，必须严格执行查对制度，应同时使用两种患者身份识别方法，包括床号、姓名(禁止仅以房间号或床号作为识别的依据)、出生年月、病历号等。有确定患者身份的方法和核对程序。医护人员确认患者身份的方法包括: 1(门诊患者辨识 (1)由患者自述姓名及至少一项个人资料(如身份证号、出生日期、电话号码、地址等) (2)患者携带附有照片的证件或病历，如身份证、医保卡等。 (3)门急诊在对患者进行治疗时需核对患者姓名、卡号、年龄和性别等基本信息，发现不符，及时纠正(电话挂号处，协助患者纠正纸质错误信息)。 (4)询问患者全名时，确认患者有具体的回应，由患者说出自己的名字，如无法回答须家属代为回答确认。 2(住院患者辨识 (1)住院患者的唯一标识是病人的住院号，询问患者全名时，确认患者有具体的回应，由患者说出自己的名字，如无法回答须有家属代为回答确认。 (2)杜绝仅以患者的床号、房间号来确认其身份。 (”作为识别标识的制度，住院患者使用“手腕带”作为操作3)建立使用“手腕带 前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人身份的一种必备的手段。 4(实施者应亲自与患者(或家属)沟通;在实施诊疗活动前，实施者应亲自参与患者(家 属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 5(完善关键流程的患者识别措施:在关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。 (1)急诊与病房、手术室、ICU之间转接流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。 (2)手术(麻醉)与病房、ICU之间转接流程中有识别患者身份的具体实施、交接程序与记录。 三、腕带识别标识制度 1(住院患者唯一标识是住院号。建立使用“腕带”做为识别标识，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种手段。 2(医生和护士在给患者进行各项操作前必须核对并确认患者身份(核对病人腕带上的信息)。 3(患者由病区或急诊科配置手腕识别带。 女性病人——红色腕带;男性病人——蓝色腕带。 腕带项目:科别、床号、姓名、住院号、性别、年龄、电话号码、过敏史等。 入院后须经二人核对准确无误后由护士将腕带佩戴于患者手腕上，佩戴松紧以垫二指为宜，婴儿以一指为宜。 4(佩戴前评估局部皮肤，观察手部血运，一般佩戴在患者的左手，或根据患者的情况佩戴右手或踝部，患者出院时去除腕带。 5(佩戴腕带前，应仔细核对患者的病历。 6(所有住院患者均应佩戴身份腕带，如有遗失、损坏或内容不清，需立即补 上，佩戴前仍需二人核对。 目标二:严格执行医嘱 一、医嘱处理制度 1(医嘱应在查房后及时开出。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，由医生用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2(医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师确认后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。 3(转抄、整理医嘱后，需经另一人查对方可执行。 4(整理医嘱的方法: (1)病人住院时间较长、医嘱变动大等原因造成医嘱单混乱，为便于查对，应对医嘱单进行重整，重整时应在最后一行医嘱下面划一红线，在红线下第一行写上“重整医嘱”字样并注明重整时间，并抄录上面未停的长期医嘱，长期医嘱超过二页应及时整理。 (2)术后、产后或转科医嘱的写法:术后、产后、转科，在术前、产前、转科前医嘱下方划一红线，在红线下方接着下医嘱。 5(临时医嘱中实验室检查要写标本和检查项目，影象学检查要标明检查部位。 6(凡需做皮肤过敏试验的药物要开皮试医嘱，待皮试结果阴性后方可执行用药医嘱，皮肤过敏试验阳性者，写红色“，”:阴性者，写蓝黑色“-”。 7(医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。遇抢救时，医师不在，护士可根据常规给予必要处理，但应做好记录并及时向医师报告。 8(处理医嘱应先处理临时医嘱，再处理长期医嘱，凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚并在白板上注明。 二、医嘱查对制度 1(处理医嘱前，应查对医嘱书写是否规范，并在确认无误后方可执行。 2(医嘱应班班查对，每天总对医嘱，护士长每周参加1次总对。处理者、查对者均需签全名。 3(临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。执行者必须认真阅读医嘱内容，并根据执行单内容确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间。 4(对有疑问的医嘱，应查清后执行。 5(规范执行特殊情况下的口头医嘱:只有在抢救患者和手术时，护士才能执行口头医嘱。医师下达的口头医嘱，执行者必须复诵一遍，得到医师的确认，方可执行并保留用过的空药瓶。抢救结束经两人核对无误后，方可弃去。抢救过程中开具的医嘱必须在6小时内补开。 三、病房医嘱计算机录入管理制度 1(计算机维护人员负责医嘱系统的全面技术支持。 2(要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向信息管理员提出申请。 3(医嘱处理系统操作人员经过培训后方可上机操作,每位操作员有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。 4(医嘱由护士录入，录入医嘱要准确、完整，核对确认后方可执行。 5(医师开具医嘱，必须在医嘱单上书写，方可录入。 6(领药/退药: 凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计 a( 算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24 小时内要将医嘱输入计算机。借取办法遵遁药房规定。 b(主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。 c(患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。 d(毒麻药医生开专用处方后，才能到药房领药。如有空安瓿必须与专用处方一起拿到药房取药。 e(贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。 7(患者信息处理与查询: a(及时处理患者动态数据:患者出院、入院、转科、转床时必须及时更改患者的床号等信息，并督促医师开具医嘱。 b(医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。 目标三:严格执行手术安全核查 一、围手术期管理制度 为保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据《侵权责任法》、《执业医师法》等法律法规及规章，结合我院实际，制订本制度。 1(术前管理: (1)凡需手术治疗的病人，各级医生应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备，进行术前感染性疾病筛查和其它必需的检查，方可开具手术医嘱。准备输血的病人必须检查血型并备血。 (2)手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人进行告知，包括:病人病情、手术目的、手术方式、手术风险、麻醉风险、自费项目等内容，征得其同意并取得病人或病人授权代理人签字。如遇生命垂危患者需紧急手术，病人不能签字，病人家属或授权代理人也不能及时签字时，由院长或授权总值班签字，并在病历中详细记录。 (3)主管医师应做好术前小结记录。危重病人手术、难度大的手术、探查性手术、毁损性手术、科研手术等需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术术前讨论须由科主任主持讨论制订手术，讨论要点须填写在手术审批表上，报医务部门审批后方可实施手术。 (4)手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。 (5)手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。如有他科疾患必须及时请相关科室会诊。 (6)手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。 2(手术当日管理: (1)医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙。 (2)当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，由手术者讲述手术重要步骤和关键点，可能的意外及防范措施，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 (3)准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同进行手术风险评估。 (4)手术过程中术者对病人的安全负责，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑 难问题，需报告上级医师或医务部门，及时组织台上会诊。 (5)手术过程中麻醉医师应始终监护病人，妥善管理，不得擅自离岗。 (6)手术中如确需变更手术方案，决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，并向医务部门或主管院长报告;并须再次征得患者或家属同意，取得签字后实施。 (7)核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 (8)术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 (9)凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。 3(术后管理: (1)手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 (2)麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或监护室)。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 (3)凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人并有记录。如有特殊情况必须做好书面交接工作。 4(围手术期医嘱管理: (1)手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。 (2)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 二、手术安全核查制度 1(手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。 2(本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 3(手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4(手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。 5(实施手术安全核查的内容及流程。 (1)麻醉实施前:由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。 (2)手术开始前:由麻醉医师主持(无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名)，三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (3)患者离开手术室前:由手术医师主持，三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 (4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 6(手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7(术中用药的核查:由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。 8(手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。 9(医教科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 10(《手术安全核查表》应归入病案中保管。 11(手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。 手术安全核查表 科 别: 患者姓名: 性别: 年龄: 病案号: 麻醉方式: 手术方式: 目标四:严格执行手卫生规定 手卫生管理制度 1(手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2(洗手的目的:减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利 3(下列情况应进行充分有效的洗手(洗手指征): 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时;接 触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、 伤口敷料之后;进行无菌操作、接触清洁无菌物品之前;穿脱隔离衣前后，摘手 套之后;接触患者、周围环境及物品后;处理药物或配餐前。 4(配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液 洗手。 5(重点部门安装非手触式水龙头开关。 6(洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出 液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。 7(手消毒剂的包装和洗手后的干手物品(毛巾)或设施应避免造成二次污 染。 8(每季度应对手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。 9(所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。 10(医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 11(医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒:接触患者的 血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后。 目标五:规范特殊药品管理 一、特殊药品使用、管理制度 特殊药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。 1(麻醉药品 (1)麻醉药品系指连续使用易产生身体依赖性且能成瘾癖的药品。主要有阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药类及国家药品监督管理部门指定的其它易成瘾癖的药品，药用原植物及制剂 。 (2)具有麻醉药品处方权的医务人员必须具有医师以上技术职称，并经考核取得资格，需经医教科批准，并将医师签字式样送药剂科备查。 (3)麻醉药品的用量:每张处方针剂不得超过一次用量;其它剂型处方不得超过3日量;控缓释制剂处方不得超过7日用量。 (4)麻醉药品处方书写要求:处方要用专用处方书写工整，字迹清晰，写明简要病症，医师签全名，配方、发药及核对人员均应签全名，并进行麻醉药品处方登记，医务人员不得为自己开方使用麻醉药品。 (5)为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品注射剂处方不得超过3日用量;其它剂型处不得超过7日量。对于需特别加强管制的如度冷丁针处方只能为一次用量。 使用麻醉药品注射剂或贴剂的患者，再次领药时须将空安瓿或用过的贴剂交回。空安瓿及用过的贴剂由药剂科定期销毁，销毁需二人以上进行，并作好销毁记录。 (6)抢救病人时，急需麻醉药品者，如手续不完备时，可先发放该病例一次性使用剂量之后补办手续。 2(精神药品 (1)精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能够产生依赖性的药品。医师应根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。 (2)一类精神药品管理按麻醉药品管理制度执行。 (3)二类精神药品管理实行专柜保管制度，每张处方不超过七日常用量，每季盘点，定期检查，处方保存二年备查。 二、麻醉药品交接班管理制度 1(为加强麻醉药品管理，切实做好帐物相符，各科须严格执行麻醉药品交接班管理制度。 2(值班人员下班前必须与麻醉药品专管人员做好交接班手续(若专管人员休息时，应与科负责人，若晚上帮班时，则应与当班人员)。交接班时应双人在场时打开专柜进行。交接时双方应认真负责，实事求是。 3(交接班内容包括麻醉药品品种、厂家、批号、有效期、数量、使用及帐物相符情况，做好交接班记录，确认无误后，双方应签全名。 4(交接手续完成后，交接班记录本随同麻醉药品放入专柜并加锁。当班人员须保管好钥匙，不得随意乱放。 5(在交接班中发现问题时，应及时向科室负责人汇报，同时应严格保护好现场。 三、高危药品(包括高浓度电解质)管理制度 1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。 2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。 3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置警示牌提示提醒医药人员注意。 4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。 5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。 6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。7、加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总。 8、新引进高危险药品要经过充分论证、合理应用。 高危药品附录 1.10%KCL注射液 2.10%NaCl注射液 3.25%硫酸镁注射液 4. 10%氯化钙注射液 5.胰岛素制剂 6.胺碘酮注射液 7.氨茶碱注射液 8西地兰注射液 9(化疗药物 四、药物不良反应处理报告制度 1、护士发现病人发生药物不良反应要立即向当班医生报告。 2、医生发现药物不良反应原则上应立即停用该药，新的和严重的不良反应要及时向科主任报告。 3、科室指定专人对发生的药物不良反应进行登记。 4、对新的或严重不良反应填写药物不良反应报告表上报医教科。 5、科室定期每半年对科室发生的药物不良反应进行一次分析。 6、对不良反应较多的药物经科室讨论后停用。 目标六:临床“危急值”管理 一、 “危急值” “危急值”是指出现某项检验结果极度异常时，提示患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可挽救患者生命，如不能给予及时、有效的处理，可能导致严重后果，危及生命，故把这类检验结果数值称为“危急值”。 1(检验科危急值 白细胞计数< 1.0×109 /L(血液病人) < 2.0×109 /L(普通病人)或 > 30×109 /L 血小板计数< 10×109 /L(血液病人) < 40×10 /L(普通病人)或 >1000×10 /L 血红蛋白<50 g/L 血钾<2.9 mmol/L或>6.0 mmol/L 血钠<115 mmol/L或>160 mmol/L 血钙<1.0 mmol/L或>3.5 mmol/L 血糖<2.5 mmol/L或>25 mmol/L 肌酐>500 umol/L 总胆红素>220μmol/L(新生儿) 谷丙转氨酶>1000 U/L 血淀粉酶>800U 血肌酸激酶>800U 凝血酶原时间>30秒 部分凝血活酶时间<20秒或>80秒 霍乱 阳性 V抗体:阳性 HI 血型 Rh阴性 2、超声、心电危急值 (1)腹腔出血(外伤性器官破裂、宫外孕及黄体破裂等)。 (2)胸腔出血。 99 (3)急性心肌梗死。 (4)室性心动过速。 ?度房室传导阻滞。 (5) 3、影像检查危急值 (1)大面积脑梗塞(累及3个以上脑叶)。 ml以上、幕下10ml以上)。 (2)颅内出血(幕上20 (3)新发现的气胸(肺压缩体积30%以上或引起严重呼吸困难)。 (4)大量胸腔积液。 二(临床科室接到(发现)危急结果报告后的处理: (1)建立危急值登记本对报告内容进行记录:要求记录病人的姓名、床号、检查结果、报告时间、报告者(发现者)、接听者。 (2)如果接听者是主管医师或值班医师，必须根据检查结果及时进行处理，并对处理情况进行及时记录在病程录中。 (3)如果接听者是非主管医师或值班医师，则必须立即报告主管医师或值班医师进行处理，处理后医师要对处理情况进行及时记录。 目标七:患者意外事件防范管理 一、跌倒/坠床风险管理制度 1(加强对跌倒/坠床及其它意外事件的预防管理，执行住院患者跌倒/坠床危险的评估要求。 2(住院患者跌倒/坠床评估的内容有患者评估、药物治疗评估、排泄评估、活动评估、环境评估、教育评估等内容。 3(患者入院或转入24小时内，用药变化(注射或口服镇静、安眠药)、病情改变(意识、肢体活动改变、烦躁、高热、手术后)立即进行评估。 4(总分 ?4分，需列为护理问题?高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字;总分?6分填写防跌倒/ 坠床监控表。 5(有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。 6(制定跌倒/坠床等意外事件报告制度及处理流程。制定处理预案并有案例记录。 二、住院病人跌倒危险因子评估表 室: 床 号: 姓名: 入院日期: 转入日期: 诊 断: 备注:1(病人入院转入24小时内(在首次病程记录中体现)。 2(病情改变(意识、肢体活动改变)由负责人员评估，每周重新评估一次。 3(总分?4分，需列为护理问题—高危伤害/跌倒。 三、跌倒、坠床危险因素评估流程 四、患者跌倒、坠床应急预案 1(患者不慎坠床或跌倒，立即奔赴现场，同时立刻通知医生。 2(对患者情况做初步判断，如:测量生命体征，判断患者意识等。 3(医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。 4(如果病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。 5(遵医嘱开始必要的检查及治疗。 6(向护士长或护理部汇报。(夜间通知护理总值班) 7(协助医生通知患者家属。 8(认真记录患者跌倒或坠床的经过及抢救过程。 五、坠床/跌倒处理流程 六、跌倒告知书 患者(或家属):根据您(您的家人)住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们依据住院患者风险评估表进行了评估，患者属于跌倒高风险人群，特给予告知。 我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止跌倒事件发生。希望患者注意: (1)合适的裤子，并穿防滑鞋子。 (2)湿性拖地后避免不必要的走动。 (3)睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。 (4)请您将眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。 (5)如您头晕或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。 (6)如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐(蹲)下或靠墙，呼叫他人帮忙。 (7)改变体位时应遵守“三部曲”:即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 (8)请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅。 日 期: 告知人: 七、跌倒监控表 内三病区跌倒监控表 八、高危坠床/跌倒患者的预防措施 (1)降低患者坠床/跌倒风险的护理 ?控制原发病护理。 ?如果是用药副作用所致坠床/跌倒，应对用药进行适当的调整。 ?为防止肌力下降，应做一些增强肌力的运动。 (2)可步行患者跌倒/坠床的预防: a(全面的环境调整: ?不要在走廊上放置障碍物品。尽量使行走区域内道路平坦，减少台阶。 ?注意清理地面。清理地面的积水和针帽等使患者跌倒的因素。 ?固定可移动物品。如可移动的病床、轮椅和移动餐桌等。 ?床的一侧要保留足够的空间。不要把垃圾箱之类的物品放置于上下床的位置。把暂且不穿的鞋放在床底下。 ?病床应调整到安全高度，即患者端坐在床边时，双脚能踩住地面，膝关节成 90度角。 ?呼叫器放于患者易取位置;安装适当的照明器材(夜间步行时需要)。 b(患者服装上的注意事项 ?避免穿大小不合适、破损(不防滑)的鞋及长短不合适的裤子 ?要穿能固定住脚跟，并且能使脚趾平坦舒服的平底鞋。不穿拖鞋; ?一定要穿好鞋之后再开始走路。 c(有效地使用工具: ?使用床栏、扶手等辅助设施; ?使用与行走能力相适应的辅助器具;避免使用不利于健康的辅助器具; ?能够独立行走的患者，把辅助行走的工具放在患者伸手可拿的地方。 ?对患者经常使用的眼镜和助听器，在行走时也要带上。 d(保持患者的注意力和集中力 ?营造一种环境，使患者在站立和行走时能够集中注意力。特别要注意不要突然地和病人打招呼，也不要在病人的背后打招呼。 ?要与患者的步调一致，尽量不要使患者慌张和焦虑; ?不安和兴奋也会使患者分散注意力。要给予患者以援助，使其能够尽量在安定的状态下生活。 (3)使用轮椅时跌倒/坠床的预防对策: ?在换乘和移动时不要忘记脚踩刹车; ?患者起立时轮椅的脚踏板必须立起; ?坐轮椅时，要关上轮椅闸，将脚踏板立起，使脚踩在踏板上; ?尽量调整坐姿，以保证坐得安稳; ?灵活使用轮椅上的固定带，使用防滑效果好的垫子，以保证坐姿安稳。 ?过斜坡时倒推轮椅; (4)防止从床上跌落 ?应躺在床中央; ?生活用品应放在便于取放和便于使用的位置; ?使用床栏; ?根据情况使用较矮的床; 目标八:患者压疮防范管理 一、褥疮管理制度 为了督促护理人员对患者实行良好的皮肤护理，提高护士的工作积极性、加强自我保护意识和探索在皮肤护理方面的经验，特制订本制度。 1(发生褥疮后由护士长24小时内上报护理部。 2(压疮发生后及时请会诊予以及时处理。 3(压疮报告分类: 报告表。护士在患者入院时应仔细 (1)入院前已发生压疮的3天内填报压疮 检查患者的皮肤，发现有褥疮的，请填写“褥疮报告表”。 (2)难免褥疮:科室内由护士长审核后3天内上报护理部。符合下列条件方可申报:以强迫体位如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷)等，偏瘫，高位截瘫，骨盆骨折，生命体征不稳定等病情需要，严格限制翻身为基本条件并存高龄:年龄?70岁，白蛋白<30g,L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮;同时填写压褥报告表，各项护理措施到位，护理记录和翻身卡资料齐全。 (3)入院后发生压疮:因为护理人员护理措施不到位而使患者发生压疮的，要在24小时内上报护理部。 4(护士长每月对本科室的压疮患者进行压疮护理质量监督考核。 5(每季度对压疮情况进行分析、汇总。 二、褥疮风险的评估及记录 1(评估目的:评估患者发生压疮的所有危险因素，并判断其发生危险的程度而采取相应护理预防措施，提高压疮预防的有效性和护理质量，以减少压疮的发生。 2(采用评估的工具:Braden评估表。 3(评估周期及记录: ?入院、转科时立即进行，所有病人都需要作评估; ?评分?12分每天评估，13~18分每周评估，当病人病情变化时及时评估; ?康复病人每星期作评估，为期4星期，然后每3个月再进行评估。 4(应用Braden评估表注意事项: ?操作前科内必须进行统一培训，护士需熟知评分表内容和评分标准，力求客观、准确。 ?对高危人群及时告知患者、家属并签名，对患者及照顾者进行压疮预防的健康教育，指导正确的翻身、体位摆放、皮肤护理。 ?如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次;如果评分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果:有无压疮发生。住院期间病情加重者24小时内进行Braden评分，按计分结果进行分级预防。 ?从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录:Braden评分结果和皮肤完好状态。 ?Braden计分是为达到更好的预防效果，因此需要动态观察评分结果、修正措施。 三、褥疮危险因素评估表 褥疮危险因素评估表(Braden评分法) 号: 姓名: 入院日期: 科 室: 床 转入日期: 备注:1.病人入院或转入24小时内必须进行一次评估(在首次病情录中体现)评分标准:最高23分，最低6分。15-18低度危险;13-14中度危险;10-12高度危险;?9分极度危险。 2.病情改变(意识、肢体活动改变)由当班护士进行评估。 3.总分<18分者需每周进行一次评估。?12分者每天评估。 四、压疮处理流程 五、压疮督察记录单 床号: 姓名: 住院号: 六、压疮报告表 室: 床 号: 姓 名: 年 龄: 性 别: 住院号: 七、防范与减少患者压疮的发生 目的:通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施，达到科学的管理、有效的监控，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。 压疮护理措施: 根据Braden量表进行压疮风险评估所得的计分而采取不同的护理预防措施: 1(15-18分(低度危险)，护理措施: 1.1经常翻身，每2小时1次，肥胖者采用床单翻身。 1.2最大限度活动。 1.3如果是卧床或依靠轮椅，要使用床垫或椅垫等减压设备。 1.4保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。 1.5每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤情况。 2(13-14分(中度危险)，护理措施: 2.1使用翻身表，至少2小时翻身1次。 2.2使用海棉垫，保证30度侧卧 2.3最大限度活动 2.4保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。 2.5每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤情况。 3(10-12分(高度危险)，护理措施: 3.1保证翻身频率，至少Q2H翻身。 3.2增加小幅度的移位。 3.3使用海绵垫，保证30度侧卧。 3.4最大限度活动。 3.5保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。 3.6填写压疮报告表，上报护理部。 3.7每天观察并记录皮肤情况、预防措施。 3.8每天或病情变化时重新评估。 4(评分?9分非常危险时，护理措施 4.1采取以上所有措施。 4.2使用气垫床 4.3每班观察、记录皮肤情况、预防措施、床边交接皮肤情况。 4.4每天评估并记录评分值。 4.5气垫床不能代替翻身。 5(潮湿管理、营养管理、摩擦力和剪切力的管理及其它护理的注意事项 5.1潮湿管理: 5.1.1使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品; 5.1.2使用吸收垫或干燥垫控制潮湿; 5.1.3如果可能，找出发生潮湿的原因并避免; 5.1.4按照翻身计划表提供床上的便盆或尿壶及饮用水; 5.2营养管理: E。咨询营养师等。 增加蛋白质和热量的摄入，补充多种维生素包括VA、C、 5.3摩擦力和剪切力的预防: 5.3.1床头抬高不得超过30度，疾病允许的情况下; 5.3.2必要时使用牵吊装置; 5.3.3使用床单移动患者; 5.3.4必要时使用手圈或脚圈; 5.4其它护理注意事项: 5.4.1不得按摩骨突压红的部位; 5.4.2不得使用气圈类装置; 5.4.3保持足够的水分摄入; 5.4.4避免皮肤干燥。 八、压疮诊疗规范 1(压疮监控与管理制度的建立:建立压疮小组，发挥专科护士的作用，完善压疮上报、会诊、处理制度;定期开展压疮发生率、压疮预防与治疗效果的跟踪。 2(压疮会诊制度的建立与落实: (1)压疮小组疑难病例会诊:对压疮上报患者护理部根据压疮情况必要时由压疮小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织压疮小组成员讨论，提出建设性意见。 (2)不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊:对压疮高危患者发生院内压疮时压疮小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 3(掌握压疮处理原则:应用伤口湿性愈合理念处理伤口;正确的伤口评估;根据伤口情况合理选用敷料;正确选择伤口清创方法，确保安全。 4(准确填写压疮评估与护理记录单:压疮记录内容必须与评估相符;能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。 5(正确分析影响压疮愈合的主要因素:全面评估影响压疮愈合的因素;综合分析，确定主要因素;针对主要因素制定解决方法。 目标九:医疗安全(不良)事件报告管理 一、医疗(安全)不良事件报告制度 为了更好地保障医疗安全，减少医疗(安全)不良事件，确保病人安全，特制定本科医疗(安全)不良事件报告制度: (一)医疗(安全)不良事件的定义 本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 (二)医疗(安全)不良事件类别 根据医疗(安全)不良事件所属类别不同，划分为8类: 1、医疗不良事件:包括误诊、漏诊、错误治疗、麻醉意外、产伤、术后切口裂开、术中异物遗留、术后病人非计划再次手术、严重手术并发症、医源性气胸、医技科室报告错误、血型检验错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现的严重并发症等事件。 2、护理不良事件:包括给药错误、跌倒、坠床、褥疮、病人身份识别错误、烫伤、自残、失踪等事件。 3、院感不良事件。 4、药品不良事件。 5、器械不良事件。 6、设施不良事件。 7、服务及行风不良事件。 8、安保不良事件。 (三)报告形式 1(书面报告。 2(电话报告。 3、当面报告。 (四)医疗(安全)不良事件报告、处理流程: 当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗(安全)不良事件报告表》 (具体见附件)，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24,48h内报告，重大事件(可能危及患者生命或重要脏器损害或功能障碍)、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医教科，由其核实结果后再上报分管院领导。 (五)奖罚机制 1(鼓励主动报告，对主动报告且积极整改者，不予扣罚。 2(隐瞒不报经查实，按医院有关规定从严处理。 3(科室每月对收集到的不良事件报告进行分析。 目标十:鼓励患者参与医疗安全 一、患者和家属参与医疗安全活动制度 1(向患者(含家属，下同)说明提供真实病情和有关信息的重要性，树立医患共同战胜疾病的信心; 2(针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择; 3(鼓励患者在接受介入(或有创性操作)手术和特殊药物治疗时，主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用(如过敏史)等信息; 4(鼓励患者主动获取安全用药知识，有任何疑问或不适可以随时报告或提问; 5(告知患者，我们对患者提出的建议和意见心存感激，是帮助医务人员把工作做的更好，并告知其对诊疗服务质量和安全的重要性; 6(公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径; 7(科主任、护士长等要定期(至少每周)主动征求患者意见，查找工作缺陷和安全隐患。 8、实行诊疗实名制。 二、医患沟通制度 1门(急)诊首诊医师:门诊首诊医师依照《首诊医师负责制》规定接诊。在接诊时，首先介绍自己，并递上名片，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排其进一步诊疗办法，征求患者意见，告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项等内容，直至患者满意离去。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性、依从性(诊疗活动带来的不便而导致患者依从接受的程度)以及花费情况，并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。 2病区住院期间的沟通 ?入院时沟通:病区工作人员无论是谁发现患者新来入住，均应主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入患者后，在安排病床以后及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。确定经治医师、责任护士后应当告知患者经治医师、责任护士姓名、称呼。 ?病区首诊医师:病区首诊医师依照《首诊医师负责制》接诊。当班医师(含进修、实习、新毕业轮转医师)发现新患者入住，在护理程序尚未结束之前应主动与患者打招呼，告知住院诊疗程序，消除着急、紧张情绪，取得患者配合。护理程序一经结束，当班医师即开始诊疗程序。接诊前先向患者介绍自己姓名(并递上名片)，态度要热情、诚恳。首次病程记录书写完成以后应立即与患者及家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通。 ?急诊入院患者应在护士办理住院的同时即应开始进行诊疗抢救等活动，并及时告知相关内容(诊断、危险、风险、最佳诊疗措施)以及书写病危通知。病危通知书应由其近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊疗方案。 ?由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案，患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。 ?入院72小时内的沟通:医护人员在患者入院72小时内必须进行正式沟通。医护人员应向患方介绍疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果以及下一 步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见建议等进行广泛沟通，密切医患关系。 ?住院期间的沟通:包括病情变化、有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重症疾病转归的及时沟通，术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等的沟通。以上情况沟通要及时，消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。 ?出院时:医护人员除正常出具出院证、出院记录外，应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。需要时应为患者出具诊断证明以及病历复印件。诊断证明盖章和复印病历应由经治医师负责办理。 3(沟通注意事项: (1)沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。 (2)沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。 (3)对带有共性的多发病、常见病、季节性疾病可以进行集体沟通。 (4)对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通;对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任为主集体与患者沟通。特殊情况由院长、总值班或医教科出面沟通。 (5)对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。 (6)经治医师与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员(尽可能由上级医师)沟通。 (7)诊断不明或病情恶化时科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后，再行沟通。 (8)沟通时可以借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增加患方感性认识，便于患方对诊疗过程的理解和支持。 4(沟通技巧: 与患方沟通应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时应掌握: (1)一个技巧:多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。 (2)两个掌握:掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握医疗费用给患方造成的心理压力。 (3)三个留意:留意沟通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应，学会自我控制。 (4)四个避免:避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和事实。 5(沟通记录:医护人员的每次沟通都应在病历的病程记录或护理记录中有详 细记载。记录的内容有:时间、地点、参加的医护人员以及患者、亲属姓名、实 际内容、沟通结果等。重要的沟通记录应当由患方签署意见和签名。